PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)模式在介入呼吸病學(xué)專科醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用及體會(huì)

張偉，黃海東，趙立軍，徐茂錦，徐曉璐，李強(qiáng)

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)模式在介入呼吸病學(xué)?？漆t(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用及體會(huì)

張偉，黃海東，趙立軍，徐茂錦，徐曉璐，李強(qiáng)

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

介入呼吸病學(xué)是呼吸內(nèi)科一個(gè)新的分支，既往對(duì)其?？漆t(yī)生采用師徒手把手培養(yǎng)模式，然而，該模式已越來(lái)越不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。我們使用PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)模式對(duì)介入呼吸病學(xué)?？漆t(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，取得很好的效果。

PBL；Seminar；介入呼吸病學(xué)；教學(xué)模式

介入呼吸病學(xué)（Interventional Pulmonology，IP）是呼吸病學(xué)一門新的分支學(xué)科，將其作為一門獨(dú)立的學(xué)科進(jìn)行定義和研究不過(guò)十余年。1999年，由Beamis與Mathur主編的《Interventional Pulmonology》正式對(duì)IP技術(shù)進(jìn)行了總結(jié)；2001年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志對(duì)IP的概念、技術(shù)以及相關(guān)臨床應(yīng)用進(jìn)行了介紹[1]；2002年，Eur Respir J提出了更加完善的IP定義：IP是一門涉及呼吸系統(tǒng)疾病侵入性診斷和治療操作的醫(yī)學(xué)科學(xué)與藝術(shù)，IP?？漆t(yī)生除了需要接受標(biāo)準(zhǔn)的呼吸病學(xué)專業(yè)訓(xùn)練之外，還必須接受更加專業(yè)的相關(guān)訓(xùn)練，并能做出專業(yè)的判斷[2]。2008年，中華結(jié)核和呼吸雜志在國(guó)內(nèi)首先對(duì)IP進(jìn)行了介紹[3]。IP概念最初被引入我國(guó)時(shí)，一般翻譯為介入肺臟病學(xué)，但隨著學(xué)科的發(fā)展，目前我們建議將其譯為介入呼吸病學(xué)，以體現(xiàn)其學(xué)科屬性，避免混淆。隨著IP的發(fā)展，各項(xiàng)新技術(shù)的出現(xiàn)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委介入呼吸病培訓(xùn)中心應(yīng)運(yùn)而生。傳統(tǒng)的IP技術(shù)學(xué)習(xí)以手把手教授為主，而受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的內(nèi)涵了解較少，面對(duì)患者時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)不知道選擇哪項(xiàng)技術(shù)，甚至出現(xiàn)為做某項(xiàng)技術(shù)而做的情況。為改變這一狀況，我們?cè)贗P?？漆t(yī)生培訓(xùn)中使用PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)模式，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 PBL和Sem inar教學(xué)法的定義

1.1 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法最早由Barrows在1969年提出，后經(jīng)不斷完善，目前已經(jīng)成功應(yīng)用于包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科教育中。PBL教學(xué)法一般是以一個(gè)案例或者問(wèn)題為先導(dǎo)，通過(guò)學(xué)生討論，提出更多問(wèn)題，從而促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。該方法改變了教師講、學(xué)生聽(tīng)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，將學(xué)習(xí)和問(wèn)題掛鉤，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的自主探究與合作，教師起到啟發(fā)和引導(dǎo)作用，從而使學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及解決問(wèn)題能力得到提高。

1.2 Sem inar教學(xué)法

Seminar教學(xué)法是學(xué)生就某個(gè)問(wèn)題與教師進(jìn)行討論的學(xué)術(shù)交流。Seminar教學(xué)法起源于中世紀(jì)歐洲的大學(xué)，最初在德國(guó)大學(xué)中被應(yīng)用，后來(lái)逐漸傳播到世界各地。這種教學(xué)方法需要學(xué)生在課前做好相關(guān)準(zhǔn)備，課中與教師就某一問(wèn)題進(jìn)行深入、多角度、多層次的探討，從而加強(qiáng)對(duì)該問(wèn)題的了解，提高學(xué)習(xí)能力。

2 PBL與Sem inar相結(jié)合教學(xué)模式在IP?？漆t(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用

2.1 PBL問(wèn)題的選定和討論

我院呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)鏡中心擁有4個(gè)操作間，可同時(shí)對(duì)15～20名進(jìn)修醫(yī)生或低年資醫(yī)生進(jìn)行IP?？漆t(yī)生培訓(xùn)，培訓(xùn)期一般為3～6個(gè)月。我們將學(xué)習(xí)前3個(gè)月的受訓(xùn)醫(yī)生分為普通班，學(xué)習(xí)3個(gè)月后的受訓(xùn)醫(yī)生分為高級(jí)班。普通班主要學(xué)習(xí)IP一般診斷技術(shù)，如支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗，支氣管鏡下冷凍治療、球囊擴(kuò)張治療等。高級(jí)班主要學(xué)習(xí)胸腔鏡檢查，支氣管鏡下電凝、激光、APC治療，EBUS，氣道支架的置入和取出，硬質(zhì)支氣管鏡檢查，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)等操作相對(duì)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的技術(shù)。在普通班和高級(jí)班，我們分別設(shè)置了12個(gè)常用技術(shù)（見(jiàn)表1），根據(jù)這些技術(shù)提出相應(yīng)問(wèn)題。每天由一名受訓(xùn)醫(yī)生在前臺(tái)收集患者資料，包括病史、臨床診斷和影像學(xué)資料。根據(jù)每天收集的資料，當(dāng)天下午17：00所有受訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行討論，以決定第二天的手術(shù)方式。所有低年資受訓(xùn)醫(yī)生均有機(jī)會(huì)進(jìn)行資料的收集、統(tǒng)計(jì)和病史匯報(bào)。帶教教師負(fù)責(zé)在討論中引導(dǎo)和提出新的問(wèn)題，以使討論深入化。如選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管淋巴結(jié)活檢術(shù)（EBUS-TBNA）作為本周討論的話題，首先由低年資受訓(xùn)醫(yī)生匯報(bào)病史，并提出自己的觀點(diǎn)，根據(jù)患者的臨床診斷應(yīng)考慮什么以及是否適合進(jìn)行EBUS-TBNA檢查。討論中，注意調(diào)動(dòng)受訓(xùn)醫(yī)生的積極性，并逐步提出問(wèn)題，如該患者是否有進(jìn)行該項(xiàng)檢查的適應(yīng)證和禁忌證，檢查過(guò)程中需要注意哪些事項(xiàng)，如何操作可以提高病理檢查陽(yáng)性率，該患者除了進(jìn)行EBUS-TBNA檢查外，還可以進(jìn)行哪些檢查以明確診斷等。通過(guò)問(wèn)題的逐步深入，加深受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)EBUS-TBNA技術(shù)的了解。

2.2 利用Sem inar教學(xué)法深入學(xué)習(xí)和討論，提升受訓(xùn)醫(yī)生自學(xué)能力

針對(duì)不同疾病，每周三上午召開(kāi)研討會(huì)，帶教教師事先制作好相應(yīng)PPT。仍以EBUS-TBNA檢查為例，帶教教師準(zhǔn)備一個(gè)PPT，包括該項(xiàng)技術(shù)的基本介紹和一些相關(guān)問(wèn)題等。受訓(xùn)醫(yī)生在一周前得知下周將要討論的題目，自行準(zhǔn)備相關(guān)資料，以國(guó)外進(jìn)展為主。如EBUS-TBNA檢查在肺癌分期中的應(yīng)用，各種疾病的EBUS表現(xiàn)，EBUS-TBNA和其他技術(shù)的比較，怎樣才能提高檢查陽(yáng)性率等。每名受訓(xùn)醫(yī)生至少匯報(bào)一項(xiàng)內(nèi)容，匯報(bào)結(jié)束后其他醫(yī)生提出問(wèn)題再進(jìn)行討論，高年資醫(yī)生進(jìn)行引導(dǎo)，討論結(jié)束后受訓(xùn)醫(yī)生回答預(yù)設(shè)問(wèn)題，帶教教師再進(jìn)行總結(jié)和講評(píng)。

3 PBL與Sem inar相結(jié)合教學(xué)模式應(yīng)用于IP?？漆t(yī)生培訓(xùn)中的意義

3.1 IP專科醫(yī)生培訓(xùn)中，PBL和Sem inar教學(xué)法各有優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式以教師講、學(xué)生聽(tīng)為主，但隨著教育改革的深入，基于病案的學(xué)習(xí)法、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)法以及研討式學(xué)習(xí)法等被逐漸引入臨床教學(xué)中。但在IP?？漆t(yī)生培訓(xùn)中，多數(shù)醫(yī)院仍沿襲師徒手把手培養(yǎng)模式。這種方法存在培訓(xùn)周期長(zhǎng)、不利于技術(shù)快速推廣以及受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)于新技術(shù)不能深入理解的情況。而如果只采用PBL教學(xué)法，由于問(wèn)題較為分散，受訓(xùn)醫(yī)生很難深入討論一種疾病或技術(shù)。若只使用Seminar教學(xué)法，則很容易出現(xiàn)教師講授、受訓(xùn)醫(yī)生聽(tīng)課的狀況，不能調(diào)動(dòng)其參與積極性。我們?cè)贗P?？漆t(yī)生培訓(xùn)中，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，逐漸總結(jié)出了PBL與Seminar教學(xué)法相結(jié)合進(jìn)行IP?？漆t(yī)生培訓(xùn)的方法。強(qiáng)調(diào)以受訓(xùn)醫(yī)生為主體，帶教教師起引導(dǎo)作用，改變了以往IP?？漆t(yī)生培訓(xùn)中只關(guān)注某項(xiàng)技術(shù)而忽視疾病本身的情況。在討論中融入相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，再通過(guò)第二天的操作來(lái)進(jìn)行印證。同時(shí)在PBL討論的基礎(chǔ)上，注意對(duì)每周重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行Seminar教學(xué)，以進(jìn)一步加深受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)于相關(guān)疾病和技術(shù)的理解，并促使其形成自學(xué)能力。

表1 長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心培訓(xùn)計(jì)劃

3.2 實(shí)施PBL與Sem inar相結(jié)合教學(xué)模式，提高了受訓(xùn)醫(yī)生獨(dú)立工作能力，促進(jìn)其自我學(xué)習(xí)意識(shí)的形成

在教學(xué)初期，受訓(xùn)醫(yī)生發(fā)言較為謹(jǐn)慎。這與國(guó)內(nèi)醫(yī)院等級(jí)制度嚴(yán)格，低年資醫(yī)生多是上級(jí)醫(yī)生命令的執(zhí)行者而不是治療方案的參與制定者有關(guān)。但I(xiàn)P專科醫(yī)生面對(duì)的是病情變化迅速的患者，病情突然加重時(shí)，需要操作醫(yī)生馬上做出決定，而這個(gè)決定甚至可能關(guān)系到患者的生命。因此，培養(yǎng)IP?？漆t(yī)生獨(dú)立思考能力甚至比使其掌握某項(xiàng)技術(shù)更加重要和困難。但隨著培訓(xùn)的深入，幾乎所有受訓(xùn)醫(yī)生均能參與到討論中來(lái)，并提出自己的看法，在不斷的問(wèn)答中，開(kāi)闊眼界，學(xué)習(xí)其他醫(yī)生的長(zhǎng)處[4]。在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，受訓(xùn)醫(yī)生需要進(jìn)行不同的分工合作，討論時(shí)常會(huì)出現(xiàn)意見(jiàn)不一致的爭(zhēng)論，而這種爭(zhēng)論又促進(jìn)了新的問(wèn)題的提出，從而加深了受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)于該問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也促使其合作意識(shí)的形成。因?yàn)镮P強(qiáng)調(diào)的是合作，一個(gè)人是不可能做好這項(xiàng)工作的，而合作意識(shí)的培養(yǎng)，也是對(duì)今后工作的極大支持。

PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)模式，為受訓(xùn)醫(yī)生提供了廣闊的思維空間，使其能從不同角度看問(wèn)題，結(jié)合大量相關(guān)文獻(xiàn)，掌握相關(guān)技術(shù)、發(fā)展趨勢(shì)，在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)能更加從容。IP?？漆t(yī)生培訓(xùn)，要求受訓(xùn)醫(yī)生和教師擯棄技術(shù)至上思想，在培訓(xùn)過(guò)程中，充分發(fā)揮受訓(xùn)醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，使其自學(xué)能力得到提高。

3.3 PBL與Sem inar相結(jié)合教學(xué)模式有助于提高帶教教師的理論和臨床教學(xué)水平

PBL和Seminar教學(xué)法各有側(cè)重，在IP專科醫(yī)生培訓(xùn)中合理使用這兩種方法，可以使受訓(xùn)醫(yī)生最大限度發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，由于帶教教師在教學(xué)中不斷受新觀點(diǎn)和思想的沖擊，自身水平也得到了提高。這兩種教學(xué)模式對(duì)于教師的要求更高。以往的講授式教學(xué)法，教師可以精確控制課堂講授內(nèi)容、討論話題、授課時(shí)間。但無(wú)論是PBL教學(xué)法還是Seminar教學(xué)法，教師都不能預(yù)知學(xué)生提出的問(wèn)題。學(xué)生思想的火花隨時(shí)迸發(fā)，也同時(shí)考驗(yàn)著教師的知識(shí)面和思維。教學(xué)相長(zhǎng)的結(jié)果，最終是教學(xué)水平的提高。

4 結(jié)語(yǔ)

我們?cè)贗P?？漆t(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中，改變了以往師徒手把手培養(yǎng)模式，將PBL和Seminar教學(xué)法有機(jī)融合到每天的工作中，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)，提高了IP?？漆t(yī)生的學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)了其創(chuàng)新意識(shí)，取得了良好的教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Seijo LM，Sterman D H.Interventional pulmonology[J].N Engl JMed，2001（344）：740-749.

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[3]李強(qiáng).介入肺臟病學(xué)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（1）：3-5.

[4]Baeten M，Dochy F，Struyven K.The effects of different learning environments on studentsmotivation for learning and achievement[J].Br J Educ Psychol，2013，83（3）：484-501.

R192.3

A

1671-1246（2015）01-0141-02

注：本文系上海市青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃（2012年）資助項(xiàng)目（2012-105）