肝外傷的急救與護(hù)理

周 潔李金龍張乙川吉 輝

肝外傷的急救與護(hù)理

周 潔①李金龍①張乙川②吉 輝②

目的：探討急救護(hù)理對(duì)挽救肝外傷患者生命，提高治愈率的重要性。方法：對(duì)2000年8月-2014年4月收治的記錄較完整的96例嚴(yán)重肝外傷作回顧性分析。結(jié)果：96例肝破裂患者中，全部行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎，單純肝創(chuàng)面清創(chuàng)縫合修補(bǔ)30例，附加膽總管切開及T管引流6例，肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）及T管引流42例，14例不規(guī)則肝葉切除，右半肝外傷18例，以肝裸區(qū)為主的嚴(yán)重粉碎性破損，無法修被，失血量平均2500 mL以上，情況危急，用紗布帶填塞受傷部位及膈下，行HAL及T管引流，全部患者均在Prin-gle’s法下進(jìn)行處理，阻斷時(shí)間均在20 min內(nèi)，術(shù)后平均輸血量在1000～2400 mL。膽道出血共19例，膈下感染12例，肺部感染、器官功能衰竭15例，死亡12例。結(jié)論：肝外傷破裂的患者要早期正確診斷，配合醫(yī)生治療，快速恢復(fù)體液平衡，在搶救治療和護(hù)理過程中要快速準(zhǔn)確做好術(shù)前配血輸血各種準(zhǔn)備，術(shù)后各種護(hù)理，抗失血性休克同時(shí)手術(shù)治療，積極的急救護(hù)理對(duì)搶救患者生命，提高治愈率有很大作用。

肝外傷； 急救護(hù)理

隨著交通工具的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性肝破裂發(fā)生率有明顯增高趨勢(shì)，發(fā)生率往往超過脾破裂而躍居首位[1]，死亡率高達(dá)10％～59％[2-3]，嚴(yán)重的肝破裂死亡率高達(dá)70％[4]。近10年來，隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)和外科治療水平的不斷提高，創(chuàng)傷處理新概念的確立和治療方法的改進(jìn)，已使肝外傷病死率降至10％以下[5]。如何進(jìn)行圍手術(shù)期處理成為挽救生命、提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。為總結(jié)外傷性肝破裂的救治和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，現(xiàn)對(duì)本科2000年8月-2014年4月收治的記錄較完整的96例嚴(yán)重肝外傷作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者中，男64例，女32，男女比2∶1，年齡3～71歲，受傷后2～27 h入院。致傷原因?yàn)殁g器致閉合傷79例，刀刺傷10例，火器傷7例。其中右肝損傷73例，左肝損傷8例，左右肝同時(shí)損傷15例。合并血?dú)庑?例，心包填塞3例，顱腦損傷6例，脾破裂4例，十二指腸破裂2例，小腸系膜損傷1例，空腸破裂4例，右腎挫傷5例，盆骨四肢骨折7例。按照1994年美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)《American Association for the Surgery of Trauma》（AAST）提倡的6級(jí)分級(jí)法為依據(jù)，本組Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)42例，Ⅴ級(jí)18例[6]。

1.2 方法 嚴(yán)重的肝外傷均要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法包括深層褥式縫合、大網(wǎng)膜填塞、選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎、明膠海綿填塞、肝后紗布填塞、清創(chuàng)性肝葉切除、規(guī)則性肝切除等。但效果并非滿意，仍有一部分病例達(dá)不到滿意的止血效果，常需要綜合措施方能奏效。

2 結(jié)果

根據(jù)AAST分級(jí)法，36例Ⅲ級(jí)患者中使用單純清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)30例，附加T管引流6例，42例Ⅳ級(jí)患者使用HAL大網(wǎng)膜填塞/肝葉切除T管引流，18例Ⅴ級(jí)患者HAL紗布填塞T管引流。全部患者腹腔積血量、術(shù)后引流量、膽道出血、平均出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況比較見表1。

表1 不同術(shù)式腹腔積血量、術(shù)后引流量、出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況比較

續(xù)表1

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 急救與高效護(hù)理 肝損傷多伴有失血性休克，術(shù)前必須積極及時(shí)、有效地復(fù)蘇，搶救休克[7]。接診后，護(hù)理應(yīng)根據(jù)受傷部位選擇合適的臥位，最好給予患者取平臥位，并將頭及下肢抬高15°，增加回心血量，以利于呼吸。保持呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)嘔吐物等異物，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢，同時(shí)給予氧氣吸入。安置心電監(jiān)護(hù)，對(duì)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，記錄生命體征的變化，并觀察尿量、意識(shí)等。立即快速開通輸液通道，盡快復(fù)蘇和糾正血流動(dòng)力學(xué)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。對(duì)嚴(yán)重肝損傷的患者，可于床旁行腹腔穿刺和或超聲以明確診斷，超聲可協(xié)助臨床醫(yī)生判斷肝臟外傷的損傷程度和類型，并可對(duì)腹腔各臟器進(jìn)行掃查，估計(jì)腹腔內(nèi)出血量，為臨床提供準(zhǔn)確的診斷及治療依據(jù)，肝外傷超聲診斷率可達(dá)97％[8]。超聲對(duì)肝外傷的確診率較高，但其對(duì)肝臟損傷的分級(jí)及嚴(yán)重程度判斷較CT欠缺，采用CT增強(qiáng)掃描，則能夠提高病灶的定性能力[9]。對(duì)嚴(yán)重肝外傷需要手術(shù)干預(yù)的實(shí)行綠色通道直接送入手術(shù)室。入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有較高的死亡率，所以護(hù)士必須具備有高效護(hù)理的能力，預(yù)見性地做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，為急救贏得時(shí)間。筆者在術(shù)前立即建立至少兩條靜脈輸液通道，采用中心靜脈穿刺置管聯(lián)合外周淺表靜脈留置針，以達(dá)到快速輸液，這樣既便于搶救復(fù)蘇，又利于觀察中心靜脈壓，掌握補(bǔ)液的量和速度。靜脈通道的選擇一般原則上是對(duì)于創(chuàng)傷患者選擇遠(yuǎn)離受傷部位的靜脈如頭部胸部上肢受傷應(yīng)選擇下肢靜脈如腹部盆腔下肢受傷應(yīng)選擇上肢靜脈四肢受傷時(shí)選擇頸外靜脈迅速建立2～3條靜脈通路一條用于快速補(bǔ)液輸血一條用于靜脈用藥[10]。迅速輸入平衡鹽溶液，爭(zhēng)取30 min內(nèi)先輸平衡鹽液1000～1500 mL[11]，并同時(shí)給予一定量的膠體溶液，如羥乙基淀粉、血漿等。如出血量大，及時(shí)輸血。妥善處理合并傷，處理程序按胸→腹→腦→四肢脊柱先后進(jìn)行[4]，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，多科協(xié)作作相應(yīng)的處理。護(hù)理應(yīng)配合醫(yī)生根據(jù)病情、手術(shù)和麻醉的方式積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.1.2 肝臟外傷的處理 目前認(rèn)為，B超或CT確定Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝損傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓脈搏穩(wěn)定正常，無腹膜刺激征象，無剖腹探查指證者，有效的ICU監(jiān)護(hù)的患者，可采取非手術(shù)治療。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的非手術(shù)治療是利大于弊，具有較高的成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，肝臟外傷，進(jìn)行非手術(shù)治療已經(jīng)成為共識(shí)[12]，在某些損傷的系列研究中，單純肝臟損傷非手術(shù)治療的成功率達(dá)到100％[13]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是給予鎮(zhèn)痛、止血、絕對(duì)臥床休息2～3周并加強(qiáng)抗感染、對(duì)癥支持等治療。在非手術(shù)治療過程中護(hù)理需配合醫(yī)生密切觀察病情變化，在有彩超和/或CT監(jiān)測(cè)的條件下，一旦有變化可立即手術(shù)治療。本組有1例患者接診后彩超、CT檢查提示肝臟損傷不嚴(yán)重，腹腔內(nèi)有少量積液，體查腹膜刺激征較輕，予以觀察對(duì)癥處理，在觀察17 h后，患者出現(xiàn)體溫升高，腹痛加劇，腹膜刺激征明顯，急診行彩超和CT等檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)液體明顯增加，以中下腹部為多，肝臟損傷范圍沒有增加，此時(shí)血WBC增高為17.4×109/L，中性為83％，考慮腹腔內(nèi)有合并腸道損傷或膽漏的可能，積極術(shù)前準(zhǔn)備后立即行破腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為小腸系膜嚴(yán)重?fù)p傷破裂致腸缺血壞死，給予壞死小腸切除，肝臟損傷創(chuàng)面探查未見明顯出血，術(shù)后肝外傷繼續(xù)保守觀察處理，術(shù)后病情穩(wěn)定，住院27 d痊愈出院。對(duì)Ⅲ級(jí)以上的肝損傷均應(yīng)采取手術(shù)治療[14]。手術(shù)的原則是迅速止血，徹底清創(chuàng)，消滅無效腔，充分引流，防止膽汁溢漏[15]。

3.1.3 心理護(hù)理 肝破裂的患者多在意外情況發(fā)生，而且并有內(nèi)出血，患者多有緊張焦慮的情緒，并出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良心理狀況，此時(shí)護(hù)理人員在接診時(shí)應(yīng)該沉著冷靜，可用簡(jiǎn)練、通俗的語言對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，盡快穩(wěn)定患者及其家屬的情緒，以更好的配合接受治療[16]。同時(shí)要向意識(shí)清楚的患者講明手術(shù)的必要性、手術(shù)大概過程、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，多介紹一些本病成功救治的病例讓患者對(duì)自身情及手術(shù)過程有一定的了解，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔嫻熟，增加患者的安全感和信任感，使其積極配合治療和護(hù)理工作。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者轉(zhuǎn)至ICU應(yīng)采取平臥位，待傷者清醒及生命體征平穩(wěn)后，取半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。觀察傷者術(shù)后意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓，血氧飽和度等生命體征的變化，原則上每15 min進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，病情平穩(wěn)后改為0.5 h或1 h測(cè)量1次。并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和24 h出入量，尿量可以判斷休克是否糾正，如術(shù)后24 h患者尿量＜400 mL，應(yīng)警惕由于休克沒有糾正所造成的急性腎功能衰竭。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予翻身拍背，促進(jìn)排痰，防止肺部感染。每天進(jìn)行口腔護(hù)理。囑傷者盡可能在床上適量活動(dòng)，對(duì)不能主動(dòng)活動(dòng)者應(yīng)督促陪伴給予2～3次/d不低于15 min的身體按摩，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，同時(shí)也可預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)后第3天如出現(xiàn)體溫增高大于38 ℃，要及時(shí)查找原因，應(yīng)考慮膈下或修補(bǔ)殘腔內(nèi)以及肺部是否有感染情況的發(fā)生。傷者術(shù)后一般都暫禁食水，對(duì)于是否完全禁水筆者的經(jīng)驗(yàn)是如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)傷者有胃腸道損傷，術(shù)后6 h待傷者清醒后可讓傷者每次飲50 mL左右的白開水，3～4次/d。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔除胃管，適量給予流食和半流食至正常飲食。

3.2.2 再出血的觀察護(hù)理 再出血是肝破裂手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后7～9 d縫合肝創(chuàng)面的線結(jié)要松動(dòng)、脫落，這個(gè)時(shí)間段是肝破裂術(shù)后再出血的高危時(shí)段。本組有1患者右肝外傷嚴(yán)重，經(jīng)術(shù)中證實(shí)為Ⅳ損傷，肝創(chuàng)面出血較多，用紗布填塞壓迫觀察創(chuàng)面廣泛出血，活動(dòng)性出血點(diǎn)及可疑膽管予以逐一結(jié)扎，創(chuàng)面滲血應(yīng)用氬氣刀局部噴氣止血，觀察5 min創(chuàng)面未見活動(dòng)性出血，再用10號(hào)線行深層褥式縫合肝臟創(chuàng)口，術(shù)后前3天引流管每天有約50～100 mL淡紅色血性液體引出，至術(shù)后第4天腹腔引流管再無液體引出，繼續(xù)對(duì)癥觀察處理。在術(shù)后第7天下午患者突感心慌，并出現(xiàn)頭暈、口干等不適癥狀，查體見患者面色蒼白、心率增快至120次/min左右，立即測(cè)血壓為92/47 mm Hg，引流管內(nèi)見新鮮血液引出，量不多，立即查血常規(guī)RBC 208×1012/L，Hb 9.4 g/L，考慮有腹腔出血，雙通道快速輸入平衡鹽液1000 mL，羥乙基淀粉500 mL后患者癥狀有所改善，通知彩超室急診行床旁彩超，提示腹腔內(nèi)有積液，最深處約4 cm。分析患者出血有可能是肝臟創(chuàng)面再出血，決定先給予補(bǔ)液、少量輸注紅細(xì)胞懸液、血漿等保守觀察處理。觀察8 h后，患者仍感口干、心慌、頭暈，心率在110～120次/min，血壓仍維持在90/45 mm Hg左右，床旁復(fù)查腹部彩超腹腔積液有明顯增加，最深處達(dá)7 cm，血Hb降至6.2 g/L，提示腹腔有繼續(xù)活動(dòng)性出血。術(shù)前準(zhǔn)備后，立即進(jìn)入手術(shù)室在全麻下行腹腔探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)有約1500 mL不凝血液，并見肝創(chuàng)面一支3 mm的動(dòng)脈在噴血，分析是因創(chuàng)面脫痂后繼發(fā)出血，出血?jiǎng)用}給予1號(hào)線結(jié)扎。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，住院34 d痊愈出院。因此術(shù)后早期觀察是護(hù)理的重點(diǎn)，密切注意傷口滲出情況，有無腹痛、腹脹、并注意患者有無頭暈、脈搏增快、血壓下降和面色蒼白等失血癥狀。若術(shù)后血壓進(jìn)行性降低，引流管有大量新鮮血液流出，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生注意有無繼續(xù)出血的可能，積極行床旁彩超等檢查以明確診斷決定下一步如何處理。另外還需觀察患者患者有無惡心、嘔吐、排血便等消化道癥狀。

3.2.3 引流管的護(hù)理 術(shù)中安置引流管的目的一是為了更好觀察腹腔內(nèi)肝創(chuàng)面有無滲血和膽汁等漏出，二是將腹腔內(nèi)殘留的積液引流干凈。護(hù)理時(shí)要對(duì)腹腔各引流管進(jìn)行仔細(xì)觀察，觀察引流管是否通暢，術(shù)后引流量一般第一個(gè)24 h在300 mL以內(nèi)，很少超過500 mL，以后逐漸減少。若腹腔引流液呈鮮紅色，引流量增多，超過500 mL/d或2 h引流量200 mL以上，提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血[17]。筆者在護(hù)理時(shí)要特別注意保持引流管通暢，不要因?yàn)閭卟∏橹夭蝗シ瓌?dòng)傷者，使引流管壓在傷者身體下面或扭曲沒有起到有效引流。要準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等，及時(shí)主動(dòng)向治療組進(jìn)行通報(bào)，定時(shí)更換無菌引流袋，指導(dǎo)傷者不要將引流袋抬高超過傷口平面，防止逆行感染。

3.2.4 膽瘺的護(hù)理 傷者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，且在引流管內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流出膽汁，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)傷者采取半臥位，禁食，筆者處理膽漏的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)引流量較小每天低于100 mL的患者，可予以保守處理，包括通暢引流，給予抗菌素預(yù)防感染并加用抑制膽汁分泌的藥物，這種小的膽漏經(jīng)過1周左右的保守治療大多都能痊愈。對(duì)每天膽汁引流量大于300 mL的患者，靠保守處理一般很難自閉愈合，筆者一般選擇應(yīng)用ERCP行鼻膽管引流（ENBD）處理，引流時(shí)要注意鼻膽管的前端應(yīng)通過漏膽的肝管，一般經(jīng)過3 d的通暢引流膽漏即可自閉愈合。陳舊性膽漏引流時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，筆者遇到1例從外院行肝破裂修補(bǔ)術(shù)后的膽漏患者，轉(zhuǎn)到本院時(shí)已在外院因膽漏引流20余天未愈，每天引流量在500 mL左右，入院后筆者立即給予ENBD處理，經(jīng)14 d的引流后膽漏自閉痊愈。

3.2.5 感染的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染治療，加強(qiáng)支持治療及基礎(chǔ)護(hù)理。

3.2.6 術(shù)后疼痛的護(hù)理 持續(xù)而劇烈的疼痛會(huì)使患者焦慮、失眠，并影響傷者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給予止痛，對(duì)嚴(yán)重肝外傷術(shù)后患者麻醉科一般都予安置鎮(zhèn)痛泵，因此護(hù)理要熟悉鎮(zhèn)痛泵，要會(huì)使用鎮(zhèn)痛泵，適時(shí)給予止痛，對(duì)鎮(zhèn)痛泵藥物不能很好止痛的病例要根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜或應(yīng)用強(qiáng)的止痛劑處理，如按醫(yī)囑給予哌替啶、曲馬多等止痛藥物。術(shù)后還應(yīng)當(dāng)注意體位的改變，術(shù)后6 h待生命體征平穩(wěn)后，給予半臥位以減輕切口張力，便于腹腔引流。同時(shí)給患者創(chuàng)造安靜和舒適的環(huán)境，以保證患者得到充分休養(yǎng)。

4 討論

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)臟器，質(zhì)地脆軟，極易受到直接或間接暴力打擊而損傷[18]，肝外傷約占腹部外傷的15％～20％。肝外傷是嚴(yán)重危及患者生命的疾病，其診斷主要依靠病史、癥狀和體征及B超、CT輔助檢查和腹腔穿刺等，因此筆者在搶救、治療和護(hù)理嚴(yán)重肝外傷時(shí)應(yīng)當(dāng)引入整體醫(yī)療觀念，在肝外傷患者的整個(gè)搶救過程中積極開展醫(yī)護(hù)一體的有力配合，整個(gè)過程包含醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技科室如CT和彩超的配合，甚至急診室轉(zhuǎn)診搬運(yùn)護(hù)工的參與。外傷致肝破裂患者接診后要進(jìn)行早期正確診斷和傷情評(píng)估，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，快速建立靜脈通道，恢復(fù)體液平衡，在搶救治療和護(hù)理過程中要快速準(zhǔn)確做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，在糾正失血性休克的同時(shí)積極手術(shù)，快速的糾正休克是手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)中采取合理有效的手術(shù)方式進(jìn)行止血，術(shù)后加強(qiáng)各種護(hù)理，給予正確的圍手術(shù)期處理，降低術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后觀察出現(xiàn)再出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)報(bào)告，給予積極的干預(yù)，減少死亡的發(fā)生，提高治愈率。

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Emergency Treatment and Nursing of Hepatic Trauma

ZHOU J ie， LI J in-long， ZHANG Yi-chuan， et al.// Medical Innovation of China，2015，12（07）：089-092

Objective： To discuss the importance of the first aid nursing to save liver trauma life and improve the cure rate. Method： We recorded and analyzed retrospectively more complete 96 cases with severe liver injury from August 2000 to April 2014. Result： 96 liver rupture patients， all hepatic artery ligation， simple hepatic wound debridement repair 30 cases， additional common bile duct and T tube drainage in 6 cases， hepatic artery ligation （HAL） and T-tube drainage 42 cases， 14 cases of irregular hepatectomy， right liver injury 18 cases. The bare area of liver of severe comminuted damage， unable to repair， average blood lost more than 2500 mL， in critical condition， with gauze with packing the injured part and inferior phrenic， using HAL and T tube drainage， all patients were in Prin-gle ’s method for processing. The blocking time was within 20 minutes， the average postoperative blood transfusion volume in the 1000-2400 mL. 19 cases of biliary tract bleeding， subphrenic infection in 12 cases， pulmonary infection， organs function failure in 15 cases，12 cases of death. Conclusion： Liver traumatic rupture patients need early correct diagnosis， with medical treatment， fast recovery of body fluid balance. In the emergency treatment and nursing process should be fast and accurate preoperative blood transfusion with all kinds of preparations， postoperative nursing. Hemorrhagic shock at the same time， operation treatment. First aid nursing positively has great effect on saving the patient’s life and improving the cure rate.

Hepatic trauma； Emergency nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.031

2014-08-18） （本文編輯：王宇）

①四川省第四人民醫(yī)院 四川 成都 610016

②攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院

周潔

First-author’s address： The Fourth People’s Hospital of Sichuan Province， Chengdu 610016， China