心房顫動(dòng)患者24個(gè)月內(nèi)主要心血管事件危險(xiǎn)因素分析

李詩成，蘭 軍，涂 昌，劉瑞杰 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，東莞 523326;通訊作者，E-mail:312179908@qq.com)

心房顫動(dòng)是在日常醫(yī)療中經(jīng)常遇到的疾病，多個(gè)研究表明房顫的患病率隨著年齡的增長而增加［1-5］。研究表明，心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心血管的并發(fā)癥如血栓栓塞和心臟衰竭［6］，因此，心房顫動(dòng)被認(rèn)為是必須處理和規(guī)范管理的一種疾病。我們通過回顧性分析不同危險(xiǎn)因素對心房顫動(dòng)患者24個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要心血管終點(diǎn)事件的影響，探討影響心房顫動(dòng)患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，為我國心房顫動(dòng)的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入我院2010-03～2012-03門診和住院治療的特發(fā)性心房顫動(dòng)(非瓣膜性)患者326例，所有患者均未復(fù)律或復(fù)律未成功。排除以下疾病:冠心病(經(jīng)冠脈造影排除)、卒中史、肝腎功能受損、貧血、甲狀腺疾病。其中23例患者失訪，5例非心血管病死亡(2例肺癌，1例肝癌，1例前列腺癌，1例骨折合并肺部感染)未列入本研究。最后對隨訪到資料完整的298例(91.4%)進(jìn)行研究，其中男性164 例(55.0%)，女性134 例(45.0%)，平均年齡為(62.77 ±20.11)歲(34-95 歲)。

1.2 研究方法

收集所有患者入院時(shí)的臨床資料，包括家族史、年齡、心率、血壓、既往病史、吸煙史、服藥情況等。所有患者均行CHA2DS2-VASc評分，依據(jù)評分予華法林或阿司匹林治療。門診復(fù)查或電話隨訪24個(gè)月心血管事件(包含腦血管病、心絞痛、心腦血管病死亡、心肌梗死、心功能不全)發(fā)生情況。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

收集所有納入患者的生化指標(biāo)，包括血常規(guī)、血糖、血清胱抑素C(Cys-C)、血脂、血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(Bun)、肝功能等。生化指標(biāo)采用Beckman公司的全自動(dòng)生化分析檢測儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。心血管事件與計(jì)量資料間的單因素分析采用Cox回歸分析，采用ROC曲線預(yù)測心血管終點(diǎn)事件，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的隨訪后的基本情況

120例新發(fā)心血管事件中發(fā)生率由高到低依次為腦血管病(26.2%)、心絞痛(23.4%)、心腦血管病死亡(20.8%)、心肌梗死(15.7%)、心功能不全(13.9%)。兩組患者基線資料見表1、表2。

表1 事件組與無事件組間基本資料的比較 例(%)Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups cases(%)

表2 事件組與無事件組間基本資料的比較 例(%)Table 2 Comparison of baseline characteristics between two groups cases(%)

2.2 兩組患者各影響因素的多因素分析

參照α=0.10的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，引入年齡、脈壓、低密度脂蛋白、吸煙、低射血分?jǐn)?shù)、性別、Cys-C、空腹血糖等因素并將以上因素作為自變量，有無心血管不良事件作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 顯示:僅年齡、女性和低射血分?jǐn)?shù)三個(gè)因素被引入24個(gè)月內(nèi)不良心血管事件的Cox回歸方程(見表3)。經(jīng)多因素Cox回歸，年齡、女性、低射血分?jǐn)?shù)是心血管事件的顯著危險(xiǎn)因素，其比值比(RR)分別為2.547(95%CI 1.539-4.318)、1.727(95%CI 1.418-2.732)、1.914(95%CI 1.317-3.216)(見表 3)。患者兩年無心腦血管事件生存率為59.73%(見圖1)。

表3 24個(gè)月內(nèi)心血管事件的危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 3 M ultivariate analysis for risk factors of cardiovascular events within 24 months

圖1 房顫患者無心腦血管事件生存曲線Figure 1 Survival curve for free of cardiovascular events

2.3 三個(gè)危險(xiǎn)因素預(yù)測24個(gè)月心血管事件

全部患者兩年內(nèi)心腦血管事件發(fā)生率為40.27%，女性預(yù)測24個(gè)月內(nèi)的心血管事件的ROC曲線下面積為 0.633(95%CI 0.555-0.701，P=0.005)，年齡預(yù)測24個(gè)月內(nèi)的心血管事件的ROC曲線下面積為 0.716(95%CI 0.651-0.792，P=0.000)，低射血分?jǐn)?shù)預(yù)測24個(gè)月內(nèi)的心血管事件的ROC 曲線下面積為 0.791(95%CI 0.682-0.805，P=0.000，見圖 2)。

3 討論

房顫是一種常見的心律失常，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，使心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速心房顫動(dòng)激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此心室律紊亂、心功能受損、心房附壁血栓形成是房顫患者主要病理生理特點(diǎn)。在房顫的臨床治療過程中，對房顫患者進(jìn)行早期的預(yù)后評估顯得尤為重要，進(jìn)而防止死亡、卒中、心衰、惡性心律失常等不良心血管事件的發(fā)生，改善預(yù)后。大量研究表明，房顫患者預(yù)后與多個(gè)因素有關(guān)。De Vos等入選了2 137例陣發(fā)性房顫的患者，并隨訪1年，經(jīng)多因素分析表明，心臟衰竭、高血壓病、心率的控制是房顫患者進(jìn)展的預(yù)測因素［7］。Senoo等調(diào)查了1 176例陣發(fā)性房顫患者，通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，男性以及心肌病被確定為房顫進(jìn)展的預(yù)測因子［8］。

圖2 三個(gè)危險(xiǎn)因素預(yù)測24個(gè)月內(nèi)心血管事件Figure 2 ROC analysis of three risk factors to predict cardiovascular events within 24 months

本研究的目的是探討心房顫動(dòng)患者24個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而積極防治其危險(xiǎn)因素，改善患者預(yù)后。2010年ESC房顫治療指南［9］將AF的危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素(腦卒中史或一過性腦缺血發(fā)作及年齡≥75歲)和非主要危險(xiǎn)因素，女性就包含在非主要危險(xiǎn)因素中。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是房顫患者心血管事件的危險(xiǎn)因素，提示我們，年齡越大的患者越應(yīng)該積極治療，而不應(yīng)該過多考慮并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究與2010ESC房顫指南不同的地方是，發(fā)現(xiàn)女性是新發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性患者心血管事件較男性多，可能是由于女性患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥、更傾向于保守治療等有關(guān)。這與已有的一些研究結(jié)果相同［10］。本研究還發(fā)現(xiàn)低射血分?jǐn)?shù)是房顫患者新發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素。房顫通過多個(gè)途徑促進(jìn)心衰的加劇。房顫可以增加心室率;房顫可導(dǎo)致心房收縮功能喪失，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致左室射血分?jǐn)?shù)下降;房顫使得腎素血管緊張素系統(tǒng)被激活，加劇心臟重構(gòu)，進(jìn)一步導(dǎo)致心功能的惡化;房顫還可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，引發(fā)心動(dòng)過速介導(dǎo)的心肌病［11］。因此，房顫患者應(yīng)積極糾正心衰，提高射血分?jǐn)?shù)，改善患者預(yù)后。

綜上，女性、年齡、低射血分?jǐn)?shù)三個(gè)危險(xiǎn)因素是房顫患者不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，且對心血管事件的發(fā)生有較高預(yù)測價(jià)值，尤以低射血分?jǐn)?shù)預(yù)測價(jià)值最高。所以，對于房顫患者就診時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，及早采取相應(yīng)的治療措施，可減少不良心血管事件的發(fā)生。

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