呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房清醒患者非計(jì)劃性拔管原因分析及探討

吳春利

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，重慶400042）

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房清醒患者非計(jì)劃性拔管原因分析及探討

吳春利

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，重慶400042）

目的探討某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）清醒患者非計(jì)劃性拔管的原因，制定針對(duì)性護(hù)理整改措施。方法對(duì)2013年1～12月23例RICU清醒患者非計(jì)劃性拔管的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析非計(jì)劃性拔管醫(yī)源性構(gòu)成特征、管道分類(lèi)、發(fā)生時(shí)間及原因，提出針對(duì)性整改措施。結(jié)果清醒患者非計(jì)劃性拔管事件中43.4%與患者煩躁有關(guān)，86.9%與護(hù)士巡視檢查不足有關(guān)，73.9%與護(hù)士對(duì)管路脫落評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)不良有關(guān)，60.9%與心理護(hù)理和健康宣教不良有關(guān)。結(jié)論加強(qiáng)巡視檢查，解決患者各種原因所致煩躁，準(zhǔn)確、及時(shí)地對(duì)管路脫落安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)行個(gè)性化保護(hù)性約束，做好心理護(hù)理和健康宣教，清醒患者非計(jì)劃性拔管可防可控。

重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸功能不全；導(dǎo)管插入術(shù)/護(hù)理

非計(jì)劃性拔管（UE）是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所引起[1]。呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）是集中治療重癥呼吸疾病患者的病房，采取封閉管理，其基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理治療及日常生活護(hù)理均由護(hù)士獨(dú)立完成。RICU患者由于病情危重，常常需要侵入性置管，該院RICU清醒患者UE的發(fā)生占大多數(shù)，這一現(xiàn)象給RICU護(hù)士帶來(lái)不同程度的心理壓力，并成為困惑RICU護(hù)士的問(wèn)題。針對(duì)該三級(jí)甲等醫(yī)院RICU清醒患者發(fā)生UE占大多數(shù)這一現(xiàn)象，作者對(duì)2013年23例UE的醫(yī)源性構(gòu)成特征、管道分類(lèi)、發(fā)生時(shí)間及原因進(jìn)行總結(jié)和分析，提出護(hù)理整改措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1～12月在RICU發(fā)生UE患者共23例，其中男20例，女3例；年齡26～75歲，平均62歲?；A(chǔ)疾病為呼吸衰竭8例、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）6例、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例、休克3例、氣胸2例、急性煤氣中毒1例。

1.2 方法對(duì)23例清醒患者發(fā)生UE的醫(yī)源性構(gòu)成特征、患者管道類(lèi)型、發(fā)生時(shí)間及原因等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，采用列表法處理數(shù)據(jù)，便于清晰查對(duì)和比較。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生UE的原因主要從患者相關(guān)因素、管路因素、醫(yī)院相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)?；颊呦嚓P(guān)因素中，清醒患者有10例是因?yàn)樘弁?、不舒適、病情變化等引起煩躁將管路拔出，占43.5%；管路因素中，3例因管道固定不到位、3例因氣囊水囊破裂引起管路滑脫，分別占總例數(shù)的13.0%。醫(yī)院相關(guān)因素中，20例為護(hù)士巡視檢查不夠、19例為護(hù)士未及時(shí)給患者行保護(hù)性約束、17例為護(hù)士安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位引起，分別占總例數(shù)的87.0%、82.6%、73.9%。見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)生UE的醫(yī)源性特征構(gòu)成情況主要從發(fā)生UE的當(dāng)班護(hù)士資歷、管路拔出方式、是否使用鎮(zhèn)靜劑、UE患者的氧氣治療方式等方面進(jìn)行總結(jié)。14例發(fā)生UE患者的當(dāng)班護(hù)士為3年以?xún)?nèi)年輕資歷護(hù)士，占發(fā)生UE當(dāng)班護(hù)士人數(shù)的60.9%；19例為患者自行拔出，占所有拔出方式的82.6%；23例中17例未用鎮(zhèn)靜劑，占73.9%；發(fā)生UE中有8例鼻導(dǎo)管吸氧患者、4例面罩吸氧患者、4例無(wú)創(chuàng)通氣患者，分別占34.8%、17.4%、17.4%，均為本研究中病情相對(duì)較輕的清醒患者。見(jiàn)表2。

2.3 發(fā)生UE的管道類(lèi)型23例清醒患者發(fā)生UE的管道進(jìn)行分類(lèi)，其中11例為胃管（47.8%），5例為氣管插管（21.7%）。見(jiàn)表3。

2.4 發(fā)生UE的時(shí)間對(duì)23例清醒患者發(fā)生UE的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，20例發(fā)生在夜間（87.0%），3例發(fā)生在白天（占13.0%）。

表2 發(fā)生UE的醫(yī)源性特征構(gòu)成情況（n=23）

表3 發(fā)生UE的管道類(lèi)型（n=23）

3 討論

3.1 UE發(fā)生的原因分析

3.1.1 護(hù)士對(duì)清醒患者的煩躁重視不夠本研究結(jié)果顯示，23例UE中10例為煩躁患者，占43.5%。Marcin等[2]的回顧性對(duì)照研究結(jié)果顯示，發(fā)生UE大多是煩躁患者。本研究10例患者因煩躁而發(fā)生UE中，2例是有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不夠致拔除氣管導(dǎo)管，1例為有創(chuàng)呼吸機(jī)自主模式過(guò)程中病情變化致煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，其余7例中有3例鼻導(dǎo)管吸氧患者自行拔除胃管2例、拔除深靜脈導(dǎo)管1例；2例面罩吸氧患者拔除胃管2例；2例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者拔除胃管2例。清醒患者未發(fā)生煩躁時(shí)一般較配合，護(hù)士因?yàn)樾湃位颊叨苌賹?duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束，當(dāng)在出現(xiàn)各種原因引起的煩躁時(shí)，護(hù)士因?yàn)橐归g人手相對(duì)較少，還未來(lái)得及評(píng)估患者煩躁的原因時(shí)，患者已將管道拔除。

3.1.2 巡視檢查不夠本研究結(jié)果顯示，23例UE中有20例發(fā)生在夜間，占87.0%。分析其原因：（1）與患者夜間迷走神經(jīng)興奮、心率及呼吸頻率減慢、二氧化碳潴留有關(guān)，此時(shí)患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁而發(fā)生UE。（2）可能是因?yàn)橐归g值班人員相對(duì)較少，1名護(hù)士分管4～6例危重癥患者，護(hù)士執(zhí)行操作、接收患者、搶救、準(zhǔn)備用物、配藥等不在床旁巡視檢查時(shí)，患者發(fā)生UE較多。因此，患者不在護(hù)士視線范圍內(nèi)時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)生幫忙巡視。莊一渝等[3]認(rèn)為，醫(yī)護(hù)合作可降低UE的發(fā)生。朱勝春等[4]研究結(jié)果顯示，意外拔管事件中76.36%發(fā)生在夜間；馬潔葵等[5]研究發(fā)現(xiàn)，夜間是發(fā)生UE的高危時(shí)間。因此，在此時(shí)間段內(nèi)，護(hù)士對(duì)患者的病情和管道的巡視檢查必須認(rèn)真落實(shí)。

3.1.3 管路脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足17例UE的原因?yàn)楫?dāng)班護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，占73.9%，其中15例為故意拔管。Phoa等[6]報(bào)道，內(nèi)科ICU患者故意拔管率為87.5%。因此，護(hù)士在管理患者中，應(yīng)評(píng)估患者是否有故意拔管的傾向，并給予重視和重點(diǎn)交班。分析其原因，本研究17例發(fā)生UE患者中有14例的當(dāng)班護(hù)士為3年以?xún)?nèi)低年資護(hù)士，可能與其還處于加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)階段，基礎(chǔ)理論與專(zhuān)業(yè)知識(shí)匱乏，缺乏慎獨(dú)精神和計(jì)劃安排，加之經(jīng)驗(yàn)少、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力欠缺及對(duì)管路脫落的后果意識(shí)不夠有關(guān)，與舒玉軍等[7]報(bào)道相符。

3.1.4 未進(jìn)行保護(hù)性約束本研究結(jié)果顯示，患者煩躁、睡眠狀態(tài)及特殊環(huán)境所致恐懼、焦慮、害怕也是造成UE的原因?？赡芘c護(hù)士對(duì)未使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的清醒患者存在麻痹心理，雖然巡視觀察患者有拔管的風(fēng)險(xiǎn)，但在患者答應(yīng)護(hù)士不拔管的情況下，未對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的保護(hù)性約束為關(guān)。伍林飛等[8]認(rèn)為，實(shí)施個(gè)性化約束能降低約束不良事件，提高護(hù)理安全管理效果。

3.1.5 心理健康宣教不到位本研究結(jié)果顯示，14例UE患者為心理護(hù)理及健康宣教不到位，占60.9%。分析原因可能是RICU特殊的危重環(huán)境及限制親人探視，使患者對(duì)疾病好轉(zhuǎn)失去信心，住院時(shí)間長(zhǎng)及住院費(fèi)用高等使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、害怕、絕望、煩躁等情緒；護(hù)士對(duì)患者的特殊情緒不重視，未進(jìn)行有效的溝通宣教，致使患者自行將管道拔出。張妙音等[9]的隨機(jī)對(duì)照研究表明，心理護(hù)理可顯著降低重癥監(jiān)護(hù)患者的UE率。趙爽等[10]認(rèn)為心理護(hù)理及健康宣教可改善患者不良情緒，降低UE的發(fā)生。

3.1.6 部分醫(yī)護(hù)人員操作行為規(guī)范欠佳本研究結(jié)果顯示，有4例患者因管路固定不到位，護(hù)士對(duì)患者管道巡視檢查不夠而發(fā)生UE，1例因翻身時(shí)醫(yī)護(hù)人員將管路拔除。

3.2 整改措施

3.2.1 加強(qiáng)護(hù)理人員配備及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)改進(jìn)排班模式，排班實(shí)行新老年資護(hù)士搭配，危重患者多時(shí)適當(dāng)增加值班護(hù)士，彈性排班，保證護(hù)理工作安全進(jìn)行。龐貴鳳等[11]認(rèn)為，提高高峰時(shí)段工作人數(shù)，降低護(hù)士工作壓力，彈性排班，可降低不良事件發(fā)生。護(hù)士應(yīng)進(jìn)行集體培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為講授、護(hù)理查房、案例分析等，培訓(xùn)內(nèi)容重在加強(qiáng)護(hù)士對(duì)UE的認(rèn)知、對(duì)患者病情和管道脫落風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估技巧和方法、各種管道的護(hù)理、如何預(yù)防UE的發(fā)生，發(fā)生UE的案例總結(jié)及預(yù)防UE發(fā)生的成功案例分析和不良事件報(bào)告免責(zé)制等。Birkett等[12]認(rèn)為，實(shí)行免責(zé)和匿名上報(bào)制度可使護(hù)理人員更自覺(jué)地反映UE的發(fā)生。

3.2.2 實(shí)行個(gè)性化約束患者雖然是清醒的，也要密切觀察和評(píng)估。當(dāng)患者躁動(dòng)、不配合時(shí)，護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的

配合程度、肢體情況、自理能力、管道情況等采取個(gè)性化約束，約束前征得家屬或患者同意，簽署知情同意書(shū)，匯報(bào)醫(yī)生開(kāi)約束性保護(hù)醫(yī)囑。四肢約束松緊度：以容納1～2指空間為宜；活動(dòng)度：保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm；必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用約束工具：雙腕部加愛(ài)心手套，必要時(shí)加用胸帶。對(duì)于使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者，還應(yīng)告知醫(yī)生采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施。

3.2.3 加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教主動(dòng)關(guān)心患者，重視患者的情緒，當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、害怕、絕望、煩躁時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者給予理解支持，做好安慰鼓勵(lì)和交班記錄工作，班班重視。對(duì)于有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及耳聾患者，應(yīng)提供有效溝通的方法，如卡片、寫(xiě)字板等。加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，內(nèi)容包括導(dǎo)管的作用、重要性、注意事項(xiàng)及意外拔管的嚴(yán)重后果，語(yǔ)言通俗易懂，護(hù)士在患者進(jìn)入ICU的第一時(shí)間宣教，或患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒的第一時(shí)間宣教效果最佳。護(hù)士還應(yīng)重視對(duì)患者家屬的宣教，讓患者家屬鼓勵(lì)患者配合醫(yī)護(hù)人員工作。

3.2.4 加強(qiáng)巡視密切觀察患者病情變化，及時(shí)對(duì)管道脫落進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者存在管道脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防措施。護(hù)士在巡視過(guò)程中主動(dòng)滿(mǎn)足患者生活所需，幫助患者減輕疼痛，增加患者舒適度。

3.2.5 規(guī)范操作口腔護(hù)理、翻身、擦洗等操作前后一定要專(zhuān)人管理管道。交接班時(shí)，護(hù)士要常規(guī)交接各種管道，準(zhǔn)確評(píng)估管道脫落風(fēng)險(xiǎn)，并記錄在科室制訂的管道脫落評(píng)估單中。RICU內(nèi)有專(zhuān)人質(zhì)控檢查管路情況，并記錄在科室制定的管路質(zhì)控檢查單中備案，規(guī)范護(hù)理人員操作。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.044

B

1009-5519（2015）03-0425-03

2014-08-14）

吳春利（1988-），女，四川鄰水人，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：827781257@qq.com。