不同濃度高滲鹽水治療高血壓腦出血的效果和安全性研究

朱云中 張高煉 韋可聰 梁建平 謝偉星 周 慶

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 南寧 530023

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，是因血壓驟然升高，造成腦血管破裂出血，占腦卒中患者10%～20%，早期病死率高達(dá)49.4%，具有發(fā)病率高、進(jìn)展快、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)［1］。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著廣大群眾的生命健康。而其內(nèi)科治療原則之一是脫水降壓，而其中高滲鹽水（hypertonic saline，HS），也就是濃度＞0.9%的氯化鈉溶液，作為新的滲透性利尿藥，引起人們的關(guān)注［2］。近年來(lái)，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，高滲鹽水能夠用于治療顱內(nèi)高壓、減輕腦水腫，是一種安全有效的降低顱內(nèi)壓的治療手段，但臨床研究報(bào)道較少，其治療濃度和給藥方式也尚未明確［3-4］。本研究重點(diǎn)關(guān)注不同濃度高滲鹽水治療高血壓腦出血的臨床效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2011-06—2014-01我院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者，顱內(nèi)壓＞20mmHg，持續(xù)＞5min或被認(rèn)為需要并可給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，做降壓干預(yù)處理的患者120例，所有患者均符合《2007年成人自發(fā)性腦出血治療指南》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)合病史，患者體征及癥狀，已診斷為高血壓腦出血，均已接受不同濃度的高滲鹽水治療。男49例，女71例；年齡39～82歲，平均（57.2±3.1）歲；腦出血量13～28mL，平均（20.4±2.6）mL。采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為4組，每組30例。4組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 120例患者采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為3%HS組、7.5%HS組、10%HS組、23.4%HS組4組，每 組30例。4組采用不同濃度的高滲鹽水行降壓治療：3%HS組給予300mL 3%HS；7.5%HS組 給予120mL 7.5%HS；10%HS組則給予90mL 10%HS；23.4%HS組給予38 mL 23.4%HS，單次給藥，各組給藥均在10～30min內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管完成，持續(xù)檢測(cè)病人的各項(xiàng)指標(biāo)，并記錄各組的起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、起效后的顱內(nèi)壓、顱內(nèi)壓降幅、腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分，以評(píng)價(jià)其治療效果，并監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間內(nèi)的晶體滲透壓及血鈉、血氯、血鉀、血pH等水平，以評(píng)估其治療過(guò)程的安全性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，錄入采用Excel軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間及兩兩比較采用Fisher’s least signifiant test，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同濃度高滲鹽水治療時(shí)間比較 4組起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但23.4%HS組的治療起效時(shí)間最短，7.5%HS組次之，3%HS組時(shí)間最長(zhǎng)。4組持續(xù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），7.5%HS組時(shí)間最長(zhǎng)，23.4%HS組最短。見(jiàn)表1。

表1 不同濃度高滲鹽水治療時(shí)間比較 （±s）

表1 不同濃度高滲鹽水治療時(shí)間比較 （±s）

項(xiàng)目 3%HS組7.5%HS組10%HS組23.4%HS組F值 P值起效時(shí)間（min）31.7±11.1 29.3±9.8 30.1±10.2 27.4±10.4 1.523 0.212持續(xù)時(shí)間（h）4.4±0.8 5.6±0.9 4.3±0.9 4.0±1.0 5.828 0.001

2.2 不同濃度高滲鹽水治療效果比較 4組顱內(nèi)壓及顱內(nèi)壓降幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），7.5%HS組顱內(nèi)壓最低，與3%HS組、10%HS組、23.4%HS組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；7.5%HS組顱內(nèi)壓降幅最大，與3%HS組、10%HS組、23.4%HS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），7.5%HS組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分與23.4%HS組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中7.5%HS組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分情況優(yōu)于23.4%HS組。見(jiàn)表2。

表2 不同濃度高滲鹽水治療效果比較 （±s）

表2 不同濃度高滲鹽水治療效果比較 （±s）

項(xiàng)目 3%HS組7.5%HS組10%HS組23.4%HS組F值 P值顱內(nèi)壓（mmHg） 23.5±5.2 18.8±3.8 22.4±5.1 24.3±5.6 9.737＜0.001顱內(nèi)壓降幅（mmHg）12.5±2.8 16.3±3.4 13.1±3.1 11.6±2.7 18.679＜0.001腦灌注壓（mmH2O）58.2±18.5 66.1±25.2 58.3±20.3 56.3±17.8 2.209 0.091中心靜脈壓（mmH2O）7.8±3.1 7.9±2.8 8.2±3.2 8.3±3.1 0.538 0.657平均動(dòng)脈壓（mmHg）84.1±30.2 93.3±36.4 84.3±24.3 79.3±20.2 2.242 0.087 GCS評(píng)分 12.1±4.6 13.5±5.3 11.7±4.4 10.7±4.3 2.449 0.067

2.3 不同濃度高滲鹽水治療后安全性及生化結(jié)果比較 對(duì)4組進(jìn)行檢測(cè)，未見(jiàn)急性心功能以及腎功能不全等并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件。4組血鈉、血氯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4組血鉀、血氯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中7.5%HS組治療后患者血鈉水平與3%HS組、10%HS組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。7.5%HS組治療后患者血氯水平與3%HS組、23.4%HS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該項(xiàng)其他兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 不同濃度高滲鹽水治療后生化結(jié)果比較 （±s）

表3 不同濃度高滲鹽水治療后生化結(jié)果比較 （±s）

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3 討論

高血壓腦出血是指由于高血壓引起腦血管破裂而導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血［6］。常見(jiàn)于中老年患者劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，病死率和致殘率高，目前尚無(wú)十分有效的治療方法，其治療一般分為內(nèi)科治療及外科治療［7］。高血壓腦出血內(nèi)科治療的原則為：安靜臥床，脫水降壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥顱內(nèi)血腫和腦水腫使顱內(nèi)壓升高引發(fā)腦疝［8］。而其中腦疝是高血壓腦出血患者的主要死因［9］。因此，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓成為治療高血壓腦出血的重要環(huán)節(jié)。

常用的降顱內(nèi)壓藥物有甘露醇、甘油果糖、利尿藥及人血白蛋白等［10］。其中，甘露醇作為一種高滲性脫水劑，作用快、效果明顯、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)持久，但久用后容易失效，對(duì)腎功能有損傷，慎重應(yīng)用在合并心血管疾病及腎基礎(chǔ)疾病患者，使用不當(dāng)可引發(fā)繼續(xù)出血，安全性較差［11］。而甘油果糖作用溫和，對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)小，常用于病情穩(wěn)定或腎功能不全患者［12］。利尿藥一般配合降顱內(nèi)壓藥物使用，主要應(yīng)用于低蛋白血癥患者，常不能有效降低顱內(nèi)壓，甚至?xí)黾痈腥?，使血壓和血糖的控制不理想?3］。但目前作為滲透性利尿藥的高滲鹽水已引起關(guān)注，已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外臨床研究證明是一種安全、有效的降顱內(nèi)壓的方法。但其可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等不良反應(yīng)，其使用方法有待進(jìn)一步研究［3-4，14］。

高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，治療顱腦血管疾病的機(jī)制目前尚未明確。有報(bào)道［15］認(rèn)為，高滲鹽水具有滲透作用，能夠改善大腦微循環(huán)，并能夠改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)等作用。高滲鹽水可通過(guò)提高細(xì)胞外液鈉水平，調(diào)節(jié)鈉／谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)谷氨酸水平恢復(fù)正常，從而減輕了神經(jīng)元繼發(fā)損傷，阻斷其惡性反饋過(guò)程［16］。

本次研究中，23.4%HS組的起效時(shí)間最短，7.5%HS組次之，3%HS組最長(zhǎng)；7.5%HS組的持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，23.4%HS組最短。隨著高滲鹽水的濃度降低，呈現(xiàn)起效時(shí)間越長(zhǎng)的趨勢(shì)，而隨著高滲鹽水的濃度升高，呈現(xiàn)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的趨勢(shì)。7.5%HS，在治療的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間較令人滿意。

4組中，7.5%HS組治療后顱內(nèi)壓最低，顱內(nèi)壓降幅最大。4組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其中7.5%HS組腦灌注壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分情況優(yōu)于23.4%HS組，也相對(duì)優(yōu)于其他組別，這與高滲鹽水治療其他顱腦疾病引起的顱內(nèi)壓升高的報(bào)道相似。

安全性方面，未見(jiàn)急性心功能以及腎功能不全等并發(fā)癥，同時(shí)均未出現(xiàn)高鈉血癥等不良反應(yīng)。血鈉、血氯、血鉀以及血中pH值、晶體滲透壓方面，均能處于可控范圍，4組比較無(wú)顯著差異，即能夠合理地使用高滲鹽水對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，患者電解質(zhì)及酸堿情況處于較理想、安全的狀態(tài)。

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