FVEP監(jiān)測雙側(cè)大腦半球顱內(nèi)壓差對腦挫裂傷預后的作用

曹付強 王本瀚（通訊作者） 郭效東

1）新鄉(xiāng)醫(yī)學院 新鄉(xiāng) 453000 2）解放軍第153中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450042

挫裂傷后局部血腫增加、挫傷加重及腦水腫形成的占位效應會加重對腦組織的損傷，顱內(nèi)壓監(jiān)護下早期、及時、有效的降壓、抗水腫治療對減輕腦組織損傷有重要作用［1］。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測存在感染、再出血等嚴重并發(fā)癥［2］，閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是被臨床證實的一種相對可靠的監(jiān)測方法［3］，但對雙側(cè)大腦半球壓力差的監(jiān)測缺少單獨的研究。2013—2014年筆者對腦挫裂傷患者實施無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準 （1）符合腦挫裂傷的診療標準，有外傷史；（2）入院時患者生命體征相對穩(wěn)定，GCS＞10分，未合并其他臟器損傷及影響視覺傳導的疾?。唬?）入院CT提示：挫傷血腫＜30mL，中線偏移＜5mm；（4）經(jīng)家屬同意首先采用保守治療；（5）排除復查CT時發(fā)現(xiàn)的彌漫性腦腫脹患者。

1.2 一般資料 選取我院2013-01—2014-01收治的腦挫裂傷患者60例，男37例，女23例；年齡15～50歲，平均（40.8±15）歲。隨機分成2組，實驗組30例，其中車禍傷11例，高處墜落傷8例，摔傷7例，打擊傷4例；對照組30例，其中車禍傷10例，高處墜落傷8例，摔傷7例，打擊傷2例，其他傷3例。2組年齡、性別及致傷原因比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.3 治療方法 所有病例按照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》進行救治，入院后72h內(nèi)每隔30min觀察患者臨床癥狀、瞳孔、意識狀況及NICP檢測數(shù)值，對照組根據(jù)監(jiān)測顱壓結(jié)果及臨床癥狀使用脫水、改善循環(huán)、手術(shù)等處理；實驗組根據(jù)顱壓監(jiān)測結(jié)果同時進行雙側(cè)顱壓差分析從而確定治療方案。

1.4 檢測方法 本研究采用中國珠海益瑞科技有限公司生產(chǎn)的FVEP-NICP監(jiān)測儀，按照說明書操作，患者入院后每30min行NICP監(jiān)測，根據(jù)閃光刺激雙眼所得的潛伏期分別計算出顱內(nèi)壓均值及D值，監(jiān)測至NICP及D值穩(wěn)定達48h或需外科治療為止，手術(shù)患者術(shù)后持續(xù)檢測至病情穩(wěn)定。

1.5 CT檢測計分方法與標準［4］（1）第三腦室變化計分：正常0分，縮小1分，消失2分；（2）中線結(jié)構(gòu)移位：正常0分，移位≤0.5cm計1分，移位0.6～1cm計2分，移位1.1～1.5cm計3分，移位＞1.5計4分；（3）側(cè)腦室變化：正常0分，單側(cè)變形至大部分消失計1分，雙側(cè)變形至大部分消失計2分，雙側(cè)基本消失至完全消失計3分；（4）基底池包括四疊體池、環(huán)池、腳間池，正常計0分，變小、模糊計1分，完全消失計2分。

1.6 統(tǒng)計學處理 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)患者病情變化發(fā)現(xiàn)時間、CT復查計分采用兩樣本t檢驗，預后采用四格表資料的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 復查CT變化情況 2組手術(shù)患者例數(shù)、CT復查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)變化時間及CT計分比較，見表1。

表1 2組復查CT變化情況比較 ［n（%）］

2.2 2組預后比較 實驗組恢復良好27例，恢復不良3例，對照組恢復良好19例，恢復不良11例，實驗組預后明顯好于對照組（P＜0.025）。GOS評分見表2。

表2 2組GOS評分比較 ［n（%）］

3 討論

隨著社會的發(fā)展，腦部損傷的發(fā)生率逐年增高，腦挫裂傷是臨床發(fā)病率較高的腦部損傷，繼發(fā)血腫及腦水腫等并發(fā)癥造成顱內(nèi)壓升高，嚴重腦挫傷引起顱內(nèi)壓急劇升高可形成腦疝，危及患者生命。常規(guī)頭顱CT檢測及癥狀觀察對腦挫傷診斷及病情變化有重要作用［5-6］，但不能及時反映顱內(nèi)變化，容易延誤病情［2］；而顱內(nèi)壓的變化早于顱內(nèi)的病情進展變化，顱內(nèi)壓的監(jiān)測可以早期反映病情變化，而有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測存在感染、再出血等風險，且連續(xù)監(jiān)測時間不能太長［7-8］，閃光視覺無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測避免了上述的缺點，彌補了頭顱CT及癥狀觀察的滯后性，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果指導治療對減輕腦挫裂傷繼發(fā)腦損傷、提升患者預后具有重要意義；腦挫裂傷一旦雙側(cè)壓力差超過了一定范圍，腦組織移動超過了其代償能力，繼發(fā)腦疝形成，這些病理特點為雙側(cè)大腦半球顱內(nèi)壓監(jiān)測及差值應用的客觀臨床依據(jù)，使腦組織局部顱壓改變的精細研究能夠?qū)崿F(xiàn)。

顱內(nèi)壓升高時，腦灌注量降低，神經(jīng)元及纖維缺血缺氧［9］，腦脊液pH值降低，乳酸濃度增高，神經(jīng)電信號傳導阻滯，閃光視覺誘發(fā)電位N2波潛伏期延長的時間與顱內(nèi)壓的升高程度呈正相關(guān)性，而對于無創(chuàng)顱內(nèi)壓與有創(chuàng)顱內(nèi)壓的對比研究提示，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測同樣能準確反映顱內(nèi)壓情況［10］。閃光視覺無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測優(yōu)于其他無創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測，除無創(chuàng)、精準等特點外，還可同時監(jiān)測大腦半球雙側(cè)顱內(nèi)壓的變化［11］，對于顱內(nèi)微細變化的反映比臨床癥狀觀察、CT檢查及單純的顱壓監(jiān)測更具優(yōu)勢，反映病情變化更為早期［12］。本研究中實驗組病情變化發(fā)現(xiàn)時間比對照組更早（P＝0.003），開展手術(shù)時間的提前，可及時解除占位對腦組織的損傷。

腦挫裂傷后繼發(fā)血腫形成、腦水腫、腦梗死等會加重腦組織損傷，積極、正確、有效的治療對預防繼發(fā)腦組織損傷，減輕腦組織損害有重要作用，本研究中應用雙側(cè)差值指導治療的實驗組手術(shù)患者的CT評分小于對照組（P＝0.034），組織損害比單純顱內(nèi)壓監(jiān)測治療方案小。

腦挫傷后繼發(fā)血腫及腦水腫等引起顱內(nèi)壓增高，其占位效應對腦部重要結(jié)構(gòu)的損害直接影響患者預后，不及時、不適當?shù)闹委煼桨覆荒芗皶r解除占位效應。實驗組繼發(fā)血腫率、彌漫性水腫率明顯小于對照組，對雙側(cè)顱壓值差的監(jiān)測及治療早于對照組，腦組織繼發(fā)損傷的程度輕，患者預后較好。提示對顱內(nèi)壓差值的監(jiān)測及治療有助于降低腦挫傷患者的重殘率，提高患者預后。

各類無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法中，閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測目前技術(shù)是目前研究應用最成熟的技術(shù)之一，隨著無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測雙側(cè)壓力梯度的進一步研究認識、新型計算方法的發(fā)現(xiàn)以及多模態(tài)監(jiān)測建立，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應用范圍會越來越廣。

［1］Beynon C.Severe traumatic brain injury［J］.Unfallchirurg，2011，114（8）：713-722.

［2］Lavinio A.Intracranial pressure：why we monitor it，how to monitor it，what to do with the number and what＇s the future［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（2）：117-123.

［3］劉堅，郭文勝.重型顱腦損傷的臨床治療體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（1）：150-151.

［4］王金林.重型顱腦損傷頭CT圖像計分與顱內(nèi)壓及預后的關(guān)系［J］.中國實驗診斷學，2007，11（9）：1 177-1 179.

［5］Brown CV.Indications for routine repeat head computed tomography（CT）stratified by severity of traumatic brain injury［J］.J Trauma，2007，62（6）：1 339-1 344.

［6］Inaba K.Computed tomographic brain density measurement as apredictor of elevated intracranial pressure in blunt head trauma［J］.Am Surg，2007，73（10）：1 023-1 026.

［7］中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會，中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（10）：1 073-1 074.

［8］莫拉丁，張文德.無創(chuàng)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測在高血壓腦出血中的臨床應用［J］.新疆醫(yī)學，2012，42（4）：1-4.

［9］張寧，曹建輝.有創(chuàng)、無創(chuàng)ICP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者術(shù)后治療的指導作用［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（39）：37-39.

［10］唐榮銳，賀民.無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測［J］.華西醫(yī)學，2008，23（4）：907-908.

［11］鄒志浩.無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在早期預警高血壓腦出血后血腫擴大中的意義［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（1）：50-53.