規(guī)范化無痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用

普光民蘇聯(lián)春李曉倩羅 燕

規(guī)范化無痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用

普光民①蘇聯(lián)春①李曉倩①羅 燕①

目的：觀察規(guī)范化無痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折開放手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法：共納入研究病例80例，隨機(jī)選取40例患者作為研究組，在圍手術(shù)期采用無痛病房規(guī)范化管理模式；同時選取40例患者作為對照組，在圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理管理。觀察指標(biāo)為疼痛視覺模擬評分（VAS）與休斯頓疼痛情況調(diào)查表（HPOI）。結(jié)果：入院時及手術(shù)當(dāng)天，兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及出院時，研究組疼痛評分均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組疼痛滿意度各項調(diào)查平均分?jǐn)?shù)均較高，明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：無痛病房管理模式在胸腰椎爆裂骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用是成功的，但需要繼續(xù)完善管理，為患者提供更加專業(yè)的疼痛護(hù)理服務(wù)。

無痛病房； 胸腰椎爆裂骨折； 圍手術(shù)期

疼痛是骨科最常見的臨床癥狀，是絕大多數(shù)患者接受手術(shù)治療的直接原因。導(dǎo)致疼痛的原因較多，創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后固定、特殊體位及治療、康復(fù)訓(xùn)練等均可引發(fā)疼痛[1]。國際慢性病疼痛協(xié)會（the National Chronic Pain Outreach Association）認(rèn)為疼痛遠(yuǎn)比一個疾病的潛在癥狀危險。持續(xù)性的疼痛會引起神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，加重原發(fā)病灶的癥狀，還可導(dǎo)致焦慮、抑郁和睡眠障礙、精神崩潰甚至人格扭曲等嚴(yán)重后果[2]。尤其對于胸腰椎爆裂骨折患者而言，創(chuàng)傷較大，疼痛若得不到有效地緩解，即使術(shù)后影像學(xué)復(fù)查是完美的，但整個診治過程卻是失敗的。為此，筆者于2013年10月-2014年6月，在胸腰椎爆裂骨折開放手術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用規(guī)范化無痛病房管理，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2013年10月-2014年6月收治胸腰椎爆裂骨折行開放手術(shù)患者80例。采用信封法，隨機(jī)選取40例患者作為研究組，其中男28例，女12例，年齡36～59歲，平均（46.25±7.58）歲；同時選取40例患者作為對照組，其中男26例，女14例，年齡34～61歲，平均（44.75±9.31）歲。兩組患者年齡、性別、受教育程度、術(shù)前疼痛程度（VAS疼痛評分）等各方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合胸腰椎爆裂骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合胸腰椎爆裂骨折后路開放手術(shù)適應(yīng)證，并在入院1周內(nèi)接受手術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書；（3）生命體征平穩(wěn)、意識清醒。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他禁忌證不能接受手術(shù)者；（2）伴有其他導(dǎo)致疼痛的疾病，影響本次研究者；（3）脊髓損傷嚴(yán)重或伴全身多發(fā)損傷導(dǎo)致不能配合疼痛管理者；（4）對本次研究藥物過敏者；（5）妊娠期與哺乳期女性等。

1.3 手術(shù)治療 全身麻醉成功后，俯臥位，常規(guī)后正中切口，骨膜剝離椎旁肌肉，充分暴露傷椎上下各1個節(jié)段椎體棘突、小關(guān)節(jié)突及橫突，確定進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前確定的椎弓根的角度及方向，置入椎弓根釘。先打入克氏針1枚，C臂X線機(jī)透視確定位置滿意后，再仔細(xì)探查通道四壁均為骨性結(jié)構(gòu)后，置入椎弓根螺釘。需行減壓者，行椎板切除椎管全環(huán)或次全環(huán)減壓。上棒撐開復(fù)位并固定。去除部分小關(guān)節(jié)突及橫突后方骨皮質(zhì)，將咬除的棘突及椎板做成顆粒狀骨，混入部分同種異體骨后，植于關(guān)節(jié)突、橫突間及釘棒周圍。徹底止血后，放置引流管，關(guān)閉術(shù)口。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗感染、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及對癥治療等。

1.4 疼痛管理

1.4.1 研究組 規(guī)范化無痛病房管理。

1.4.1.1 疼痛教育 護(hù)理人員在患者入院6 h內(nèi)、手術(shù)前、手術(shù)后、出院時對患者及其家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識的健康教育，教會患者自我疼痛評估和使用止痛藥、鎮(zhèn)痛泵治療是進(jìn)行疼痛有效控制的重要手段，保證疼痛治療的有效性。

1.4.1.2 疼痛評估 護(hù)理人員教會每位入院患者使用《疼痛自我評估表》，內(nèi)容包括評估日期、疼痛時間及部位、疼痛VAS評分、持續(xù)時間、對睡眠影響、處理措施等?；颊叩牡谝淮翁弁丛u估在患者入院6 h內(nèi)完成，之后每天相同時間進(jìn)行定時疼痛評估。

1.4.1.3 疼痛治療 （1）制定出針對患者具體病情的有效個體化鎮(zhèn)痛方案，將疼痛降低到最小化，讓患者快速康復(fù)。鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前3～5 d口服塞來昔布膠囊100 mg，2次/d。手術(shù)時麻醉師根據(jù)患者意愿使用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），PCA拔除時間為48 h內(nèi)。術(shù)后根據(jù)手術(shù)類型及是否使用PCA，單獨(dú)或者兩者聯(lián)用帕瑞昔布40 mg或鹽酸布桂嗪1 mg/kg，2次/d，連用3 d。3 d后用塞來昔布膠囊100 mg，2次/d，用5～7 d。鎮(zhèn)痛藥列為長期醫(yī)囑，護(hù)士按時執(zhí)行鎮(zhèn)痛方案。（2）建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。（3）避免因體位不當(dāng)、操作頻繁等原因引起患者疼痛加重。（4）采取心理疏導(dǎo)等措施。

1.4.2 對照組 常規(guī)護(hù)理。手術(shù)時麻醉師根據(jù)患者意愿使用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），PCA拔除時間為48 h內(nèi)。術(shù)前及術(shù)后患者主訴疼痛時，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥（塞來昔布膠囊100 mg/次）。

1.5 評價方法

1.5.1 疼痛評分 采用疼痛視覺模擬評分（visual analog score， VAS），0分為無痛，1～2分為輕微疼痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10為劇烈疼痛?；颊吒鶕?jù)自己的主觀感受評分，以患者疼痛評分最高值代表當(dāng)天的疼痛強(qiáng)度。

1.5.2 疼痛控制滿意度 采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表（Houston Pain Outcome Instrument， HPOI），使用其中的1個分量表對疼痛控制方法的滿意度進(jìn)行評價，包括5項內(nèi)容，每項均用0～10級數(shù)字評分法來評定，0表示沒有緩解、一點(diǎn)都不滿意，10表示完全緩解、非常滿意，分值越高表示滿意度越高?；颊叱鲈簳r，由護(hù)士進(jìn)行疼痛控制滿意度調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，各組的計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分比較 入院時及手術(shù)當(dāng)天，兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1天、術(shù)后3天及出院時，研究組疼痛評分均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分比較（±s） 分

表1 兩組疼痛評分比較（±s） 分

*與對照組比較，P＜0.05

組別入院時術(shù)前1天手術(shù)當(dāng)天術(shù)后3天出院時研究組（n=40）7.14±1.27 5.78±1.16*3.51±2.18 2.77±1.04*1.83±1.01*對照組（n=40）7.32±1.656.48±1.743.34±1.903.48±2.212.41±1.52

2.2 疼痛控制滿意度 研究組疼痛滿意度各項調(diào)查平均分?jǐn)?shù)均較高，明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

疼痛是現(xiàn)存或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)，包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及個體對傷害性刺激的痛反應(yīng)并伴有復(fù)雜的心理活動[3]。國際上，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。多年來，人們對疼痛的認(rèn)識存在誤區(qū)，認(rèn)為疼痛是疾病的一種自然過程，能忍就忍著，運(yùn)用止痛藥會成癮，且副作用很大。病房中，一部分人特別是中、老年人，往往用堅強(qiáng)的意志克制自己強(qiáng)忍劇痛。而在臨床醫(yī)學(xué)上，醫(yī)務(wù)人員也只是在患者疼痛劇烈時才給他們使用止痛藥，用藥不規(guī)范、不系統(tǒng)成為了普遍問題[4]。有學(xué)者對北京地區(qū)部分醫(yī)院調(diào)查顯示，有高達(dá)60.19％的患者疼痛治療不足[5]。隨著國民生活水平的不斷提高，患者對無痛的需求也越來越大，如何為患者在住院期間提供無痛管理、建立完善的疼痛評估體系和先進(jìn)的鎮(zhèn)痛方法、提供更加人性化的服務(wù)，成為了眾多臨床科室的重要課題。尤其是骨科病房，圍手術(shù)期疼痛是患者和骨科醫(yī)護(hù)人員必須面對和解決的關(guān)鍵問題，長期疼痛會對患者的睡眠和康復(fù)造成嚴(yán)重影響，因此，疼痛的管理與手術(shù)成敗息息相關(guān)，無痛病房管理也應(yīng)運(yùn)而生。

表2 兩組疼痛控制滿意度比較（±s） 分

表2 兩組疼痛控制滿意度比較（±s） 分

*與對照組比較，P＜0.01

組別疼痛的減輕護(hù)士對疼痛的護(hù)理作為一個疼痛患者所受到的關(guān)注醫(yī)師對疼痛的處理疼痛需要幫助時護(hù)士反應(yīng)快慢研究組（n=40） 9.20±0.68*9.62±1.17*9.74±0.73*9.11±1.04*8.75±2.03*對照組（n=40）7.46±1.337.81±1.546.09±2.516.87±1.426.55±1.69

“無痛”并不是指沒有疼痛，而是在無痛的原則下，為患者提供各項醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能的減少患者的痛苦，使患者舒適、安全的度過整個治療過程[6]。無痛病房的建立依賴于多學(xué)科、多層次人員的共同合作，學(xué)科包括臨床科室、麻醉科、理療科、心理科等，人員包括麻醉師、臨床醫(yī)師、護(hù)士、理療師、心理咨詢師等[7-9]。既往傳統(tǒng)的圍手術(shù)期疼痛管理以麻醉醫(yī)師為主體，臨床醫(yī)師與護(hù)士為輔助。隨著無痛病房管理模式的逐漸深入推廣，護(hù)士成為圍手術(shù)期疼痛管理的主體[10]。在此模式中醫(yī)師起主導(dǎo)作用，護(hù)士是疼痛狀態(tài)的主要評估者，也是止痛措施的具體落實者[11]。筆者認(rèn)為，在無痛病房管理中，制定出針對患者具體病情的有效個體化鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要，這也是疼痛管理成功的基礎(chǔ)。然而，護(hù)士對患者的疼痛教育與引導(dǎo)同樣不可或缺[12]。疼痛教育的作用是改變患者錯誤的疼痛認(rèn)知，建立無痛理念，提高用藥依從性[13-15]。筆者同樣在研究中發(fā)現(xiàn)，僅通過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，有相當(dāng)一部分疼痛是可以有效緩解的。因此，制定系統(tǒng)化規(guī)范化的疼痛護(hù)理措施顯得十分必要。同時，護(hù)士也需要更多的學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會，培養(yǎng)?？铺弁醋o(hù)士是疼痛治療發(fā)展的新方向。

本科自2012年開始構(gòu)建無痛病房管理模式，并應(yīng)用在各病種手術(shù)的圍手術(shù)期疼痛管理中。胸腰椎爆裂骨折是高能量損傷，患者疼痛多較劇烈，而且手術(shù)較大，術(shù)后傷口疼痛較甚，因此，疼痛管理在胸腰椎爆裂骨折圍手術(shù)期中顯得尤為重要。在本研究中，研究組在圍手術(shù)期的疼痛評分均明顯低于對照組，對疼痛控制滿意度也明顯優(yōu)于對照組，表明了無痛病房管理模式是成功的。然而，本科建立無痛病房時間尚短，在規(guī)章制度及組織結(jié)構(gòu)等方面仍存在諸多不足的地方，需要繼續(xù)加強(qiáng)管理和組織培訓(xùn)，同時在臨床實踐中培養(yǎng)疼痛?？谱o(hù)士，為患者提供更加專業(yè)的疼痛護(hù)理服務(wù)。

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Effect of Standardized Management of Painless Ward in Application of Perioperation Period of Thoracolumbar Burst Fractures

PU Guang-min， SU Lian-chun， LI Xiao-qian， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：086-088

Objective： To observe the effect of standardized painless ward management applied in perioperation period of open operation for thoracolumbar burst fracture. Method： 80 cases were included in this study. 40 cases were selected randomly as study group， accepting standardized painless ward management in perioperation period. Meanwhile，40 patients were selected as control group， accepting routine nursing management in perioperation period. The observation indexes were pain visual analogue scale （VAS） and the Houston pain questionnaire （HPOI）. Result： At the time of admission and the day of operation， there was no significant difference in pain score between the two groups. 1 day before operation， 3 days after operation and at discharge， pain score of study group was significantly lower than that of the control group （P＜0.05）. Mean score of pain satisfaction of study group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant （P＜0.01）. Conclusion： The application of painless ward management in perioperation period of open operation for thoracolumbar burst fracture is successful. To provide more professional pain nursing service for patients， improvement of management is also necessary.

Painless ward； Thoracolumbar burst fracture； Perioperation period

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.030

2014-09-28） （本文編輯：王宇）

①云南省楚雄州中醫(yī)院 云南 楚雄 675000

普光民

First-author’s address： Chinese Medicine Hospital of Chuxiong， Chuxiong 675000， China