癌癥患者PICC改良送管方式的效果觀察

侯慶梅，李 靜，楊麗華

（江蘇省中醫(yī)院 腫瘤內科南東九病區(qū)，江蘇 南京 210029）

癌癥患者PICC改良送管方式的效果觀察

侯慶梅，李 靜，楊麗華

（江蘇省中醫(yī)院 腫瘤內科南東九病區(qū)，江蘇 南京 210029）

目的探討置入PICC癌癥患者采取改良送管方式的應用效果。方法選取入住我院置入PICC癌癥患者120例，按置入PICC先后順序編號采用隨機數(shù)字表法分為觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組及對照組，每組各40例。對照組送管方式：送管速度為1 cm/s，送至肩部約10～15 cm時采取頭偏向置管側，至送管完畢；觀察Ⅰ組：送管速度同對照組，送至肩部約10～15 cm時，患者無需頭偏向置管側。觀察Ⅱ組：送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再以1 cm/s速度送管，如此反復至送管完畢，送管過程中患者體位同觀察Ⅰ組。結果3組癌癥患者PICC導管異位及送管困難發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；3組癌癥患者置管后24 h內出血程度的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），出血程度由輕到重依次是觀察II組、觀察I組、對照組；3組癌癥患者置管舒適度的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），舒適度由高到低依次是觀察II組、觀察I組、對照組。結論采取PICC改良送管方式，可降低置管后24 h內出血程度，增加患者置管舒適度，值得臨床借鑒使用。

PICC；送管；出血；舒適度

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為一種安全、方便、有效的給藥途徑，已廣泛應用于腫瘤化療、胃腸外營養(yǎng)等領域[1]。有研究報道PICC置管后導管異位發(fā)生率為3%～37%[2-3]、置管后24 h內穿刺點出血率為56%[4]、置管過程中的不適感則高達71%[5]，而導管異位后又易繼發(fā)一系列并發(fā)癥，如靜脈炎、導管相關血流感染等?，F(xiàn)有關減少置管異位率、降低置管后不良反應的報道較多，包括頸部靜脈阻斷法和體位調整法[6-9]。對入住我院癌癥患者PICC采用改良送管方式，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1—12月選取入住我院腫瘤內科的癌癥患者，因化療或營養(yǎng)支持需置入PICC且符合納入標準的癌癥患者120例，按置入PICC先后順序編號采用隨機數(shù)字表法分為觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組及對照組，每組各40例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）凝血功能正常；（3）意識清醒，能夠正常語言交流；（4）愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重心、肺功能不全或合并心、肝、腎、腦及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；（2）服用抗凝藥物；（3）精神異常。3組癌癥患者導管選用4 Fr三向瓣膜硅膠單腔導管 （美國巴德公司生產，型號：7617405，批號：REYH0617）。3組癌癥患者的性別、年齡、疾病類型、置管靜脈、置管部位、導管類型等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組癌癥患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 送管方法 對照組、觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組患者PICC操作均由同1名護士及同1名助手在B超引導下完成。置管護士為江蘇省腫瘤專科護士、醫(yī)院靜脈安全治療小組核心成員、腫瘤內科護士長，2013年指定為由江蘇省護理學會聯(lián)合美國巴德公司主辦的美國UNA PICC專業(yè)技能資質認證培訓班的技能考核老師，并承擔該培訓班的臨床帶教工作。（1）對照組：協(xié)助患者平臥于專用置管床，肩頸部墊1軟枕，床頭抬高 30°～40°，穿刺手臂外展與軀體成 90°，按常規(guī)方法消毒、穿刺，當導管勻速（每2 s勻速送管2 cm，即1 cm/s）送至肩部約 10～15 cm 時，由助手協(xié)助患者將頭偏向置管側，并將下頜緊貼同側鎖骨，此體位保持至勻速送管完畢[4]。（1）觀察Ⅰ組：PICC穿刺前操作方法同對照組，當導管勻速（每2秒鐘勻速送管2 cm,即1 cm/s）送至肩部約10～15 cm時，無需協(xié)助患者將頭偏向置管側，囑其保持原體位至勻速送管完畢。（3）觀察Ⅱ組：PICC穿刺前操作方法同對照組，穿刺成功后送管，送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再以1 cm/s速度送管，如此反復至送管完畢，當導管送至肩部約10～15 cm時，無需協(xié)助患者將頭偏向置管側，同觀察Ⅰ組。

1.2.2 觀察指標 觀察比較3組患者導管異位發(fā)生率、送管困難發(fā)生率、置管后24 h內出血程度及置管舒適度。（1）導管異位情況，導管頭端在上腔靜脈下1/3處及上腔靜脈與右心房的連接處，若導管頭端位置不在此范圍而誤入上腔靜脈中上段、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、奇靜脈等均屬于異位。（2）送管困難即送管過程中阻力大，伴有導管回退現(xiàn)象，不能抽出回血[4]。（3）置管后24 h內出血程度，以4 cm×4 cm無菌紗布上滲血的范圍判斷置管后24 h內出血量[10]，分級標準為：少量出血以浸濕面積≤1/2張紗布為準；中量出血：1/2<浸濕面積<1張紗布；大量出血：浸濕≥1張紗布。成功置管后均予紗布加壓穿刺點，外敷以透明敷貼，24 h更換傷口敷料。（4）置管舒適度，置管后測評患者穿刺過程中的舒適度,采用視覺模擬數(shù)字評分法（visual analogue scale，VAS）[11]，從左到右依次為 0～10 分，分數(shù)越高，表明患者越不舒適：0～2分為舒適、3～4分為輕度不舒適、5～6分為中度不舒適、7～8分為重度不舒適、9～10分為極度不舒適。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較均采用非參數(shù)檢驗中的Kruskal-Wallis H檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組癌癥患者導管異位、送管困難發(fā)生率的比較 對照組導管異位有2例，均異位于頸內靜脈；觀察I組未發(fā)生導管異位；觀察II組導管異位發(fā)生1例，異位至右心房；3組癌癥患者PICC導管異位發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.868，P=0.772）。對照組發(fā)生送管困難4例，觀察I組發(fā)生送管困難2例，觀察II組未發(fā)生送管困難，3組癌癥患者PICC送管困難發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.012，P=0.163）。

2.2 3組癌癥患者置管后24 h內出血程度的比較3組癌癥患者置管后24 h內出血程度的比較差異有統(tǒng)計學意義（H=60.675，P=0.000）。由表2平均秩次結果示：3組癌癥患者置管后24 h內出血程度由輕到重依次是觀察II組、觀察I組、對照組。

表2 3組癌癥患者置管后24 h內出血程度的比較（例）

2.3 3組癌癥患者置管舒適度的比較 3組癌癥患者置管舒適度的比較差異有統(tǒng)計學意義（H=36.278，P=0.000）。由表3平均秩次結果示：3組癌癥患者置管舒適度由高到低依次是觀察II組、觀察I組、對照組。

表3 3組癌癥患者置管舒適度的比較（例）

3 討論

3.1 采用PICC改良送管方式患者較少發(fā)生導管異位及送管困難，置管后24 h內出血程度較低PICC靜脈通路的建立為腫瘤患者長期輸液和階段性治療減輕痛苦的同時，提高了用藥安全性。PICC送管方式包括頭偏向置管側、下頜下壓動作復雜，老年患者或頸部活動受限患者往往不易做到，且已有研究報道頭偏向置管側、下頜下壓動作較易誘發(fā)患者緊張情緒、引起血管痙攣致送管困難，也有可能增加導管異位發(fā)生率[12]。童莉[13]報道采用傳統(tǒng)體位送管，并在彩色多普勒下進行觀察，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)體位（轉頭、下頜下壓）時，頸靜脈血流速度隨之變慢，靜脈中段塌陷，但頸靜脈入口處仍為充盈開放的狀態(tài)，由此判斷對頸靜脈血流的阻斷方法并不影響導管尖端走向，目前尚無循證依據(jù)表明置管時一定需要協(xié)助患者頭偏向置管側或下頜下壓[9]。對照組發(fā)生導管異位2例，送管困難4例，分析原因可能是[9，14-15]頭偏向置管側時患者易發(fā)情緒緊張致交感神經(jīng)興奮，引起腎上腺激素、血管緊張素分泌增加，導致血管痙攣、血管腔縮小，繼而導管和血管壁的摩擦力增加，可發(fā)生送管不暢或送管困難。觀察I組未發(fā)生導管異位，發(fā)生送管困難2例；觀察II組導管異位發(fā)生1例，未發(fā)生送管困難。本研究采用管徑較小的4 Fr導管，其外徑只有1.2 mm，送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再1 cm/s速度送管，如此反復至送管完畢，目的是讓較小內徑的導管頭端始終順著回心血流方向在血管腔內游走，通過回心血流的力量牽引導管的走向，進而有效避免導管異位的發(fā)生，同時避免導管頭端不斷刺激血管內膜致靜脈炎或靜脈血栓形成。本研究中對照組2例導管頸內靜脈異位患者均采取坐位后邊推生理鹽水邊送管，最后成功置管。觀察II組有1例患者異位至右心房，拍胸片確定PICC導管異位后予以向外拔出2 cm。對照組有2例和觀察I組的2例患者因精神過度緊張致血管痙攣，導管送入困難，暫停操作后采取安慰患者、與其聊天的方式分散其注意力，待患者放松后再次送管，均送管成功；對照組另外2例患者在安慰無效后予以暫停送過，20 min后采取觀察Ⅱ組的送管方法也順利完成置管。

本研究結果顯示，3組癌癥患者置管后24 h內出血程度的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,3組癌癥患者置管后24 h內出血程度由輕到重依次是觀察II組、觀察I組、對照組。究其原因，采取頭偏向置管側患者易發(fā)情緒緊張致交感神經(jīng)興奮，進而引起肌肉收縮、血管痙攣、血管腔縮小，導管和血管壁的摩擦力增加，可導致穿刺、送管時出血量增加[16]。采用改良送管方式保證導管頭端始終順著回心血流方向前行，避免了血管內膜反復機械性摩擦受損，從而降低置管后出血程度。

3.2 采用PICC改良送管方式患者舒適度較高本研究結果顯示，3組癌癥患者置管舒適度的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,3組癌癥患者置管舒適度由高到低依次是觀察II組、觀察I組、對照組。究其原因，送管時采取頭偏向置管側或下頜下壓的體位，故在PICC穿刺之前由置管者或管床護士先教會患者有效偏頭的做法、送管過程中置管者會再次指導患者如何偏頭配合PICC置管操作，部分患者因緊張致偏頭不到位甚至因頸部緊張致肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣，大大增加患者的不舒適感[5]。劉兆艷研究報道采用頭偏向置管側、下頜下壓體位可明顯增加患者的緊張、恐懼、體位不適等舒適度狀況[17]，觀察I組送管過程中避免采取頭偏向置管側，降低頸部緊張致肌肉僵硬發(fā)生；同時觀察II組送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再1 cm/s速度送管，如此反復至送管完畢，使送管過程中患者得到適度放松，避免因情緒緊張致肌肉收縮不適感。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.059

2015-02-26

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項（JDZX 2012087）；江蘇省中醫(yī)消化病臨床醫(yī)學研究中心項目（BL2014100）

侯慶梅（1974-），女，江蘇南京人，本科學歷，主管護師，護士長。

方玉桂 謝文鴻]