從分級(jí)診療到簽約服務(wù)

于明星

深化醫(yī)改事關(guān)全面小康，事關(guān)民生福祉。2014年12月，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江考察時(shí)指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。近年來，淮安市淮安區(qū)把深化醫(yī)改作為辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要抓手，著力在資源配置、簽約服務(wù)、分級(jí)診療、智慧醫(yī)療等方面探索實(shí)踐，擦亮了民生保障品牌，先后成為全國首批“國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)”、省農(nóng)民健康工程先進(jìn)縣區(qū)、省衛(wèi)生應(yīng)急示范區(qū)、省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)縣區(qū)，打造的“15分鐘健康服務(wù)圈”全省有位置、全國有影響，其改革實(shí)踐成果和經(jīng)驗(yàn)被中央電視臺(tái)、《中國農(nóng)村衛(wèi)生》雜志等媒體報(bào)道。

分級(jí)診療撬動(dòng)醫(yī)改堅(jiān)冰

分級(jí)診療被公認(rèn)為是醫(yī)改最難啃的硬骨頭之一。我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中于大城市，基層服務(wù)能力相對不足，醫(yī)療資源配置不盡合理，患者盲目就醫(yī)、無序就醫(yī)現(xiàn)象普遍，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀，分級(jí)診療推進(jìn)困難。2015年9月1日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，部署推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，其著眼點(diǎn)就在于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。

淮安區(qū)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大區(qū)，擁有近130萬人口，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年新農(nóng)合外出住院就診人數(shù)占總診療人次的15%左右，外出住院就診費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的60%以上。如何破解這一難題，是淮安區(qū)在深化醫(yī)改中一直思考的問題?；窗矃^(qū)結(jié)合區(qū)情實(shí)際，制定了分級(jí)診療實(shí)施方案，著力從服務(wù)體系、服務(wù)能力、轉(zhuǎn)診制度、契約服務(wù)四個(gè)方面推進(jìn)分級(jí)診療制度建立，撬動(dòng)醫(yī)改堅(jiān)冰。

一是著力完善醫(yī)療服務(wù)體系。構(gòu)建“以區(qū)級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為骨干、鄉(xiāng)村和社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底、?？漆t(yī)院為特色、民營醫(yī)院為補(bǔ)充”的層級(jí)分明、結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)療服務(wù)體系。加快推進(jìn)淮安醫(yī)院異地新建步伐，力爭2018年底投入使用。將淮安醫(yī)院創(chuàng)成三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)甲等?？漆t(yī)院；將楚州中醫(yī)院建成三級(jí)專科中醫(yī)醫(yī)院；將車橋、欽工、施河衛(wèi)生院建成二級(jí)綜合醫(yī)院。二是著力提升醫(yī)療服務(wù)能力。積極做好區(qū)級(jí)醫(yī)院“上掛下聯(lián)”工作，“上掛”即掛靠城市三級(jí)醫(yī)院，將上海華山醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院等城市三級(jí)醫(yī)院作為淮安醫(yī)院的技術(shù)支持醫(yī)院，將省中醫(yī)院、無錫市中醫(yī)院作為楚州中醫(yī)院的技術(shù)支持醫(yī)院，著力打造有一定名氣和區(qū)域影響的臨床重點(diǎn)專科；“下聯(lián)”，即組建醫(yī)療聯(lián)合體，以淮安醫(yī)院和楚州中醫(yī)院為核心，與全區(qū)25家基層醫(yī)院組建成緊密型或松散型的醫(yī)聯(lián)體，建立上下聯(lián)動(dòng)、左右互動(dòng)、分工協(xié)作的新機(jī)制，全面提升基層服務(wù)能力。制定吸引人才的特崗補(bǔ)助等政策，引進(jìn)高端人才，打造特色?？啤＜訌?qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提升區(qū)級(jí)醫(yī)院內(nèi)涵，區(qū)醫(yī)院建成兩個(gè)以上省級(jí)臨床重點(diǎn)?？疲渌麉^(qū)級(jí)醫(yī)院建成1-2個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?，2-3個(gè)市級(jí)重點(diǎn)臨床?？?。三是著力完善雙向轉(zhuǎn)診制度。在分級(jí)診療實(shí)施意見中，明確了各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)分工，形成急性病、亞急性病、慢性病分治模式。以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病、常見病為突破口，建立基層首診制度，綜合運(yùn)用醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)療價(jià)格、藥品保障等措施，將支付政策向基層傾斜，實(shí)行差別化的醫(yī)保結(jié)算政策，拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)建立合理的就醫(yī)流向，全面建成“醫(yī)院舍得放、基層接得住、群眾信得過”的分級(jí)診療新模式。四是著力推進(jìn)基層契約服務(wù)。大力推行家庭醫(yī)生制度，推進(jìn)城市社區(qū)契約服務(wù)，以個(gè)體或家庭為單位，與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生簽訂契約服務(wù)協(xié)議。全面推開鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)和健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)，以慢性病治療、大病康復(fù)、臨終關(guān)愛等服務(wù)以及65歲以上老年人、殘疾人等人群為重點(diǎn)，提高簽約服務(wù)率。

群眾愿不愿意留在基層醫(yī)院看病，除了傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣以外，最關(guān)鍵的因素還在于群眾對基層醫(yī)院夠不夠信任?；窗矃^(qū)堅(jiān)持能力提升在先，規(guī)范引導(dǎo)在后，逐步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，取得了顯著成效。2015年，新農(nóng)合區(qū)內(nèi)就診率提高到了90%，有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

簽約服務(wù)激活一池春水

在解決了群眾基本醫(yī)療需求的今天，如何更好地為群眾健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)居民健康全過程管理目標(biāo)？黨的十八屆三中全會(huì)《決定》指出，要“建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”，為破解這一難題指明了方向和路徑。

鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作關(guān)系廣大居民健康福祉?；窗矃^(qū)作為江蘇省首批試點(diǎn)縣區(qū)，在這方面作了有益的嘗試和探索。經(jīng)過充分調(diào)研，并根據(jù)群眾需求量身定做了“健康、健民、康復(fù)及孕產(chǎn)”4個(gè)服務(wù)項(xiàng)目包，為村民提供“訂單式”的個(gè)性化健康服務(wù)。其中健康包以提供免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為主，針對所有家庭；健民包主要針對35歲以上健康人群；康復(fù)包以滿足高血壓、糖尿病等慢性病人特殊服務(wù)為主；孕產(chǎn)包將孕婦從早孕開始到產(chǎn)后康復(fù)所需要進(jìn)行的各種檢查和服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行打包，由村醫(yī)預(yù)約安排，進(jìn)行定期上門服務(wù)并安排孕婦接受衛(wèi)生院及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的專項(xiàng)檢查服務(wù)。除健康包以外，其他項(xiàng)目包適當(dāng)收取費(fèi)用，主要用于兌現(xiàn)村醫(yī)的勞務(wù)費(fèi)用。

簽約服務(wù)核心在質(zhì)量，關(guān)鍵在服務(wù)。淮安區(qū)創(chuàng)新了“五項(xiàng)舉措”：一是成立技術(shù)專家組。在全區(qū)成立多個(gè)簽約服務(wù)技術(shù)專家組，每個(gè)專家組成員均由三個(gè)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨干和二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組成，為簽約居民提供技術(shù)業(yè)務(wù)保障。二是建立綠色轉(zhuǎn)診通道。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)與區(qū)直醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道制度，保證簽約居民優(yōu)先享受到理想的轉(zhuǎn)診服務(wù)。三是健康管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)村巡回服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立由臨床、公衛(wèi)醫(yī)師和護(hù)理人員組成的健康管理團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)一個(gè)片區(qū)，實(shí)行劃片包干，網(wǎng)格化管理，確保到底到邊。健康管理團(tuán)隊(duì)人員定期深入村組與村醫(yī)一起開展巡回入村服務(wù)，為簽約服務(wù)對象提供免費(fèi)檢查、健康教育等。四是網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管。利用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)對簽約服務(wù)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)管理，各村每簽訂一戶居民即錄入信息系統(tǒng)，衛(wèi)生局隨時(shí)可查看簽約進(jìn)度和履約服務(wù)情況。五是強(qiáng)化培訓(xùn)。手有金剛鉆，敢攬瓷器活。為保障簽約醫(yī)生技術(shù)過硬，分批將鄉(xiāng)村醫(yī)生送到淮安醫(yī)院、楚州中醫(yī)院等單位進(jìn)行為期50天的免費(fèi)進(jìn)修，重點(diǎn)培訓(xùn)高血壓規(guī)范治療與管理技術(shù)、糖尿病規(guī)范治療與管理技術(shù)、農(nóng)村臨床常見急診急救技能、25個(gè)基層常見病針灸推拿刮痧技術(shù)推廣及村級(jí)可開展的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、基本公共衛(wèi)生及重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等5大項(xiàng)內(nèi)容，為鄉(xiāng)村醫(yī)生開展簽約服務(wù)提供技術(shù)保障。

簽約服務(wù)開展以來，全區(qū)共簽約14.33萬余人，其中有償簽約1.72萬余人，參與簽約的鄉(xiāng)村醫(yī)生人均年增加收入3000余元。簽約服務(wù)激活了鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)的一池春水，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的華麗轉(zhuǎn)身，簽約村醫(yī)成為簽約家庭的健康顧問，定期上門開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，免除了慢性病人來回奔波之苦，同時(shí)還能讓簽約農(nóng)民少付費(fèi)多受益，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生額外服務(wù)得報(bào)酬，實(shí)現(xiàn)了“群眾、村醫(yī)、醫(yī)院”共贏的目標(biāo)。簽約服務(wù)還是一座與居民溝通的橋梁，村醫(yī)與村民建立了穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系，建構(gòu)了農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)格化健康服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)了村民健康的全過程管理，也是落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)提出的“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”的具體實(shí)踐?！?/p>

（作者系中共淮安市淮安區(qū)委常委、宣傳部部長） 責(zé)任編輯：劉衛(wèi)東