風險管理在低體重兒靜脈留置針護理過程中的應用

李 青

風險管理在低體重兒靜脈留置針護理過程中的應用

李 青①

目的：探討風險管理在低體重兒靜脈留置針護理中的運用。方法：選取本院新生兒重癥監(jiān)護室480例低體重兒，平均分為兩組，分別采用常規(guī)護理以及風險管理，對比分析兩種護理方法的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：比較兩組低體重兒的液體外滲、靜脈炎、感染以及皮膚硬結(jié)發(fā)生情況，風險管理后各種風險的發(fā)生率明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：風險管理法在低體重兒靜脈留置針護理過程中非常重要，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，加強風險管理對保證低體重兒輸液的皮膚安全起著決定性的作用。

風險管理； 低體重兒； 靜脈留置針； 護理

近年來，隨著護理技術的不斷更新，留置針在新生兒科的廣泛應用已成為一種趨勢，新生兒病情發(fā)展快，使用留置針等于保留了一條開放的靜脈通道，可隨時給藥，為搶救贏得了寶貴時間，同時又可適當減輕護士的工作量[1]，但留置針所帶來的相關護理問題也隨之不斷出現(xiàn)，其中穿刺部位輸液滲漏、皮膚感染、壞死、靜脈炎就是一個比較常見的問題[2]。因此本科就低體重兒應用靜脈留置針發(fā)生穿刺部位皮膚感染的原因進行護理風險的分析和評估，制定護理標準和制度。組織全科護士學習，在提高風險意識及預防措施等方面進行了廣泛的調(diào)查研究，并取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2014年6月新生兒重癥監(jiān)護室使用留置針的低體重兒共480例。出生體重均≤2500 g，留置部位：上肢靜脈150例，下肢靜脈190例，頭皮靜脈90例，腋靜脈50例。480例新生兒均分為對照組和觀察組，比較兩組患兒的一般臨床資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用靜脈留置針常規(guī)護理。觀察組根據(jù)護理風險管理方法，找出靜脈留置針在低體重兒護理中常見風險種類，從血管選擇、部位、定期更換敷貼、留置針留置時間、操作者的技術以及藥物因素等，比較風險前后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。風險管理前后兩組患兒并發(fā)癥觀察情況比較見表1。

3 風險評估

3.1 血管選擇 有計劃選擇血管，選擇粗直易固定血管，粗直血管其通透性相對較小，首選顳淺靜脈、耳后靜脈、肘部正中靜脈、內(nèi)踝處大隱靜脈，胎齡小的早產(chǎn)兒選擇腋靜脈，避開靠近顏面的血管，禁止選擇細小靜脈。早產(chǎn)兒的血管壁相對來說脆弱，皮下組織嬌嫩且多有水腫，遇高滲液體會受到不同程度的損傷，胎齡越小的低體重兒盡量不要選擇頭皮靜脈。盡量避免使用靠近韌帶、神經(jīng)、關節(jié)、受傷、感染的靜脈[3]。做到一次穿刺成功，低體重兒血管通透性較成人高，在低體重兒的遠端靜脈，靜脈瓣膜較多，血液流經(jīng)靜脈瓣膜時產(chǎn)生渦流，容易使血小板聚集于瓣竇內(nèi)相互粘合成為血小板聚合體，隨著纖維網(wǎng)狀物堆積，引起更多血小板沉淀，最終形成血栓[2]，血管通透性升高而致液體外滲，盡量選擇腋靜脈，腋靜脈由貴要靜脈與肱靜脈匯合而成，位置恒定、表淺、管徑粗大、走行直、血流量大、血流速度快，若輸入刺激性的藥物或靜脈營養(yǎng)液會隨血液快速進入循環(huán)，減少了藥物對局部血管壁的刺激，因此發(fā)生外滲的幾率減小，長時間保留輸液也不易發(fā)生化學性靜脈炎。留置針套管進入血管后漂浮在血管中，減少留置針套管對血管壁的長時間機械性摩擦，也就減少了機械性靜脈炎的發(fā)生[4]。需要注意的是腋靜脈靠近心臟，在每次更換連接管處針頭時，應排盡管內(nèi)空氣，同時在每次換液時，應將留置針內(nèi)回血沖凈，以免在留置針內(nèi)引起感染。但是腋靜脈位置相對隱蔽少量液體滲漏時不易發(fā)現(xiàn)，應經(jīng)常觸摸兩側(cè)腋下至腰際間的范圍，比較質(zhì)感，發(fā)現(xiàn)滲漏及時拔針。低體重兒輸液首選腋靜脈，其次選擇外周淺靜脈，盡可能避免頭皮靜脈[5]。

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.2 定期更換敷貼 低體重兒多數(shù)都在保暖箱中，保暖箱內(nèi)溫度較高，可使敷料貼粘度增加。新生兒尤其早產(chǎn)兒和低體重兒皮膚更為嬌嫩，易感染，當患兒出汗較多時，粘度增加的敷料貼透氣性較差，使皮膚長時間處于封閉狀態(tài)，汗液無法揮發(fā)，皮膚不能處于干燥狀態(tài)，易造成皮膚感染[6]。由于少數(shù)患兒特殊過敏體質(zhì)使用敷料貼易產(chǎn)生過敏性皮炎，若發(fā)現(xiàn)不及時，易造成皮膚感染的發(fā)生。在患兒留置針使用期間，護士應加強穿刺部位皮膚的觀察，嚴格無菌操作，定時更換敷料貼并消毒穿刺點及周圍皮膚，當敷貼出現(xiàn)潮濕、卷邊、污染時要立即更換[7]，過敏終止敷貼的使用，必要時拔除留置針，以免造成皮膚感染和壞死。在撕除粘性較高的敷貼時動作要輕柔，以免撕傷皮膚。

3.3 留置針留置時間 留置針置管的時間一般以3～5 d為宜，因為留置時間過長可使病兒發(fā)生局部并發(fā)癥的危險性增加，而留置時間過短則增加患者的費用及多次穿刺帶來的痛苦。但輸注刺激性強、濃度高的藥物時應縮短置管留置時間，留置時間超過3 d以后，皮膚感染率就會大大升高。一般應以不超過3 d為限。特別是極低體重的早產(chǎn)兒，更應注意置管時間和穿刺部位的觀察與護理。

3.4 操作者的技術 患兒皮膚嬌嫩，周圍靜脈細小，避免因一次穿刺不成功增加患兒痛苦[8]。因此必須苦練基本功，使用留置針的任何一個環(huán)節(jié)，如不嚴格按照無菌技術操作，留置針穿刺完畢后護理人員沒有等碘伏完全干燥，就用透明敷貼固定，再由于局部潮濕，患者出汗較多，敷貼污染后未及時更換，還有就是進行靜脈穿刺時，無菌操作不嚴格，沒有正規(guī)操作，一次穿刺不成功，穿刺針重復使用造成污染。留置針導管部分脫出后又送進血管內(nèi)是造成感染的原因[9]。

3.5 藥物因素 刺激性藥物與血管內(nèi)膜接觸時間延長，會導致機械性靜脈炎，如抗生素類（頭孢菌素類、紅霉素等），電解質(zhì)溶液（如鈣鹽、氯化鉀），酸性藥物溶液，高滲藥物溶液等靜脈輸液時，輸入液體的滲透壓及藥物的濃度越高則對血管的刺激越大。低體重兒血管細，血流慢，如果所輸入的液體滲透壓過高，血液因不能有效稀釋藥物，而使血管內(nèi)壓驟升，對血管壁產(chǎn)生刺激，血管壁的通透性增加，引起藥液外漏。20％甘露醇和靜脈營養(yǎng)液均屬于高滲型液體，對血管有一定刺激性，反復應用于同一靜脈，易損傷血管引發(fā)皮膚感染。據(jù)文獻報道，反復靜脈輸注20％甘露醇，2 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69％，2 d后達100％。甘露醇在靜脈注射3次以后即可引起明顯靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害，血管周圍出血，炎性細胞浸潤引起皮膚感染[4]。

4 風險控制

提高護理人員風險意識。病區(qū)成立風險管理小組，定期對低體重兒靜脈留置輸液過程中存在的風險進行評估，制定護理標準和制度[10]。組織全科護士學習，對可能導致護理風險因素及時討論并制定有效的防范措施。在月底的護理質(zhì)量分析會上反饋給所有護士，使存在的問題及時得到解決。

選擇血管時應選擇彈性好、回流通暢、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位，避免多次穿刺。長期輸液的患者，應有計劃地保護和合理使用靜脈，一般從遠端開始，避免選用靠近關節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈。腋下靜脈留置時間長及并發(fā)癥少，效果最好。腋下靜脈離心臟近，血流豐富，血液循環(huán)好，藥液在血管停留時間短，對血管刺激小。而頭部靜脈及手部靜脈留置時間短，并發(fā)癥也多。在頭皮靜脈中，由于血管細小，外套管緊貼血管壁，故對血管產(chǎn)生機械性刺激。加上藥物的化學刺激，易造成血管內(nèi)皮損傷，加大靜脈炎的發(fā)生，且固定難度較大，影響留置針留置時間。因此低體重兒靜脈留置針血管選擇的原則為選擇相對粗直，血流豐富，易于固定，在靜脈選擇上，首選腋下靜脈[11]。

患兒留置針期間，護士應加強穿刺部位皮膚的觀察，嚴格無菌操作，如有留置針不通暢可用鹽水或輕輕擠壓輸液管，且勿用力擠壓，防止管內(nèi)壓力過大，發(fā)生滲漏、腫脹、留置針留置期間不用時，針管里有回血屬正常情況，下次使用時可回抽或注入少量肝素，禁止把血推進血管內(nèi)。反復評估，護理人員要勤巡視，主動觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極采取相應的護理措施[12]。

輸注高濃度、刺激性大的藥物時應嚴密觀察局部反應，如葡萄糖酸鈣一旦外滲可造成皮膚硬結(jié)、壞死，輸注鈣劑時最好單獨輸液途徑，穿刺成功后用5％葡萄糖注射液沖洗輸液管，再接通含鈣液體進行滴注，以保證鈣劑完全進入血管，輸完后不再另輸其他液體，不和其他藥物配伍應用[13]。輸液結(jié)束后再用5％葡萄糖注射液沖洗針頭再拔針，以保證鈣劑完全進入血管。要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀，一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，出現(xiàn)局部紅、腫癥狀，應立即拔管，并根據(jù)具體情況及時予以相應處理，以促進血液循環(huán)，恢復血管彈性，減輕病兒痛苦。

局部不良反應處理，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時抬高患肢，有感染時及時應用抗菌素控制感染，如局部出現(xiàn)硬結(jié)可用25％硫酸鎂濕熱敷，3次/d，每次20 min，外敷后以拇指環(huán)狀按摩，按摩時皮膚表層涂一層油類或粉類起潤滑作用以防摩破皮膚，經(jīng)過隨訪，多數(shù)患兒皮膚硬結(jié)7 d后略變軟，2周后大部分消退，1個月后完全消退。

5 討論

臨床工作中，新生兒留置針相關性靜脈炎的危險因素較多，與新生兒血管選擇、更換敷貼、留置針置入技術、穿刺部位留置時間及輸入藥物的性質(zhì)有關，如果患兒的血管周圍泛紅、血管變硬、靜脈留置針留置處有紅腫現(xiàn)象發(fā)生，那么可以確定患兒發(fā)生了靜脈炎。其原因常常是輸入了具有強刺激性的藥物或是靜脈留置針停留的時間過長，最可能發(fā)生的原因就是細菌感染，通過靜脈輸液治療專業(yè)培訓，提高護士識別和操作能力，避免靜脈炎的發(fā)生。對一些不可控，不變因素，如用藥、疾病狀態(tài)、可通過充分稀釋，控制輸入速度等改變藥物的理化特性，減少和降低靜脈炎的發(fā)生[14-15]。另外，制定全面合理的靜脈治療安全管理制度及詳細的考評標準讓護士認識到預防靜脈炎的重要性[8]。從表1看出，通過風險管理的實施，對照組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率為24.1％，觀察組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.4％，較對照組明顯降低，醫(yī)護人員應該加強對使用靜脈留置針新生兒的巡查，保障新生兒治療安全，盡量減少因靜脈留置針并發(fā)癥等增加新生兒的痛苦。對于制定的相關風險管理措施嚴格貫徹實施，避免感染的發(fā)生，減少患兒生命危險。隨著我國社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人民的生活水平逐漸提高，對于醫(yī)療服務的要求也逐漸提高，對于新生兒的護理更是不容忽視。新生兒靜脈留置針使用過程中進行風險管理，能夠有效提高護士對于風險的警惕性，提高護理安全。對于臨床上降低靜脈炎的發(fā)生具有積極意義。

實施風險管理方法能有效提高護士對于風險的警惕性，風險管理始終貫穿于在低體重兒應用留置針護理過程中的每個環(huán)節(jié)，有時即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都帶有風險。通過識別低體重兒靜脈留置針輸液中現(xiàn)有的及潛在的風險因素，有針對性的采取防范措施，將風險管理落實到每個護理環(huán)節(jié)中，從而有效回避了護理風險，該項研究表明風險管理可降低并發(fā)癥的發(fā)生，加強風險管理對保證低體重兒輸液的皮膚安全起著決定性的作用。

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Risk Management in Low Birth Weight Children Intravenous Catheter Care Process Application

LI Qing.// Medical Innovation of China，2015，12（07）：101-104

Objective： To investigate the risk management in low birth weight children intravenous catheter care in the use. Method： First we chose our hospital NICU 480 low birth weight children， who were divided into two groups. With conventional treatments as well as risk management， we compared and analyzed the incidence of complications in the case of the two care methods. Result： Compared two fluid extravasation of low birth weight children， phlebitis，infection and the occurrence of skin induration， the risk management significantly reduced the risk of incidence （P＜0.05）. Conclusion： Risk Management Act in low birth weight children intravenous catheter care process is very important，which can reduce the incidence of complications， and strengthen risk management to ensure the safety of low birth weight children infusion skin plays a decisive role.

Risk management； Low birth weight children； Intravenous catheter； Care

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.035

2014-10-21） （本文編輯：王宇）

①山東棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院 山東 棗莊 277101

李青

First-author’s address： Shandong Zaozhuang Mining Group， Zaozhuang Hospital，Zaozhuang 277101，China