CT引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血療效觀察

梁洪磊

河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血屬于臨床常見病，是高血壓腦出血中發(fā)病率最高的部位，且具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率，嚴(yán)重危害人們的健康［1］。目前高血壓腦出血的治療主要有手術(shù)治療與保守治療，據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腦出血的臨床治療，且具有創(chuàng)傷小、操作簡便及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著。另外，研究顯示［3］，腦出血患者腦損傷后，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）和可溶性S-100蛋白于可透過血-腦屏障，因此可在患者血液中檢測出來，其濃度變化可間接反映腦損傷的程度。我們在CT的引導(dǎo)下采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療45例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，以NSE和S-100蛋白判斷患者腦損傷的變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-01—2014-01收治的高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者89例，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。所有患者均有5a以上的高血壓史，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6～13分，出血量按多田公式計(jì)算30～80mL；排除其他疾病所致的腦血管疾病及破入腦室者，排除腦疝形成超過2h者。按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，CT組45例，男25例，女20例；年齡45～70歲，平均54.6歲；入院時(shí)GCS評(píng)分6～12分，平均9.6分；出血量32～75mL，平均58.4mL；既往有糖尿病史14例，腦梗死病史13例；雙側(cè)瞳孔縮小6例，一側(cè)瞳孔散大2例；單側(cè)錐體束征陽性5例；發(fā)病誘因：劇烈活動(dòng)發(fā)病25例，激動(dòng)時(shí)發(fā)病11例，排便時(shí)發(fā)病1例，無明顯誘因8例。常規(guī)組44例，男22例，女22例；年齡44～68歲，平均55.2歲；入院時(shí)GCS評(píng)分6～13分，平均10.4分；出血量30～75mL，平均59.6mL；既往有糖尿病史16例，腦梗死病史14例；雙側(cè)瞳孔縮小4例，一側(cè)瞳孔散大3例；單側(cè)錐體束征陽性4例；發(fā)病誘因：劇烈活動(dòng)發(fā)病24例，激動(dòng)時(shí)發(fā)病13例，無明顯誘因7例。2組年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、既往病史、發(fā)病誘因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均給予吸氧、降壓、抗炎、止血、抑酸、脫水降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)腦神經(jīng)等支持及對癥治療。CT組采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)，具體操作如下：經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷后常規(guī)備皮，將中央溝、側(cè)裂血管在血腫側(cè)顳葉區(qū)體表的投影標(biāo)注出來，以距血腫中心最近的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)；局麻下在穿刺點(diǎn)頭皮縱形作一約4.0cm的切口，采用顱鉆在顱骨鉆開一小孔，沿冠狀、矢狀面CT參數(shù)指引穿刺方向放置引流管，向血腫中心投影位置方向進(jìn)針5～6cm后，用5mL空針抽出陳舊性血液及液化的血凝塊，抽出血腫總量的1／3～1／2后固定引流管外接引流袋。復(fù)查頭顱CT了解引流管位置及殘留的血腫量。根據(jù)血腫殘留情況，向血腫腔注入1萬U尿激酶＋2 mL 0.9%氯化鈉注射液閉管3h左右開放引流管，每12h開放引流1次，一般引流3～4d，直至引流出血腫量的80%左右即可拔管。常規(guī)組行常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，必要時(shí)可加用去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 血清NSE和S-100蛋白濃度的測定：于發(fā)病3d、1周、2周、4周采集肘部靜脈血2～3mL，常溫下以3 500r／min的速度離心10min，取上清液保存于-20℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進(jìn)行檢測，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。術(shù)后6個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)定2組臨床療效，分為良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 14.0對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后各時(shí)間段血清NSE和S-100蛋白濃度比較 治療后3d、1周2組血清NSE和S-100蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2、4周CT組血清NSE和S-100蛋白濃度明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 2組治療后各時(shí)間段血清NSE濃度比較 （±s）

表1 2組治療后各時(shí)間段血清NSE濃度比較 （±s）

組別 n 治療后3d治療后1周 治療后2周 治療后4周常規(guī)組44 33.4±5.4 28.4±4.2 23.6±3.8 17.6±2.1 CT組45 32.8±5.6 27.8±4.8 16.8±2.4 12.4±1.6

表2 2組治療后各時(shí)間段血清S-100蛋白濃度比較 （±s）

表2 2組治療后各時(shí)間段血清S-100蛋白濃度比較 （±s）

組別 n 治療后3d治療后1周 治療后2周 治療后4周常規(guī)組44 1.62±0.61 1.58±0.66 1.46±0.58 1.08±0.20 CT組45 1.72±0.58 1.49±0.62 1.02±0.39 0.54±0.18

2.2 2組NIHSS評(píng)分及腦水腫情況比較 術(shù)后3d、1周、2周、4周CT組NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組（表3），腦水腫體積明顯小于常規(guī)組（表4），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組NIHSS評(píng)分比較 （±s）

表3 2組NIHSS評(píng)分比較 （±s）

組別 n 治療后3d 治療后1周 治療后2周 治療后4周常規(guī)組44 15.84±6.42 13.88±4.86 10.84±4.21 8.21±2.20 CT組45 12.80±6.02 10.38±3.84 6.87±3.24 4.12±0.98

表4 2組腦水腫情況比較 （±s）

表4 2組腦水腫情況比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后3d 治療后1周 治療后2周 治療后4周常規(guī)組 44 30.65±6.20 28.86±5.24 24.15±3.45 18.46±3.24 11.28±1.26 CT組 45 30.28±6.24 26.85±5.25 15.28±2.18 8.68±1.26 3.64±0.36

2.3 2組臨床療效比較 CT組臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見表5。

表5 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

目前，我國城市居民腦血管疾病中老年人患者病死率已上升至第1位，達(dá)40%～70%，且多數(shù)存活患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，不同程度地喪失勞動(dòng)能力，重度殘疾與植物生存的占比較高。目前，我國患者每年在腦血管疾病的花費(fèi)達(dá)100億以上，如果計(jì)算各種間接損失費(fèi)用可達(dá)200億人民幣以上，給社會(huì)、患者家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。

目前，關(guān)于高血壓腦出血的治療尚無統(tǒng)一的意見，符合手術(shù)指征的患者行手術(shù)治療效果較好。關(guān)于手術(shù)方法以及時(shí)機(jī)也未形成一致意見，尚處于臨床探索階段。手術(shù)治療的目的是盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損的神經(jīng)功能，盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率及病死率。微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)以最直接、最迅速和最小的損傷達(dá)到清除血腫的目的，且減輕了血腫的壓迫作用，降低了顱內(nèi)壓，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者預(yù)后的改善。李穎等［6］研究報(bào)道，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)不但不會(huì)增加病死率，且明顯降低了病殘率，同時(shí)治療后患者的日常生活活動(dòng)能力顯著優(yōu)于保守治療的患者。陳思光等［7］報(bào)道，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)不僅提高了患者的生存率，同時(shí)可明顯改善患者的生活質(zhì)量。常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后各種并發(fā)癥較多，部分術(shù)后患者還需行二次手術(shù)顱骨修補(bǔ)，造成治療的費(fèi)用增加，患者的負(fù)擔(dān)加重。我們在三維CT的引導(dǎo)下行血腫腔穿刺，一次性定位的準(zhǔn)確率較高。為避免術(shù)后再出血，我們使用5mL注射器，回抽阻力較小，且抽吸的主要是血凝塊及陳舊血液，無破碎腦組織。腦出血患者短時(shí)間內(nèi)即形成血腫，血腫的占位效應(yīng)使周圍腦組織因血流量減少，引發(fā)腦組織缺血缺氧，繼而導(dǎo)致腦水腫，加劇了腦組織的損害。本次研究表明，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)的患者術(shù)后腦水腫體積明顯小于行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的患者，間接證明了其預(yù)后效果更佳。

NSE是一種特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞質(zhì)中物質(zhì)，S-100蛋白是一種具有廣泛生物學(xué)活性的酸性鈣離子結(jié)合蛋白，主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌。腦出血后患者腦部血腫形成，其對腦組織及周圍神經(jīng)元壞死的機(jī)械破壞作用導(dǎo)致NSE與S-100蛋白大量釋放，透過血-腦屏障進(jìn)入外周血，因此，外周血中NSE與S-100蛋白的含量可反映神經(jīng)元及腦組織的損傷情況。本研究結(jié)果表明，治療后2、4周微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)患者的血清NSE和S-100蛋白濃度明顯低于常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)的患者，顯示其腦組織的損傷程度更輕，神經(jīng)功能恢復(fù)更好。因此，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血可明顯減輕腦損傷，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量，減低致殘率及病死率，值得臨床推廣。

［1］Brodefiek J，Connony S，F(xiàn)eldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intraeerebral hemorrhage in adults：2007update：aguideline from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Circulation，2007，116（16）：e391-413.

［2］孫旭，楊東波，蔣摶路.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，47（2）：164-167；170.

［3］黃艮彬，魏壽忠，姚龍騰，等.腦出血患者血清NSE、S-100β蛋白與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20（4）：251-255.

［4］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

［5］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：58-63.

［6］李穎，阮紅妹，李永順.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療顱內(nèi)出血216例臨床療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，3l（8）：1 462-1 463.

［7］陳思光，陸林.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療重癥高血壓性腦出血124例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（1）：46-47.