老年糖尿病患者如何合理用藥

陸基宗

糖尿病是一種全身慢性進(jìn)行性代謝障礙性疾病，已被WHO（世界衛(wèi)生組織）評(píng)為與心腦血管病、癌癥并列的“全世界三大頑癥”，國外稱之為“現(xiàn)代生活方式病”。

老年糖尿病有其自身的多種特點(diǎn)，老年糖尿病的癥狀，與中青年糖尿患者有許多不同之處，如體溫偏低、皮膚多汗、下肢皮膚起大泡、肌肉萎縮、突然消瘦及記憶力、思維力下降、認(rèn)知功能減退等，嚴(yán)重者將發(fā)展至老年性癡呆等。

老年性糖尿病在發(fā)病之初，大多無典型的“三多一少”的癥狀，即使有一點(diǎn)輕微癥狀，也常自以為是“老年虛弱”而未予注意。直到出現(xiàn)多種并發(fā)癥時(shí)，如眼睛（視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障）、心血管病變（如動(dòng)脈硬化、心肌梗死、腦卒中）、下肢趾端壞疽等時(shí)，才查出早已有糖尿病。此時(shí)治療，比早期增加了許多難度！

老年糖尿病患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥。在急性并發(fā)癥中，最為嚴(yán)重的是糖尿病高滲性昏迷，若診治不及時(shí)死亡率極高;在慢性并發(fā)癥中，腦血管并發(fā)癥是老年糖尿患者致死的主要原因;糖尿病視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致老年糖尿患者致盲。

盡管老年糖尿病患者有如此嚴(yán)重的各種并發(fā)癥，但實(shí)踐證明，這些并發(fā)癥是完全可預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵就是每天、每周控制好血糖。其實(shí)大多數(shù)老年糖尿病的病情早期都比較輕，只要及早發(fā)現(xiàn)、正規(guī)治療，是不難控制的。

老年糖尿病用藥有講究

老年人因老化而器官衰老、退化，特別是代謝、解毒和排泄功能減退，肝腎功能降低，導(dǎo)致用藥后吸收、代謝緩慢，藥效延遲，加之排泄減慢，毒性增加，故服用同一劑量的藥物，老年人比青年人更易中毒。

老年糖尿患者應(yīng)特別注意藥物對(duì)肝腎的不良反應(yīng)。用藥前應(yīng)先查肝腎功能。肝功能異常者慎用雙胍類（如二甲雙胍）及胰島素增敏劑（如文迪雅），否則易產(chǎn)生肝腎功能衰竭，加重病情。

老年糖尿患者一般不要輕易用優(yōu)降糖（中藥消渴丸也內(nèi)含優(yōu)降糖），因其降糖作用強(qiáng)，易引起低血糖;慎用雙胍類，如降糖靈（苯乙雙胍類）、美迪康（二甲雙胍），因老年人多有不同程度的腎功能減退，應(yīng)用不當(dāng)易引起致命的乳酸酸中毒 。

△初期用藥者特別要警惕引起“低血糖反應(yīng)”，甚至“低血糖性昏迷”。老糖友用藥應(yīng)從“小劑量”開始，逐漸遞增，不宜開始就用常規(guī)劑量，以免引起嚴(yán)重低血糖，有時(shí)可因偶爾失誤而危及生命，應(yīng)予特別警惕，尤其是用藥量過大或活動(dòng)量過大，未按時(shí)進(jìn)食者。一旦出現(xiàn)“低血糖反應(yīng)”，如心悸、頭暈、煩燥、精神不安、出虛汗、手抖和饑餓感等，有的老年人甚至可能表現(xiàn)為精神失常、嗜睡和抽搐等癥狀，應(yīng)立即飲用糖水，或立即進(jìn)食，重則應(yīng)立即送大醫(yī)院救治（靜脈注射50%葡萄糖）。特別警惕：低血糖的老年人可誘發(fā)腦血管意外和心肌梗死，這都是很危險(xiǎn)的！

△腎功能減退的用藥。許多降糖藥在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出，所以在肝腎功能不良時(shí)應(yīng)慎重選藥。糖腎平（格列喹酮）是唯一不經(jīng)腎排泄的降糖藥，其代謝產(chǎn)物經(jīng)由膽道系統(tǒng)隨糞便排出體外，尤適于腎功能減退的老年患者。

△在老年糖尿病患者肝腎功能不良或血糖控制不好時(shí)，應(yīng)該及早應(yīng)用胰島素治療。老年人用胰島素，劑量不可過大，更要防止低血糖。尤其是要防止老年人因視力不好、注射器刻度不清而搞錯(cuò)劑量，引發(fā)危險(xiǎn)。

△老年糖尿病患者用藥后特別要當(dāng)心“夜間低血糖”。因老年人對(duì)藥物的代謝率降低，藥物在體內(nèi)停留的時(shí)間延長，故易發(fā)生低血糖，特別是易發(fā)生“夜間低血糖”，尤其是服用長效磺脲類（如優(yōu)降糖）后。故這些藥即使要用，也應(yīng)避免1日3次用藥，小劑量時(shí)可早晨一次性服下，中劑量時(shí)則早晨服2/3，中午服1/3，晚間盡量不用。

因老年人神經(jīng)反應(yīng)比較遲緩，更易發(fā)生“未察覺的低血糖”。即當(dāng)血糖下降到一般人有交感神經(jīng)反應(yīng)，如心悸、出虛汗和頭暈等癥狀時(shí)，老年人可能仍無感覺。一直到血糖降到出現(xiàn)“大腦皮層反應(yīng)”時(shí)，老年患者才直接出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，伴隨發(fā)生兇險(xiǎn)的“低血糖昏迷”等，此時(shí)已很危險(xiǎn)，搶救不及時(shí)易危及生命。

故老年醫(yī)學(xué)對(duì)“老年血糖”的提出控制標(biāo)準(zhǔn)，老年人的“高限”可較中青年放寬2毫摩爾/升。如對(duì)中青年的空腹血糖為4.4～6.1毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖為4.4～8.0毫摩爾/升。放寬后，老年人血糖在8～10毫摩爾/升以下。臨床證實(shí)：低血糖比血糖稍高的危險(xiǎn)性要大得多。

△肝腎功能不全、白細(xì)胞減少者，應(yīng)慎用磺酰脲類（即格列類），有條件者應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）。部分患者長期服用磺酰脲類后會(huì)引起甲狀腺功能低下（甲減），應(yīng)予注意。

△老年人治療過程中要定期查血糖，最好自購“家用簡易血糖儀”，既方便又可靠，且經(jīng)濟(jì)。許多老年人為圖方便，怕針刺出血，只測尿糖，認(rèn)為“尿糖可代替血糖”，其實(shí)這是不可靠的。因?yàn)槔夏耆穗S著年齡增長、腎糖閾也上升，以致血糖雖已升高而不出現(xiàn)尿糖高的癥狀，所以，尿糖不能反映老年人真正的血糖水平，因此老年糖尿病患者必須定期測血糖。簡言之，僅查尿糖值不可靠！

【特別注意】

1.降糖藥不宜與大多數(shù)激素（如強(qiáng)的松、地塞米松和去炎松等）合用。因激素和口服避孕藥能降低降糖效果，使降糖藥部分失效。也不宜與雙克、速尿等利尿藥合用，因利尿藥能抑制胰島素的正常分泌，而使血糖升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“高血糖危象”。

2.伴有類風(fēng)關(guān)、風(fēng)濕熱的中老年糖尿患者更應(yīng)注意，常用的解熱鎮(zhèn)痛藥可延緩降糖藥的排泄，使其作用時(shí)間延長，從而造成低血糖。為防不測，患者應(yīng)隨身帶些糖果，如發(fā)現(xiàn)上述“低血糖反應(yīng)”時(shí)，即服糖水、糖果，可收到“立竿見影”的效果。

老年人盡量不要用“長效制劑”

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病與高血壓常?！袄仟N為奸”，老年人同時(shí)患此兩病的并不少見。

從藥理學(xué)分析，糖尿病與高血壓的用藥原則卻大有不同。高血壓的用藥，盡量選用長效降壓藥，可達(dá)到24小時(shí)內(nèi)平衡降壓，杜絕血壓的波動(dòng)。而對(duì)于糖尿病患者尤其是老年患者，為了避免低血糖引發(fā)兇險(xiǎn)的“低血糖反應(yīng)”和老年癡呆癥，則盡可能不要服長效降糖藥。

因長效制劑的作用時(shí)間過長，不易控制?，F(xiàn)在市售所謂“長效制劑”，大多工藝還未完全過關(guān)，特別是速釋、緩釋微粒的包膜技術(shù)上，并不真正“定時(shí)、恒量”釋放藥物，故易致血糖忽高、忽低地波動(dòng)，特別是易致“低血糖反應(yīng)”。

睡眠中低血糖不易被發(fā)現(xiàn)，如服用長效降糖藥，即使白天不出現(xiàn)“低血糖”，也很容易在凌晨0～3點(diǎn)出現(xiàn)低血糖，損害腦組織，長此以往，誘發(fā)老年癡呆癥，嚴(yán)重者可致“低血糖昏迷”，危及生命。在夜間空腹的情況下，正常的健康機(jī)體會(huì)“動(dòng)員”脂肪、蛋白質(zhì)和肝臟中的糖元等進(jìn)入血液中、轉(zhuǎn)化成葡萄糖，供人體腦組織利用，從而避免低血糖對(duì)人體（特別是大腦的腦神經(jīng)）的損害，但老“糖友”不行。