妊娠期糖尿病孕婦個體化營養(yǎng)干預的效果觀察

郭美英，李玉梅，劉冬菊，張禮婕，張 薇

（北京大學深圳醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036）

妊娠期糖尿病孕婦個體化營養(yǎng)干預的效果觀察

郭美英，李玉梅，劉冬菊，張禮婕，張 薇

（北京大學深圳醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036）

隨著人們生活方式和飲食結構的變化，孕期營養(yǎng)過剩導致妊娠期糖尿病的發(fā)病率越來越高，妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）[1]。 妊娠期糖尿病對妊娠結局產(chǎn)生不良影響，容易引起子疒間前期、早產(chǎn)、羊水過多、分娩巨大兒等[2-3]。妊娠期糖尿病管理的關鍵是飲食控制，大多數(shù)孕婦通過飲食管理不需使用胰島素可以獲得滿意的血糖水平和良好妊娠結局[4]。由于目前還沒有最佳膳食模式存在，妊娠期糖尿病孕婦膳食中營養(yǎng)素構成和能量攝入根據(jù)其體質(zhì)指數(shù)與血糖水平，給予個體化營養(yǎng)干預尤為重要[5]。我院2012年7月成立孕期營養(yǎng)門診以來,對診斷為妊娠期糖尿病的孕婦由營養(yǎng)師進行個體化營養(yǎng)干預，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年7月—2014年2月，在我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的妊娠期糖尿病孕婦285例。納入標準：（1）符合2011年美國糖尿病學會(American Diabetes Association,ADA)指南推薦的妊娠期糖尿病診斷標準[6]；（2）妊娠前糖代謝正常，孕24周確診為妊娠期糖尿病孕婦，知情同意，愿意配合并完成本研究干預內(nèi)容；（3）單胎妊娠。排除標準：（1）妊娠合并糖尿??；（2）妊娠合并心臟病，妊娠合并高血壓，妊娠合并肝、腎等疾??；（3）孕期進行胰島素治療。根據(jù)納入和排除標準，按照入院時間順序分組，2011年7月—2012年6月納入研究對象112例為對照組，2012年7月—2014年2月納入研究對象173例為觀察組。 對照組：年齡 22～44（30.95±4.23）歲；孕次1～6（2.23±1.33）次；產(chǎn)次 1～3（1.33±0.56）次；孕前體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）為 16.02～31.63（21.79±3.63）；文化程度：本科及以上46例，大專及以下66例；分娩孕周 32.2～41.6（38.42±1.63）周。 觀察組：年齡 23～43（31.49±3.98）歲；孕次 1～7（2.01±1.22）次；產(chǎn)次 1～3（1.34±0.51）次；孕前體質(zhì)指數(shù)為 16.89～31.23（21.97±2.75）；文化程度：本科及以上 66 例，大專及以下 107 例；分娩孕周 34.2～41.5（38.73±1.17）周。 2組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)指數(shù)、文化程度、分娩孕周等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予孕婦常規(guī)產(chǎn)前檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓、血糖、宮高、腹圍及產(chǎn)科彩超等項目。接受產(chǎn)科醫(yī)生的健康教育指導，如告知其多食富含纖維低糖食物、適當運動等。通知其參加孕婦學校開展的妊娠相關知識講座，每周1次，每次講座時間1 h。講座內(nèi)容主要包括孕期保健、孕期營養(yǎng)與體質(zhì)量管理、孕期胎心監(jiān)測及優(yōu)生、孕期心理健康教育、妊娠期常見并發(fā)癥及預防措施、分娩方式的選擇、母乳喂養(yǎng)知識及技巧、新生兒護理與疾病篩查等方面的知識。

1.2.2 觀察組 孕婦接受常規(guī)產(chǎn)前檢查、產(chǎn)科醫(yī)生健康教育指導及參加孕婦學校講座方法同對照組，并給予個體化營養(yǎng)干預，營養(yǎng)狀況評估和干預時間設為孕24周、孕32周、孕36周共3次，根據(jù)評價結果制定實施下一步的營養(yǎng)干預方案，具體干預方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組由產(chǎn)科醫(yī)師和營養(yǎng)師各1名，?？谱o士2名和主管護師1名組成，營養(yǎng)師已獲得三級營養(yǎng)師證書，小組其他成員均接受妊娠期糖尿病孕婦營養(yǎng)知識培訓。產(chǎn)科醫(yī)師1名，研究生學歷、副主任醫(yī)師、臨床工作時間為10年，負責評價孕婦及胎兒體質(zhì)量增長情況、血糖值及生化指標等；營養(yǎng)師1名，本科學歷、主任護師、臨床工作時間為33年,負責評價孕婦營養(yǎng)狀況并制定營養(yǎng)方案,并對孕婦實施營養(yǎng)指導；?？谱o士2名，其中1名護士本科學歷、主任護師、臨床工作時間為35年，協(xié)助進行孕婦營養(yǎng)狀況評價；另1名護士本科學歷、副主任護師、臨床工作時間為30年，負責本研究資料收集與數(shù)據(jù)錄入；主管護師1名，本科學歷、臨床工作時間為23年，負責研究對象追蹤隨訪和資料收集。

1.2.2.2 營養(yǎng)狀況評估 孕婦接受一對一的營養(yǎng)狀況評估，營養(yǎng)狀況評估時間設為孕24周、孕32周、孕36周共3次，首次評價為孕24周，即確診為妊娠期糖尿病時，由營養(yǎng)師和?？谱o士登記孕婦身高，詢問并登記孕前體質(zhì)量，計算孕婦標準體質(zhì)量及孕前體質(zhì)指數(shù)，體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）；通過孕婦的膳食日記，了解孕婦飲食結構，包括飲食習慣、嗜好、餐次和分配比例，有無偏食，烹調(diào)加工方法，進行膳食分析，綜合評價孕婦的營養(yǎng)狀況。第2次和第3次營養(yǎng)狀況評價，測量孕婦體質(zhì)量，了解孕婦血糖值和體質(zhì)量增長情況及孕婦體力活動狀況，用B超測量胎兒體質(zhì)量，檢測孕婦血糖、尿酮體等。

1.2.2.3 個體化營養(yǎng)干預 孕婦接受一對一營養(yǎng)指導，首次指導為孕24周，即確診為妊娠期糖尿病時，由營養(yǎng)師制定孕婦營養(yǎng)方案并進行指導，營養(yǎng)方案內(nèi)容：（1）每位孕婦日需總能量計算，維持其體質(zhì)量的適宜增長，參考中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2010）[7]推薦的孕婦每日能量系數(shù)：低體質(zhì)量138～159（KJ/kg），理想體質(zhì)量 126～146（KJ/kg），超重/肥胖 105～126（KJ/kg），根據(jù)孕婦年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕周、飲食量、體力活動情況、孕期體質(zhì)量增長情況、B超測量胎兒體質(zhì)量及血糖水平等綜合確定適合孕婦的每次能量系數(shù)，用孕婦標準體質(zhì)量乘以每次能量系數(shù)得出孕婦日需總能量。（2）幫助孕婦合理分配三大營養(yǎng)素供能比例，保證膳食纖維和維生素與礦物質(zhì)的攝入。碳水化合物50%～60%,每日200～300 g；蛋白質(zhì) 15%～20%，每日約 80～100 g；脂肪 25%～30%，每日約50～70 g[8]；若孕婦血脂高或體質(zhì)量過重還應減少脂肪的攝入量，膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的攝入要充分。（3）運用食物交換份法和食物模型指導孕婦實際操作，幫助孕婦選擇食物和準確定量。食品交換份法將食物細分為8小類，即谷薯類、蔬菜類、水果類、大豆類、奶類、肉蛋類、堅果類、油脂類，每份食物所含熱量大致為376 KJ，同類食物可以任意互換。認識食物的量是科學飲食的基礎，由營養(yǎng)師運用食物交換份圖譜和食物模型 （每份食物所含熱量大致為376 KJ）指導孕婦學習食物交換份法和怎樣進行飲食分配。（4）指導孕婦餐次安排。要求孕婦少量多餐原則一般每日早、中、晚3次正餐，上午、下午及睡前1 h各加餐1次共6餐，孕婦日需能量按這6餐分配，分別是早餐10%，上午加餐10%，午餐30%，下午加餐10%，晚餐30%，睡前1 h加餐10%，加餐在前一餐后2～3 h進行，同時注意碳水化合物在各餐分配。（5）制定孕婦個性化的飲食單，指導孕婦靈活運用，根據(jù)孕婦日需總能量、三大營養(yǎng)素供能比、餐次安排，根據(jù)孕婦習慣和嗜好運用食物交換份法選擇食物。（6）指導孕婦體質(zhì)量和血糖自我監(jiān)測，指導孕婦每周體質(zhì)量增長多少、血糖控制在多少范圍，告之孕婦通過飲食的調(diào)整可以將血糖控制在正常范圍。孕32周、孕36周營養(yǎng)指導時，主要是根據(jù)孕婦孕周、血糖自我監(jiān)測情況、孕婦體質(zhì)量增長和B超測量胎兒體質(zhì)量情況與臨床指標，進行飲食結構和能量調(diào)整，在第1次營養(yǎng)方案基礎上，如增加膳食纖維的攝入，選擇血糖指數(shù)低的食品。指導孕婦進行體質(zhì)量和血糖自我監(jiān)測：（1）體質(zhì)量自我監(jiān)測，指導妊娠期糖尿病孕婦控制體質(zhì)量增加在適宜范圍，參考中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2010）[7]推薦的妊娠中晚期每周體質(zhì)量增長，孕前低體質(zhì)量者每周體質(zhì)量增長0.5 kg,理想體質(zhì)量者每周增長0.4 kg,超重者每周增長0.3 kg；指導孕婦測量體質(zhì)量方法：每周固定1 d，早上起床后空腹、排空大小便后稱重。（2）血糖自我監(jiān)測，告訴孕婦孕期血糖控制的重要性及血糖控制不好可能造成的不良妊娠結局，讓孕婦堅持血糖自我監(jiān)測;指導孕婦掌握目標血糖值，空腹＜5.3 mmoL/L,餐后 1 h＜7.8 mmoL/L,餐后 2 h＜6.7 mmoL/L[6]。 體質(zhì)量自我監(jiān)測和血糖自我監(jiān)測直至分娩。

1.3 觀察指標 觀察比較2組妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局，包括孕婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，孕婦并發(fā)癥包括妊娠高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)，新生兒并發(fā)癥包括巨大兒、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥，記錄剖宮產(chǎn)發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量。孕婦及新生兒不同并發(fā)癥診斷標準參照第8版婦產(chǎn)科學[1]，妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诔霈F(xiàn)的，同一手臂至少2次測量，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。 羊水過多：指羊水量超過2 000 mL，B超提示羊水最大暗區(qū)垂直深度≥8 cm或羊水指數(shù)≥25 cm。胎膜早破：臨產(chǎn)發(fā)生前胎膜破裂。產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1 000 mL。肩難產(chǎn)：胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。巨大兒：胎兒體質(zhì)量達到或超過4 000 g。新生兒窒息：出生后1 min Apgar評分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息。新生兒高膽紅素血癥：早產(chǎn)兒血清膽紅素＞10 mg/dl，或足月兒血清膽紅素＞15 mg/dl。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±S表示，計量資料比較采用兩獨立樣本 t檢驗，計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組妊娠期糖尿病孕婦妊娠并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)發(fā)生率的比較 觀察組孕婦妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；2組孕婦產(chǎn)后出血及肩難產(chǎn)發(fā)生率比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組妊娠期糖尿病孕婦妊娠并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)發(fā)生率的比較（例，%）

2.2 2組妊娠期糖尿病孕婦分娩新生兒體質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組孕婦分娩巨大兒發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05）；2組妊娠期糖尿病孕婦分娩新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息及高膽紅素血癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組妊娠期糖尿病孕婦分娩新生兒體質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病孕婦給予個體化營養(yǎng)干預可降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率 妊娠中晚期孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性下降，為維持正常糖代謝反饋性地使胰島素需求增加，妊娠期糖尿病孕婦不能代償這一變化而導致血糖升高[1]。妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非妊娠期糖尿病孕婦高2～4倍，其主要原因可能與存在嚴重胰島素抵抗狀態(tài)及高胰島素血癥有關[9]。妊娠期糖尿病孕婦微血管發(fā)生病變，導致小血管內(nèi)皮細胞增厚及管腔狹窄，組織供應不足，外周血管阻力增加，發(fā)生妊娠期高血壓疾病甚至重度子癇前期[10]。妊娠期糖尿病孕婦高血糖狀態(tài)可使胎兒血糖升高，通過滲透性利尿作用致胎尿排出增多，出現(xiàn)羊水過多。同時糖尿病孕婦的抗胰島素物質(zhì)貧乏，胎盤屏障對葡萄糖缺乏阻力，羊水中含糖量增加，滲透壓增加使大量水分向羊膜腔滲入[11]。通過個體化營養(yǎng)指導使母體血糖有效控制以后，胎兒血糖也繼之下降，利尿作用減弱，羊水生成減少。妊娠期糖尿病孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率為10%～25%[1]，多考慮與羊水過多有關，羊水過多時子宮體積增大，通過機械性刺激導致分娩的發(fā)動。此外，妊娠期糖尿病孕婦免疫功能異常，易發(fā)生生殖道感染，引起胎膜炎，使局部抗張力能力下降，加之巨大兒或羊水過多均可使宮內(nèi)張力增加，最終出現(xiàn)胎膜早破。本研究營養(yǎng)師通過結合妊娠期糖尿病孕婦的膳食日記，了解孕婦飲食結構，包括飲食習慣、嗜好、餐次和分配比例，有無偏食，烹調(diào)加工方法，進行膳食分析，綜合評價孕婦的營養(yǎng)狀況，給予個體化營養(yǎng)指導，將其血糖控制在滿意范圍，穩(wěn)定血胰島素水平，減少對外周小血管內(nèi)皮細胞的破壞作用，降低了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。母體血糖穩(wěn)定以后胎兒血糖也趨于正常，羊水過多發(fā)生率也隨之下降，加之母體免疫功能的改善，胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生亦有所下降，這與以往研究結果[12-14]基本一致。

本研究結果顯示觀察組孕婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），究其原因，觀察組妊娠期糖尿病孕婦在孕期確診為妊娠期糖尿病后，孕婦接受一對一的營養(yǎng)狀況評價，營養(yǎng)狀況評價時間設為孕24周、孕32周、孕36周共3次，根據(jù)營養(yǎng)狀況營養(yǎng)師給予個體化營養(yǎng)方案與指導，孕婦的能量和膳食攝入合理，使其血糖控制在理想水平，降低了妊娠期糖尿病孕婦孕期并發(fā)癥和巨大兒發(fā)生，進而降低了剖宮產(chǎn)發(fā)生率。對照組孕婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率較高，一方面：孕期中胎兒處于高血糖環(huán)境中，促進蛋白脂肪的合成，易導致巨大兒發(fā)生，由于巨大胎兒陰道分娩時容易出現(xiàn)頭盆不稱和肩難產(chǎn)導致產(chǎn)程延長，胎兒娩出困難，新生兒窒息和產(chǎn)傷；產(chǎn)傷主要有鎖骨骨折，臂叢神經(jīng)損傷，橫隔神經(jīng)麻痹，面癱和顱內(nèi)出血；為了避免此類損傷，往往選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。另一方面：當血糖控制不理想需提早終止妊娠或發(fā)生早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓疾病等孕期并發(fā)癥時，需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.2 給予個體化營養(yǎng)干預，妊娠期糖尿病孕婦分娩巨大兒發(fā)生率較低 有研究報道妊娠期糖尿病孕婦巨大兒的發(fā)生率高達25%～40%，并與妊娠晚期血糖升高呈正相關[15]。妊娠期糖尿病孕婦高血糖可以透過胎盤導致胎兒高血糖，刺激胎兒胰島B細胞增生、肥大，胰島素分泌增多，繼而發(fā)生高胰島素血癥，促進胎兒細胞攝取氨基酸，加快組織蛋白合成，抑制脂肪分解，使脂肪在體內(nèi)沉積增加，進而促進胎兒宮內(nèi)增長發(fā)育，導致巨大兒[16]。本研究結果顯示，觀察組妊娠期糖尿病孕婦分娩巨大兒發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組給予個體化營養(yǎng)干預，指導孕婦每周體質(zhì)量增長多少、血糖控制在多少范圍，告之孕婦通過飲食的調(diào)整可以將血糖控制在正常范圍。孕32周、孕36周營養(yǎng)指導時，主要是根據(jù)孕婦孕周、血糖自我監(jiān)測情況、孕婦體質(zhì)量增長和B超測量胎兒體質(zhì)量情況與臨床指標，進行飲食結構和能量調(diào)整，在第1次營養(yǎng)方案基礎上，如增加膳食纖維的攝入，選擇血糖指數(shù)低的食品。血糖控制是改善妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的關鍵，觀察組孕婦在妊娠期進行營養(yǎng)評估和制定一對一的營養(yǎng)干預方案，注重個體化、連續(xù)性和早期營養(yǎng)干預，使妊娠期糖尿病孕婦及早調(diào)整飲食方案，及時控制血糖在正常范圍或接近正常范圍，以致減少孕婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生，改善妊娠結局。

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Individualized Nutritional Intervention for Patients with Gestational Diabetes Mellitus

GUO Meiying,LI Yu-mei,LIU Dong-ju,ZHANG Li-jie,ZHANG Wei

目的探討個體化營養(yǎng)干預在妊娠期糖尿病孕婦中的應用效果。方法2011年7月—2014年2月選取在我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的妊娠期糖尿病孕婦285例，按照入院時間順序分組，2011年7月—2012年6月納入研究對象112例為對照組，2012年7月—2014年2月納入研究對象173例為觀察組。對照組孕婦接受常規(guī)產(chǎn)前檢查、產(chǎn)科醫(yī)生健康教育指導及參加孕婦學校講座，觀察組孕婦在對照組干預方法的基礎上給予個體化營養(yǎng)干預，觀察比較2組妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局。結果觀察組孕婦妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組孕婦分娩巨大兒發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結論妊娠期糖尿病孕婦在妊娠期進行營養(yǎng)評估，給予個體化營養(yǎng)干預，使孕婦及早調(diào)整飲食方案，及時控制血糖以致減少孕婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生，改善妊娠結局，值得臨床借鑒使用。

妊娠期糖尿??；營養(yǎng)干預；妊娠結局；孕婦并發(fā)癥；新生兒并發(fā)癥

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.052

2014-08-29

深圳市科技計劃資助項目(201202019)

郭美英（1964-），女，湖南桃源人，本科學歷，副主任護師。

李玉梅（1961-），女，河南南陽人，本科學歷，營養(yǎng)師，主任護師。

方玉桂 謝文鴻]