短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折-脫位

蔣臻歡，吳晨光，張雷炎，宗 軍，朱和平，王 勇，錢玉強(qiáng)

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院骨科，宜興 214200

短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折-脫位

蔣臻歡，吳晨光，張雷炎，宗 軍，朱和平，王 勇，錢玉強(qiáng)

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院骨科，宜興 214200

目的 探討后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折-脫位的效果。方法 25例患者均于全身麻醉下行后路椎板減壓、復(fù)位，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，自體骨植骨治療。所有病例隨訪8個(gè)月～4年，平均22個(gè)月。比較手術(shù)前后傷椎前、后緣椎體的高度，Cobb角，椎管橫截面積與神經(jīng)功能，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 脊柱序列基本恢復(fù)正常。傷椎平均前后緣高度分別是：術(shù)前（17.2±2.1）mm、（28.8±2.2）mm，術(shù)后（30.5±2.5）mm、（31.6±2.7）mm；Cobb角：術(shù)前32.5°±4.5°，術(shù)后7.6°±2.2°；椎管截面積術(shù)前平均36.5%±4.6%，術(shù)后86.4%±3.5%，各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比有顯著差異（P＜0.01）。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：2例完全截癱無(wú)恢復(fù)，余按Frankel分級(jí)有1～3級(jí)恢復(fù)。結(jié)論 短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全、固定節(jié)段少、重建脊柱序列等優(yōu)點(diǎn)，植骨能明顯改善傷椎骨折的愈合，維持椎體的高度，減少斷釘?shù)惹闆r的發(fā)生。適用于胸腰椎骨折-脫位的治療。

胸腰段；骨折-脫位；椎弓根螺釘；內(nèi)固定

胸腰段脊柱骨折-脫位是一種高能量損傷，隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸和建筑業(yè)的發(fā)展，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升。江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院在2008年3月至2014年10月間對(duì)25例胸腰段脊柱骨折-脫位型損傷采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例患者中，男19例，女6例。年齡22～56歲，平均（38±16）歲。致傷原因：高處墜落傷14例，車禍7例，重物砸傷4例。損傷節(jié)段：T11-T12 5例，T12-L1 12例，T1-L2 8例。脊柱骨折-脫位（按AO分類）：A型損傷2例，B型損傷9例，C型損傷14例。神經(jīng)損傷（Frankel分級(jí)）：A級(jí)2例，B級(jí)5例，C級(jí)13例，D級(jí)4例，E級(jí)1例。合并傷：四肢骨骨折7例，顱腦損傷2例，胸部損傷2例。手術(shù)時(shí)間：傷后5～14d，平均8d。

1.2 方法

患者全身麻醉后，俯臥位，胸腹部墊空，以病椎為中心，作后正中切口，先顯露正常椎體，再顯露傷椎，并顯露固定椎的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突，橫突。按Weinstein法[1]確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，插入標(biāo)記物，C臂機(jī)透視確認(rèn)雙側(cè)標(biāo)記物位置對(duì)稱，定位無(wú)誤，且探測(cè)螺釘通道四周為骨性組織后，在傷椎的上下椎各植入2枚椎弓根螺釘；常規(guī)切除椎板減壓，并探查神經(jīng)、椎間盤(pán)、后縱韌帶，直視下?lián)伍_(kāi)復(fù)位，同時(shí)配合牽引體位復(fù)位；對(duì)突入椎管不能復(fù)位的骨塊用“L”形器具向椎體前方推壓，仍不能復(fù)位者，可予去除；橫突間有效植骨。術(shù)畢切口放置引流管一根，術(shù)后48h內(nèi)拔除。術(shù)后合理使用抗生素，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)恢復(fù)情況，腰圍保護(hù)下地行走。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病例隨訪8個(gè)月～4年，平均22個(gè)月。在X片上測(cè)量傷椎高度和Cobb角，術(shù)前、術(shù)后采用同一種方法測(cè)量Cobb角：在側(cè)位X線片上，于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫(huà)一條平行于椎體終板的直線，與這兩條線各畫(huà)一條垂直線，兩條垂直線的夾角Cobb角度數(shù)。CT掃描測(cè)量傷椎后方椎管截面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的基本數(shù)據(jù)實(shí)施處理與統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

傷椎平均前后緣高度和Cobb's角術(shù)前分別是：（17.2±2.1）mm、（28.8±2.2）mm、32.5°±4.5°，術(shù)后分別恢復(fù)到（30.5±2.5）mm、（31.6±2.7）mm、7.6°± 2.2°。椎管截面積術(shù)前平均36.5%±4.6%，術(shù)后恢復(fù)到86.4%±3.5%。各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。2例仍有Ⅰ度前脫位，余脊柱序列恢復(fù)正常。神經(jīng)功能恢復(fù)情況（Frankel分級(jí)）：2例A級(jí)無(wú)恢復(fù)，余都有1～3級(jí)的恢復(fù)，見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)傷椎前后緣高度、Cobb角、椎管截面積Tab.1 The anterior and posterior height of fractured vertebrae，Cobb's angle，and cross-section area of spinal canal before operation，after operation and at last follow-up

表2 25例患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)Tab.2 The Frankel grade of nerve function before operation and at last follow-up after operation in these 25 patients

3 討論

胸腰段脊柱是從固定后凸的胸椎到活動(dòng)前凸的腰椎的過(guò)渡區(qū)，是應(yīng)力集中的地方，也是脊柱骨折-脫位的高發(fā)區(qū)[2]。脊柱骨折-脫位是由于壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)或剪切暴力造成的一種脊柱三柱損傷，這種損傷較一般脊柱骨折更具有不穩(wěn)定性。由于患者脊柱極度不穩(wěn)定，即使合并完全性截癱，也宜盡早行內(nèi)固定手術(shù)以重建脊柱穩(wěn)定性，合并不全癱的更需同期行減壓術(shù)，復(fù)位或切除椎管內(nèi)的骨折片[3]。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定三柱固定效果確切，符合生物力學(xué)原理，能提供脊柱的即刻穩(wěn)定，使整個(gè)脊柱在早期活動(dòng)時(shí)，基本上達(dá)到了正常的載荷狀態(tài)，術(shù)后在支具的保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉，避免了長(zhǎng)期臥床的痛苦和并發(fā)癥；通過(guò)縱向撐開(kāi)作用，間接復(fù)位骨塊，恢復(fù)并保持脊柱的高度；盡可能地保留了脊柱活動(dòng)的節(jié)段；良好地矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱的生理曲度，同時(shí)間接解除或減輕了脊髓神經(jīng)的壓迫；相對(duì)于前路手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較小。全癱患者無(wú)論選擇前路還是后路手術(shù)均無(wú)希望恢復(fù)神經(jīng)功能，手術(shù)目的只是為了穩(wěn)定脊柱者。本組患者按如下要求入選：胸腰椎單個(gè)椎體骨折、脫位，合并不全癱或全癱患者；CT及MRI顯示椎管狹窄脊髓受壓；椎體前緣壓縮＞1/2或成角＞30°，伴小關(guān)節(jié)脫位，脊柱明顯失穩(wěn)者。本組病例利用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)早期椎管重建，并通過(guò)分析手術(shù)前后傷椎椎體前后緣高度、椎管截面積等客觀依據(jù)（表1），發(fā)現(xiàn)如能盡早為脊髓神經(jīng)損傷提供有利的外在環(huán)境，可有效防止脊髓損傷進(jìn)一步加重并使患者神經(jīng)功能有一定的恢復(fù)，本組除2例Frankel A病例無(wú)恢復(fù)外，其余分級(jí)的患者脊髓損傷都沒(méi)有進(jìn)一步加重，而且相當(dāng)一部分病例有一定程度的恢復(fù)（表2）。

要早期椎管重建，以提供好的外在環(huán)境以利于脊髓損傷恢復(fù)，首先必需復(fù)位脫位的關(guān)節(jié)。而正確的植入椎弓根螺釘是胸腰段脊柱骨折-脫位復(fù)位成功的基礎(chǔ)。椎體骨折-脫位導(dǎo)致受傷節(jié)段的脊柱解剖關(guān)系紊亂，術(shù)中定位困難，容易造成螺釘位置不準(zhǔn)確甚至進(jìn)入椎管，加重脊髓損傷。因此術(shù)前需完善影像學(xué)檢查，仔細(xì)測(cè)量椎弓根置釘?shù)挠嘘P(guān)參數(shù)，做到個(gè)體化置釘原則，確保螺釘以最佳角度進(jìn)入椎弓根。術(shù)中采用C臂機(jī)透視，判斷導(dǎo)針的位置：①側(cè)位片上螺釘務(wù)必和上下終板平行；②正位片上植入螺釘應(yīng)位于對(duì)稱位置；③鏍釘尾端與棘突需有正確的夾角（由術(shù)前CT片測(cè)知）。

由于脊柱骨折-脫位大多伴有椎板塌陷、椎管內(nèi)骨塊占位，脊髓不完全性或完全性損傷。因此，復(fù)位前我們都采用全椎板切除減壓，解除脊髓壓迫，以利神經(jīng)功能恢復(fù)。全椎板減壓也有利于探查椎管，發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊可用“L”形器具向椎體前方推壓復(fù)位，增大椎管容積。Mahaja等[4]認(rèn)為傷椎椎管減壓充分，1年后再塑形的傷椎椎管管徑與正常理論值比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。所以，減壓充分，增大椎管的容積不僅可以降低脊柱骨折-脫位下一步復(fù)位時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，也可以減少遠(yuǎn)期對(duì)脊髓的影響。在復(fù)位過(guò)程中，過(guò)分依賴器械的杠桿力量，易使局部的力量過(guò)大，引起螺釘彎曲或拔釘，因此復(fù)位時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)是采用臺(tái)下?tīng)恳?、臺(tái)上撬撥等手法復(fù)位與螺釘系統(tǒng)復(fù)位相結(jié)合的方法。關(guān)節(jié)突有交鎖者可用骨膜剝離器插入脫位的上關(guān)節(jié)突深面，以上關(guān)節(jié)突為支點(diǎn)向下撬撥、器械撐開(kāi)提拉，同時(shí)臺(tái)下外力牽引，大多數(shù)可以達(dá)到理想的復(fù)位效果。若仍無(wú)法復(fù)位則切除妨礙復(fù)位的關(guān)節(jié)突，切不可用暴力，以免加重脊髓損傷。如發(fā)現(xiàn)上下關(guān)節(jié)突重合，棘突聯(lián)線、棘突間距正常則提示復(fù)位成功。

由于復(fù)位后仍有可能再脫位，要及時(shí)固定。有學(xué)者認(rèn)為：胸腰段脊柱骨折-脫位，在傷椎的上下各固定兩個(gè)節(jié)段，可以增加脊柱的穩(wěn)定性。但長(zhǎng)節(jié)段固定不僅出血多，損傷大，而且損失了脊柱的活動(dòng)度，容易引起鄰近節(jié)段退變，且兩者對(duì)術(shù)后的骨性融合率等無(wú)明顯差異[5]。本組采用先在傷椎的上下各一個(gè)椎體植入椎弓根螺釘，然后再減壓，這樣可以縮短手術(shù)出血的時(shí)間，減少出血量。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘手術(shù)多是先減壓后打螺釘固定，這種方法出血量較大，可加重脊髓缺血性損傷[6]。另外，建議要安裝橫向連接桿，橫向連接桿是防止側(cè)方形變的重要結(jié)構(gòu)，可以提高椎弓根螺釘器械的穩(wěn)定性，明顯加強(qiáng)釘棒系統(tǒng)的軸向穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)的剪力[7]。在復(fù)位固定完畢后，再次探查椎管，對(duì)于難以復(fù)位骨片則予以摘除。固定牢靠后，本組對(duì)全椎板減壓的患者行橫突間植骨（利用之前減壓時(shí)鑿下的棘突、椎板等）。植骨前，將橫突上的軟組織清除干凈，鑿除表面的皮質(zhì)骨（要防止將橫突鑿斷），然后將自體骨制作成骨條植在良好的骨床上，以利骨愈合，否則植入的骨條易被吸收。本組25例患者均行自體骨橫突間植骨，術(shù)后3～4個(gè)月均獲骨性融合，融合率100%，無(wú)再脫位發(fā)生。我們認(rèn)為充分的自體骨植骨和牢固的內(nèi)固定是提高融合率的關(guān)鍵，亦為維持椎管重建的穩(wěn)定性提供了持續(xù)的保障，有利于脊髓功能的恢復(fù)。

本組隨訪結(jié)果提示，采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方法，它操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，能恢復(fù)正常的脊柱序列，使得椎管重建，有效的減壓和固定可為脊髓損傷的恢復(fù)提供一個(gè)良好穩(wěn)定的外部環(huán)境，且比長(zhǎng)節(jié)段固定保留了更多的脊柱活動(dòng)節(jié)段。植骨能明顯改善傷椎骨折的愈合，維持椎體的高度，減少斷釘?shù)惹闆r的發(fā)生，是治療胸腰段脊柱骨折-脫位的一種較好的方法。

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Thoracolumbar spinal fracture-dislocation treated with short-segment pedicle instrument

JIANG Zhenhuan，WU Chenguang，ZHANG Leiyan，ZONG Jun，ZHU Heping，WANG Yong，QIAN Yuqiang
Departmentof Orthopedics，The Affiliated Yixing Hospital of Jiangsu University，Yixing 214200，China

Objective To study the efficacy of short-segment pedicle instrument in treatment of thoracolumbar spinal fracture-dislocation.Methods Under general anaesthesia，25 cases were treated by posterior route reduction and laminectomy，short-segment pedicle screw internal fixation and implantation of autogenous bone.All cases were followed up for 8 months to 4 years，with an average of 22 mouths.The anterior and posterior height of fractured vertebrae，Cobb angle，cross-section area of spinal canal and nerve function were compared before operation and after aperation.Results Spinal alinement resumed normal status.The average anterior and posterior height of fractured vertebrae was（17.2±2.1）mm and（28.8±2.2）mm before operation，and（30.5±2.5）mm and（31.6±2.7）mm after operation.The Cobb angle was 32.5°±4.5°before operation，and 7.6°±2.2°after operation.The cross-section area of spinal canal was 36.5%±4.6%before operation，and 86.4%±3.5%after operation.There were significant differences between preoperative indices and postoperative indices（P＜0.01）.As to nerve recovery，2 cases of complete paraplegia did not recover，and the others recovered 1 to 3 grades by Frankel.Conclusion Short-segment pedicle instrument is suitable for treating thoracolumbar spinal fracture-dislocation，which has advantages of simplicity and safety，with less segment fixed and reduced spinal alinement．

Thoracolumbar junction；Fracture-dislocation；Pedicle screw；Internal fixation

R445

A

2095-378X（2015）04-0238-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.007

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)資助（BL2012004）

蔣臻歡（1979—），男，主治醫(yī)師，研究脊柱、創(chuàng)傷；電子信箱：jiangjz@163.com