非典型垂體瘤的臨床特點(diǎn)及療效分析

趙國(guó)強(qiáng) 宋來(lái)君 郭付有 馬斯奇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

垂體瘤是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%［1］，多呈局限性擴(kuò)張，手術(shù)切除后預(yù)后良好。但部分垂體瘤在組織學(xué)上表現(xiàn)為良性，但生物學(xué)行為類似惡性，易向周圍組織侵襲，為介于典型垂體瘤與垂體腺癌的交界性腫瘤［2］。在2004年，WHO根據(jù)腫瘤標(biāo)記物命名這種垂體瘤亞型為非典型垂體瘤。

不同學(xué)者報(bào)道了非典型垂體瘤的發(fā)病率、腫瘤亞型和臨床病理特征的臨床經(jīng)驗(yàn)［3］。而尚無(wú)大宗研究證實(shí)非典型垂體瘤的侵襲性和復(fù)發(fā)率與其臨床特點(diǎn)有關(guān)。本研究中，作者回顧性分析了122例接受垂體瘤外科手術(shù)治療的病人資料，以探討非典型垂體腺瘤侵襲性、復(fù)發(fā)率和術(shù)后效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2013-01—2014-07收治的經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療的122例垂體腺瘤患者資料，其中17例經(jīng)證實(shí)符合非典型垂體瘤標(biāo)準(zhǔn)。女10例（58.8%），男7例（41.2%）；年齡28～64歲，平均48.2歲。臨床表現(xiàn)主要有視物模糊、失明、頭痛、頭暈、嘔吐等。

1.2 影像分析 根據(jù)MR影像學(xué)，垂體微腺瘤、大腺瘤、巨腺瘤分別定義為腫瘤最大徑≤10mm、＞10mm、＞30mm。海綿竇侵襲定義為腫瘤擴(kuò)張超過(guò)相應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段外側(cè)切線［4］。鞍上侵襲定義為腫瘤生長(zhǎng)突破鞍隔或高于視交叉的下緣。鞍下侵襲定義為腫瘤生長(zhǎng)入蝶竇或斜坡。

1.3 免疫組化 所有標(biāo)本均經(jīng)HE染色和免疫組化研究。5mm切片后在光鏡下觀察并確診垂體腺瘤病例。MIB-1增殖指數(shù)由抗Ki67免疫組化分析確定，在所有垂體腺瘤標(biāo)本中常規(guī)檢測(cè)，而p53免疫組化分析只在有過(guò)度MIB-1免疫反應(yīng)性和核分裂象顯著特點(diǎn)的腫瘤中進(jìn)行。

1.4 非典型垂體瘤的定義 按照2004年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，非典型垂體瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：MIB-1增值指數(shù)＞3%，過(guò)度的p53免疫反應(yīng)性和核分裂象增加，以及非典型的形態(tài)學(xué)特征。

1.5 術(shù)后隨訪 17例均于0.5～18月內(nèi)（中位數(shù)8月）復(fù)查頭顱MRI平掃＋增強(qiáng)，部分復(fù)查血清內(nèi)分泌學(xué)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 122例接受經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)病人中17例證實(shí)為非典型垂體瘤。其一般資料、影像學(xué)、手術(shù)、病理特點(diǎn)見(jiàn)表1。術(shù)前血清內(nèi)分泌學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)11例為內(nèi)分泌活性腫瘤（7例為PRL腺瘤，3例為GH腺瘤，1例為ACTH腺瘤），6例為非功能性腫瘤。非典型垂體瘤組的腫瘤復(fù)發(fā)率為23.5%，而典型垂體瘤為19.0%（P＞0.05）。首次術(shù)后平均復(fù)發(fā)間期均為6a。分別有2例典型垂體瘤病人和1例非典型垂體瘤病人在再次手術(shù)前因腫瘤復(fù)發(fā)接受γ刀放療。

與非典型垂體瘤相關(guān)的唯一術(shù)前因素是影像學(xué)上有周圍侵襲的證據(jù)（94.1%非典型垂體瘤vs 60%典型垂體瘤，P＝0.006）。通過(guò)分析病人年齡、性別、術(shù)前狀態(tài)和腫瘤大小，未發(fā)現(xiàn)非典型垂體瘤組和典型垂體瘤組有顯著差異。見(jiàn)表2。

表1 17例非典型垂體腺瘤病人的一般資料、手術(shù)、病理特點(diǎn)

表2 122例接受經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)病人的特點(diǎn)

2.2 非典型垂體瘤的影像學(xué)特點(diǎn) 17例確診為非典型垂體瘤的病人6例為垂體大腺瘤，11例為垂體巨腺瘤。17例中16例（94.1%）在MR影像學(xué)上被發(fā)現(xiàn)具有侵襲性（至少向鞍上、鞍下、海綿竇中1處侵襲），其中5例（29.4%）被證實(shí)向鞍下侵襲并伴斜坡或蝶竇侵蝕，6例（35.3%）向鞍上侵襲，2例（11.8%）3個(gè)區(qū)域均被侵襲，而典型性垂體瘤中有60%具有侵襲性（P＝0.006）。11例內(nèi)分泌活性垂體腺瘤均被證實(shí)向鞍旁海綿竇侵襲，其中7例（63.6%）侵襲至少侵及海綿竇、斜坡或蝶竇、鞍上中的2個(gè)。6例非典型無(wú)功能腺瘤中4例向海綿竇侵襲。

2.3 組織病理特點(diǎn) 所有非典型垂體瘤的MIB-1標(biāo)記指數(shù)的平均值為5%（中位數(shù)4%），浮動(dòng)于3%～15%。所有的非典型腫瘤均證實(shí)p53免疫反應(yīng)性陽(yáng)性和有絲分裂活性增加。

2.4 術(shù)中特點(diǎn)和術(shù)后隨訪 所有患者均接受經(jīng)鼻蝶腫瘤切除術(shù)。典型垂體瘤和非典型垂體瘤患者術(shù)中切除程度見(jiàn)表2。術(shù)中17例中16例（94.1%）被發(fā)現(xiàn)局部侵襲，并侵襲擴(kuò)張至鞍旁區(qū)域。14例APAs有早期術(shù)后影像學(xué)資料，中位隨訪時(shí)間為8月。其中4例（28.6%）術(shù)中獲得次全切，全部發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘余，并在隨后行γ-刀放射性治療，其中1例再次行經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除。11例內(nèi)分泌活性腫瘤的患者中9例隨訪有術(shù)后內(nèi)分泌學(xué)資料，有證據(jù)表明獲得早期內(nèi)分泌學(xué)緩解。6例非功能腺瘤患者中3例有術(shù)后影像學(xué)資料，全部獲得腫瘤全切除。

3 討論

垂體腺瘤為起源于垂體前葉細(xì)胞的顱內(nèi)常見(jiàn)良性腫瘤之一，是最常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤（33%～35%）。非典型垂體瘤多呈侵襲性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)鞍旁結(jié)構(gòu)，學(xué)者們對(duì)其進(jìn)行了廣泛研究。

本研究中，典型和非典型腺瘤病人的許多臨床特點(diǎn)十分相似，包括患者年齡、性別和功能性腫瘤與非功能性腫瘤的總比率、腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)的比例?；贛R影像學(xué)特點(diǎn)定義侵襲，所有的腫瘤（典型、非典型）均服從于相同的標(biāo)準(zhǔn)，避免因?qū)η忠u的定義和使用Ki67免疫染色的技巧中的差異，造成觀測(cè)結(jié)果的不同進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果的差異［5］。研究結(jié)果表明，94.1%非典型腫瘤在MR影像學(xué)上證實(shí)侵襲，而典型腫瘤只有60%（P＝0.004），證實(shí)了非典型垂體瘤內(nèi)在的侵襲性。

Scheithauer等［6］對(duì)78例垂體腺瘤患者進(jìn)行隨訪，其中非典型垂體腺瘤6例（14.7%），5／6為復(fù)發(fā)腫瘤。我們的結(jié)果中非典型垂體瘤發(fā)病率13.9%相接近，而復(fù)發(fā)腫瘤所占比率有所不同，為4／17。

本文5例次全切患者中4例（80%）進(jìn)行術(shù)后隨訪，全部發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘余，并在隨后行γ-刀放射性治療，其中1例再次行經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除。與Yildirim等研究結(jié)果吻合。

研究中13.9%的垂體腺瘤被證實(shí)為非典型腫瘤，且傾向于侵襲性巨腺瘤。與典型腺瘤相比，這些腫瘤周圍侵襲程度顯著增加，術(shù)中全切率低，復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。非典型垂體瘤如果手術(shù)未能全切，應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪和后續(xù)治療，如放療、化療等［7］。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620.

［2］Yasargil MG.Microneurosurgery［M］.New York：Georg Thieme Verlag，1984：213-251.

［3］Marucci G，F(xiàn)austini-Fustini M，Righi A，et al.Thyrotropin-secreting pituitary tumours：significance of“atypical adenomas”in a series of 10patients and association with Hashimoto thyroiditis as a cause of delay in diagnosis［J］.J Clin Pathol，2009，62（5）：455-459.

［4］Knosp E，Steiner E，Kitz K，et al.Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space：a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings［J］.Neurosurgery，1993，33（4）：610-618.

［5］Salehi F，Agur A，Scheithauer BW，et al.Ki-67in pituitary neoplasms：a review-part I［J］.Neurosurgery，2009，65（3）：429-437.

［6］Scheithauer BW，Gaffey TA，Lloyd RV，et al：Pathobiology of pituitary adenomas and carcinomas［J］.Neurosurgery，2006，59（2）：341-353.

［7］郭孟果，宋來(lái)君，孫紅衛(wèi)，等.顯微外科手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤83例分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（5）：33-35.