口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的爭議與展望

郁蔥

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院麻醉科·口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401146

隨著社會進(jìn)步和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人民群眾對健康的日漸重視，對口腔醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求；口腔治療的微創(chuàng)化、舒適化理念深入人心；以口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為代表的舒適化口腔醫(yī)療近年在我國發(fā)展得如火如荼，但口腔門診無痛治療領(lǐng)域涉及范圍廣，涵蓋口腔醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、醫(yī)院管理等多個學(xué)科，并且需要多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，技術(shù)門檻相對較高。本文總結(jié)口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療存在的一些爭議并展望今后的發(fā)展，以期正確進(jìn)行醫(yī)療決策，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

1 概述

如何消除患者口腔疾病治療過程中的疼痛或恐懼感的研究，正逐漸受到全國口腔醫(yī)療專業(yè)人員的重視[1]。隨著人民生活水平的提高，患者提出了無痛、舒適的醫(yī)療訴求。

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA）嚴(yán)重影響著患者對口腔疾病的治療意愿。有DA表現(xiàn)的患者除了有不良的口腔治療經(jīng)歷外，多數(shù)不良的感受來源于牙病本身或者是治療過程中的疼痛，另外也可能來源于就醫(yī)環(huán)境、治療設(shè)備的噪音等。疼痛或恐懼是牙科焦慮癥最重要的原因。疼痛往往是口腔疾病的一個主要癥狀，如牙髓炎、根尖周炎等，都表現(xiàn)為劇烈的疼痛；也是口腔治療過程中不可避免的一個不良反應(yīng)，如局部麻醉、開髓、去骨等治療都會造成疼痛；疼痛是柄雙刃劍，是人們在遇到傷害時的保護(hù)措施，比如治療后疼痛主要是由于炎癥反應(yīng)造成的，也是組織損傷和修復(fù)的正常反應(yīng)，但過度的疼痛會造成人們生理及心理上的不良反應(yīng)。

口腔門診無痛治療涉及范圍廣，涵蓋口腔醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、醫(yī)院管理等多個學(xué)科，良好的治療運(yùn)行流程是規(guī)范醫(yī)療管理和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的必備措施。

2 口腔無痛治療的特點(diǎn)與難點(diǎn)

口腔無痛治療的特點(diǎn)與難點(diǎn)包括：1）涉及口腔亞專業(yè)多，如口腔頜面外科、牙周、黏膜、牙種植、兒童牙病等，每個專業(yè)的要求與特點(diǎn)不盡相同[2]；2）治療所涉及的范圍廣闊，涵蓋了牙齒以及相鄰的各種軟硬組織；3）患者年齡分布跨度大，從完全無法配合治療的嬰幼兒到復(fù)合各種系統(tǒng)疾病的高齡患者；4）手術(shù)、麻醉部位相互重疊干擾，手術(shù)時間長短不確定；5）突發(fā)事件多，患者要求高，醫(yī)療糾紛難以防范；6）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療手段多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，講究個體化方案；7）口腔專業(yè)高等教育中口腔無痛治療的內(nèi)容與臨床應(yīng)用有脫節(jié)，在高等院校教材中深入講解牙科鎮(zhèn)靜、氣道管理、麻醉藥理和急救方面的知識不夠。

3 常用的口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方法

每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身習(xí)慣和地域特點(diǎn)有各自常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方法。根據(jù)給藥途徑可以分為：經(jīng)胃腸道外途徑（吸入、靜脈、鼻黏膜、直腸等）、經(jīng)胃腸道途徑（口服）。根據(jù)鎮(zhèn)靜程度可以分為：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉?？谇粚I(yè)中最具代表性和應(yīng)用最廣泛的是氧化亞氮吸入下口腔治療。

4 口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中存在的爭議

筆者根據(jù)多年開展口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)生、患者存在較多的疑慮和爭議進(jìn)行總結(jié)。

4.1 口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療實(shí)施的主體

目前我國口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療主要由口腔醫(yī)生和麻醉醫(yī)生單獨(dú)或合作實(shí)施，由于我國醫(yī)生培養(yǎng)體系、知識結(jié)構(gòu)與執(zhí)業(yè)范圍的特點(diǎn)，造成由口腔醫(yī)生獨(dú)立開展口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛存在挑戰(zhàn)和風(fēng)險，麻醉醫(yī)生在口腔門診實(shí)施該技術(shù)又受場地、人員設(shè)備分散等諸多限制，所以在我國口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)無法形成像發(fā)達(dá)國家口腔門診那樣作為常規(guī)開展的態(tài)勢，很多醫(yī)院由于在該問題上無法界定實(shí)施主體而未能順利開展。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及全身麻醉的分級[3]見表1。常見的經(jīng)鼻一氧化氮（俗稱笑氣）吸入鎮(zhèn)痛及經(jīng)口服藥物鎮(zhèn)靜通常屬于輕度鎮(zhèn)靜；而經(jīng)靜脈及吸入麻醉則屬于中度以上鎮(zhèn)靜。

表1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及全身麻醉的分級Tab 1 The scale of sedation/analgesia and general anesthesia

鎮(zhèn)靜下治療最重要的便是維持治療中呼吸道通暢和自主呼吸能力，也就是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸中樞抑制作用不同程度的表現(xiàn)。是否具備對呼吸系統(tǒng)不良事件的預(yù)見能力和應(yīng)急處理能力是衡量能否實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的關(guān)鍵。

中華口腔醫(yī)學(xué)會已制定相應(yīng)指南及指導(dǎo)意見，《口腔門診疼痛控制與鎮(zhèn)靜技術(shù)專家共識》和《口腔治療中笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南（試行）》，指出在滿足開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)基本設(shè)備保證的前提下，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的口腔醫(yī)師在取得基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)合格證書并接受口腔輕中度鎮(zhèn)靜技術(shù)培訓(xùn)后，可以獨(dú)立實(shí)施口腔治療的輕度鎮(zhèn)靜技術(shù)[4-5]。

口腔專業(yè)醫(yī)生有能力且具備實(shí)施輕度鎮(zhèn)靜的資質(zhì)，但當(dāng)輕度鎮(zhèn)靜失敗或者效果不佳時便會面臨困難；中度及以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療建議和麻醉醫(yī)生形成團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行。

4.2 中度鎮(zhèn)靜以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法的安全性

中度鎮(zhèn)靜以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對嚴(yán)重牙科恐懼癥以及由于各種疾病無法配合治療的成人及兒童（腦癱、自閉癥等）是非常有效的方法，但其對醫(yī)生能力要求較高，有一定的醫(yī)療風(fēng)險和失敗率，故如何正確認(rèn)識和使用非常重要。

中度鎮(zhèn)靜以上的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛通常需要利用不同給藥途徑（靜脈、吸入、肌肉、經(jīng)鼻等）給予至少一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，對患者意識、指令性動作、呼吸道保護(hù)性反射及循環(huán)系統(tǒng)功能均有不同程度的影響（表1）?？紤]到患者個體差異性，鎮(zhèn)靜程度分級并沒有一個很明確的界限。Cravero[6]對40 000多例手術(shù)室外兒科鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)低氧血癥、嘔吐、口內(nèi)分泌物過多及非預(yù)期的呼吸抑制所占比例排名前4位。筆者認(rèn)為：1）呼吸道事件是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中造成不良事件最常見的原因，是否具備處理呼吸道并發(fā)癥的能力便成為衡量是否能夠安全實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)之一；2）正確的術(shù)前評估和方法很重要[7]，技術(shù)本身是安全的；3）要具備準(zhǔn)確及時的應(yīng)急處理能力，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測患者生命體征并記錄于麻醉記錄單上；4）具有合理安排、整體協(xié)調(diào)的思維，根據(jù)醫(yī)生技術(shù)特點(diǎn)與患者病情合理選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法?？傮w來說，具備涵蓋所有年齡段實(shí)施中度以上口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)能力是一個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切合作的結(jié)果，不斷積累與持續(xù)改進(jìn)才是保證其醫(yī)療安全的原動力。

4.3 兒童實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的遠(yuǎn)期影響

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)。一些研究[8-9]認(rèn)為，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對發(fā)育期大腦有損傷，能導(dǎo)致長期的神經(jīng)行為學(xué)后果，如3歲前暴露于單一麻醉藥物會增加語言和理解能力障礙的概率，但這類研究的影響因素太多，結(jié)果遭到很多質(zhì)疑。目前美國針對這方面的問題已展開了3項(xiàng)前瞻性大樣本多中心的研究[10-12]，這些研究將有助于澄清鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)作用，包括是否會導(dǎo)致長期的不良后果，并且可以進(jìn)一步識別損傷的機(jī)制和可能的保護(hù)策略。

截止目前尚無科學(xué)證據(jù)證明現(xiàn)代麻醉學(xué)方法對人類的認(rèn)知行為有遠(yuǎn)期影響，但為了盡量減少醫(yī)源性因素帶來的影響，筆者建議兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下口腔治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。麻醉醫(yī)生角度：1）注意患兒年齡、藥物暴露時間與頻率、藥物劑量與種類；2）減少麻醉對內(nèi)環(huán)境的干擾；3）采用對患兒生理干擾小的麻醉方案，促進(jìn)患兒早期康復(fù)。兒童牙科醫(yī)生角度：1）盡量采用非麻醉方法；2）縮短治療時間。

4.4 口腔醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的分工協(xié)作

在實(shí)施門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療時，鑒于門診的特點(diǎn)，即醫(yī)患交流時間短、留院觀察時間短、患者期望值高認(rèn)知度低、麻醉醫(yī)生與口腔醫(yī)生共用呼吸道的開口、治療區(qū)域狹窄等因素，均對安全高效地實(shí)施該技術(shù)造成障礙。

筆者的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，雙方處于分工合作的關(guān)系，口腔醫(yī)生的基本任務(wù)就是提供最佳的治療方案，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡快完成局部治療，麻醉醫(yī)生的基本任務(wù)即合理的術(shù)前評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險，在不對局部治療形成影響的前提下提供最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案及術(shù)中監(jiān)測。

5 舒適化口腔醫(yī)療的展望

無痛治療的理念正日益深入人心，隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人在整個醫(yī)學(xué)模式中的地位越來越重要。隨著各種無痛技術(shù)在醫(yī)學(xué)各個專業(yè)的成功開展，毫無疑問今后的口腔醫(yī)療服務(wù)也一定會向舒適化的方向發(fā)展，而無痛治療僅僅是其初級階段，治療過程中對患者人格的尊重、隱私的保護(hù)和人性化的關(guān)懷等理念將貫穿始終；所以，口腔專業(yè)的無痛治療是向新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的有益探索，現(xiàn)代麻醉學(xué)理論與藥物的發(fā)展為包括口腔門診無痛治療在內(nèi)的日間手術(shù)麻醉提供了有力的保證，微創(chuàng)外科技術(shù)及先進(jìn)監(jiān)測手段也為口腔手術(shù)的微創(chuàng)化提供了技術(shù)支撐，口腔醫(yī)學(xué)各個專業(yè)新技術(shù)、新設(shè)備日新月異的發(fā)展均體現(xiàn)了該理念。促進(jìn)患者早期康復(fù)是舒適化口腔醫(yī)療的主要目標(biāo)，筆者認(rèn)為以下幾個方面將代表該領(lǐng)域的發(fā)展方向。

5.1 牙槽外科或種植手術(shù)中的微創(chuàng)治療理念

外科微創(chuàng)拔牙技術(shù)主要是依賴微動力和部分特殊器械，盡量減少去骨，加大牙體組織切割。微創(chuàng)的方法能準(zhǔn)確去骨，精確控制切削的方向和范圍，并可在牙的各部位任意分割牙體，準(zhǔn)確去除阻力；不僅去骨范圍可控，而且去骨量也盡量減少，以避免牙槽突高度的降低，有利于后期種植修復(fù)；減少機(jī)械性損傷，周圍組織術(shù)后反應(yīng)輕，最大限度減少并發(fā)癥，提高患者滿意度[13]。

5.2 激光技術(shù)在口腔醫(yī)療中的應(yīng)用

激光應(yīng)用于口腔疾病的治療取決于其波長，根據(jù)不同組織對不同波長激光吸收的特點(diǎn)，從而具有治療牙齒硬組織、軟組織及骨組織的特點(diǎn)。目前用于牙科治療的常見激光波長有以下幾種。1）用于深度殺菌消毒的半導(dǎo)體激光和1 064 nm的釹激光：其穿透深度可以達(dá)到1 100 μm處，殺菌效果更理想，適用于根管的消毒和牙周病的治療。2）2 940 nm的鉺激光：其是硬組織去除的最佳選擇。2 940 nm的鉺激光可與組織里的水分子作用，產(chǎn)生微米級的水分子微爆破，與傳統(tǒng)高速手機(jī)相比，無熱、震動和疼痛，作用效果更好而且快，患者還未感到疼痛時激光脈沖已經(jīng)結(jié)束，從而實(shí)現(xiàn)無痛治療，最大限度地減少組織的損傷，增加患者的舒適度及滿意度，縮短治療時間，減少出血及腫脹。

5.3 合理使用麻醉藥物

筆者在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，合理選擇麻醉藥物與方法能夠顯著減少門診手術(shù)中麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生，降低術(shù)后疼痛的程度與時間，如右旋美托咪啶相比咪達(dá)唑侖在達(dá)到相同鎮(zhèn)靜程度的同時能顯著減少種植術(shù)后的疼痛[14]，氯胺酮不但具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的藥理特性，還能預(yù)防術(shù)后疼痛的發(fā)生[15]，喉罩通氣道能安全用于兒童門診全身麻醉口腔治療中的氣道維持，縮短留院時間與麻醉并發(fā)癥等[16]。

在目前的高效率運(yùn)行的醫(yī)療模式、高度細(xì)分的亞專業(yè)以及復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療環(huán)境下，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為口腔治療提供了良好的手術(shù)條件，是醫(yī)院核心競爭力的體現(xiàn)。

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