標準化病人在醫(yī)學生醫(yī)患溝通模擬教學中的應(yīng)用評價

趙鐵夫，許學敏，馬涵英，溫紹君，閆春霞，王玲，秦天霞

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029）

標準化病人在醫(yī)學生醫(yī)患溝通模擬教學中的應(yīng)用評價

趙鐵夫，許學敏，馬涵英，溫紹君，閆春霞，王玲，秦天霞

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029）

目的評價標準化病人在醫(yī)患溝通模擬教學中的應(yīng)用效果。方法選取首都醫(yī)科大學第六臨床醫(yī)學院2007級和2008級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生共85人，隨機分為對照組和教改組，以術(shù)前《知情同意書》的簽署為模擬教學場景，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)模式教學，教改組應(yīng)用標準化病人教學，在臨床實習階段應(yīng)用SEGUE量表評估學生的醫(yī)患溝通能力。結(jié)果教改組學生在臨床實習階段的SEGUE量表評估中，客觀評價得分和主觀評價得分均高于對照組。結(jié)論將標準化病人引入醫(yī)患溝通教學中，可以提高醫(yī)學生的溝通能力和技巧，為其將來進入臨床工作、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實基礎(chǔ)。

標準化病人；醫(yī)患溝通；模擬教學

近年來，醫(yī)患溝通逐步成為各醫(yī)學院校必修課程，但由于課程開設(shè)時間較短，教學方式仍以課堂教學為主，迫切需要一種行之有效的教學模式作為課堂教學的有益補充。Harris[1]和Escovitz[2]曾提出選擇高年級醫(yī)學生作為標準化病人（Student as Standerdized Patient，SSP）對低年級醫(yī)學生進行教學和考核。我們在教學實踐中借鑒國內(nèi)外同行對于標準化病人（Standardized Patient，SP）的研究和應(yīng)用，嘗試將SSP引入醫(yī)患溝通教學，達到輔助教學內(nèi)容、豐富教學手段和提高教學質(zhì)量的目的。

1 對象與方法

1.1 對象

選取首都醫(yī)科大學第六臨床醫(yī)學院2007級和2008級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生（大學四年級）共85人，以術(shù)前《知情同意書》的簽署為教學模擬場景。每班分為4個學習組（約10～12人一組），單獨授課。

1.2 方法

每班選取2個學習組作為對照組（共42人）進行常規(guī)教學，主要方式為課堂講授、學生提問答疑和觀摩臨床醫(yī)生交代病情。其余學習組作為教改組（共43人），再將每個學習組隨機分為兩個小組，每小組選出1～2人作為主要發(fā)言人，根據(jù)教師給出的具體疾病（如急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹股溝斜疝等）和標準化病例，扮演醫(yī)生與病人家屬進行病情交待及術(shù)前溝通談話，“家屬”就醫(yī)療相關(guān)問題向“醫(yī)生”提問，“醫(yī)生”做出回答。溝通過程中，教師適當控制節(jié)奏，適時給予點評。

在臨床實習階段，應(yīng)用SEGUE量表評估學生的醫(yī)患溝通能力，比較教改組和對照組的差異。

SEGUE量表評分標準：溝通內(nèi)容項只要出現(xiàn)1次即給分，溝通技巧項只要有1次沒有做到即不給分。如SEGUE量表第1個條目“有禮貌地稱呼病人”，只要醫(yī)學生在整個溝通過程中有一次禮貌地稱呼了病人，就認定該醫(yī)學生在這一條目應(yīng)得分；第12個條目“避免誘導性提問/命令式提問”，只要醫(yī)學生在整個溝通過程中出現(xiàn)1次誘導性或命令式提問，就認為該醫(yī)學生這一條目不得分。

主觀評價部分A=4分，B=3分，C=2分，D=1分。

1.3 統(tǒng)計學處理

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗，由SPSS16.0統(tǒng)計軟件計算出Z值及P值。

2 結(jié)果

兩組學生均順利完成臨床實習階段考核，SEGUE量表得分比較見表1。

表1 兩組SEGUE量表得分比較（±s，分）

表1 兩組SEGUE量表得分比較（±s，分）

0.026 0.046 11.33±10.12 2.04±2.112學校名稱對照組P值客觀評價得分主觀評價得分18.86±14.24 3.58±2.144教改組－2.224－1.954 Z值

由表1可知，兩組客觀評價得分、主觀評價得分，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

1999年，世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（World Federation for Medical Education，WFME）指出，醫(yī)學課程的核心由醫(yī)學的基本理論和實踐組成，包含生物醫(yī)學、行為和社會科學、一般臨床技能、臨床決策技能、交際技能和醫(yī)學倫理學等[3]。美國中華醫(yī)學基金會也指出，國際醫(yī)學教育7項基本要求中，“交流技能”是至關(guān)重要的一項。美國國家醫(yī)學考試委員會（The National Board of Medical Examiners，NBME）在2004年要求臨床技能考試進行溝通能力的評估。溝通能力也是ACGME要求的醫(yī)學生需要掌握的6項基本技能之一[4]。重視醫(yī)學生醫(yī)患溝通素質(zhì)的培養(yǎng)，是醫(yī)務(wù)工作者為構(gòu)建和諧社會應(yīng)盡的一份責任[5]。

2002年9月1日我國開始實施《醫(yī)療事故處理條例》，標志著新的醫(yī)患關(guān)系的確立。目前嚴峻的醫(yī)療形勢，對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及臨床帶教工作提出了挑戰(zhàn)。據(jù)調(diào)查，近年來我國的醫(yī)患糾紛數(shù)量和激烈程度呈逐年上升趨勢，越是大醫(yī)院（特別是醫(yī)學院的附屬醫(yī)院）發(fā)生的概率越高，由實習生引起的醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，這種現(xiàn)象給教學工作的開展帶來了較大壓力，對臨床實習產(chǎn)生了強烈的沖擊[6]。

隨著《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以及《醫(yī)療事故處理條例》的實施，病人對實習醫(yī)生不信任的情況較過去明顯增加。在臨床見習帶教過程中，醫(yī)學生與病人出現(xiàn)對立的情況不勝枚舉，嚴重影響了醫(yī)學生的實習熱情，實習效果也大打折扣[7]。

SP是經(jīng)過專業(yè)訓練、可以為學生提供標準化的病史采集和溝通交流方面訓練的專門人才[8]。通過SP，醫(yī)學生得到的切身感受與以往由教師以旁觀者身份進行講述、指導的感受完全不同。SP培訓更加直接和準確，可以使醫(yī)學生對臨床問題的掌握更加準確和合理[9]。醫(yī)學生通過SP培訓，充當被檢者、評估者與反饋者，不僅可以對工作產(chǎn)生強烈的興趣和熱情，還極大地提高了自身的學習能力。

我們在教改組教學中引入SP，讓醫(yī)學生重復學習案例，既不干擾臨床工作、避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，又可以使其親身實踐。此外，在互為醫(yī)患角色扮演中，學生自發(fā)采取換位思考，加深了對人文醫(yī)學中“共情”的體驗。

在教學效果評估方面，我們引入SEGUE量表。SEGUE量表是Gregory Makoul等人于2001年編制，是根據(jù)科學心理學理論而設(shè)計的。SEGUE量表具有很高的一致性系數(shù)和測量者間信度效度，適用性很強，可以用于教學、評價以及科研[10]。通過用SEGUE量表評估，發(fā)現(xiàn)教改組教學效果優(yōu)于對照組，其教學模式值得在今后教學中推廣。

測評發(fā)現(xiàn)，雖然教改組學生表現(xiàn)優(yōu)于對照組，但在信息反饋與關(guān)心病人方面，兩組學生在溝通心態(tài)上并沒有完成由“以自我為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，溝通內(nèi)容也沒有完成由“生物醫(yī)學”模式向“社會、心理醫(yī)學”模式轉(zhuǎn)變。主要表現(xiàn)在：（1）對建立良好醫(yī)患關(guān)系不夠重視；（2）溝通內(nèi)容“只重視疾病”；（3）溝通技巧不熟練；（4）對病人理解不夠，以自我為中心；（5）溝通控制能力不強。

在國際交流中我們獲悉，美國西北醫(yī)科大學1997—1999年507名二年級醫(yī)學生溝通技能成績（除“感謝病人的耐心等待”條目外），最高分24分，最低分11分，平均21.1分。一般情況下學生得分為18～24分，多數(shù)學生在22～23分之間，僅有5%的學生得分小于或等于18分。這與該校對一年級醫(yī)學生用SEGUE Framework進行醫(yī)患溝通教學有關(guān)。與國外醫(yī)學院校對比說明，當前我國醫(yī)學生的溝通技能明顯低于國際水平，除與中美醫(yī)學教育體制以及病人方面的原因有關(guān)外，還與我國醫(yī)學生的溝通能力得不到系統(tǒng)培養(yǎng)有關(guān)。這值得我國醫(yī)學教育工作者深思。

綜上所述，將標準化病人引入醫(yī)患溝通教學，可以提高醫(yī)學生的溝通能力和技巧，為其將來進入臨床工作、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實基礎(chǔ)。

[1]Hene B Harris，Wesley J Miller.Feedback on an objective structured clinical examination by medical students serving as patients，examiners and teachers[J].Academic Medicine，1990，65（7）：433－434.

[2]Ellen Strober Escovitz.Using senior students as clinical skills teaching assistants[J].Academic Medicine，1990，65（12）：733－734.

[3]世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（WFME）本科生醫(yī)學教育國際標準項目組的中期報告[J].國外醫(yī)學（醫(yī)學教育分冊），2001（4）：1－8.

[4]溫世浩，江曉濱.美國醫(yī)學生學習的溝通技能[J].醫(yī)學教育探索，2006，5（7）：604－606.

[5]馬涵英，周玉杰，張維君.研究生醫(yī)患溝通素質(zhì)培養(yǎng)的探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（12）：132－133.

[6]胡小英.對提高實習生醫(yī)患溝通能力的探討[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2004，4（17）：1231－1232.

[7]張慧.對提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的探討[J].西北醫(yī)學教育，2006，14（4）：362－363.

[8]Stillman P L，Sawyer W D.A new program to enhance the teaching and assessment of clinical skills in the People’s Republic of China[J].Acad Med，1992，67（8）：495－499.

[9]Whelan G P，Boulet JR，McKinley DW，et a1.Scoring standardized patient examinations：lessons learned from the development and administration of the ECFMG Clinical Skills Assessment（CSA）[J].Med Teach，2005，27（3）：200－206.

[10]Gregory Makoul.The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills[J].Patient Education and Counseling，2002（10），45：30－31.

G424.4

B

1671－1246（2015）01－0100－02

注：本文系首都醫(yī)科大學校長基金項目（13JYⅣY127）