傷害控制在骨科危重患者護(hù)理中的應(yīng)用研究

張海玲陳瓊芳黃婷婷

傷害控制在骨科危重患者護(hù)理中的應(yīng)用研究

張海玲①陳瓊芳①黃婷婷①

目的：對傷害控制在骨科危重患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行分析研究。方法：選取2012年10月-2013年10月本院收治的80例骨科危重患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組根據(jù)損傷控制性手術(shù)不同階段治療進(jìn)行護(hù)理，比較兩組患者住院時(shí)間和治療效果。結(jié)果：觀察組患者平均住院時(shí)間（8.6±1.9）周，明顯短于對照組（11.6±2.1）周，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率，明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：DCO護(hù)理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率，促進(jìn)了患者恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨科； 傷害控制； 危重患者； 護(hù)理

近年來，骨科危重者的數(shù)量逐漸增多，患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重生理功能紊亂，并發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MOF）等，因而其致殘率及死亡率均較高。1993年，美國外科學(xué)教授Rotondo提出傷害控制外科學(xué)（damage control surgery，DCS）[1]。近年來，有研究者在此基礎(chǔ)上提出傷害控制骨科學(xué)（damage control orthopedics， DCO）[2]，其倡導(dǎo)對重癥患者應(yīng)先控制出血、處理軟組織損傷，臨時(shí)固定創(chuàng)傷小的骨折，待患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后再實(shí)施二次手術(shù)明確固定。本文對傷害控制在骨科危重患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行分析研究，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月-2013年10月本院收治的80例骨科危重患者，患者損傷嚴(yán)重程度評分（NISS）32～46分，平均（39.2±2.2）分。NISS評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者一般無生命危險(xiǎn)為NISS＜16分；患者屬較嚴(yán)重?fù)p傷，NISS為16～30分；患者為危重?fù)p傷，死亡率較高，NISS為31～50分；患者為極重?fù)p傷，常垂危，NISS＞50分。排除胸腹臟器嚴(yán)重?fù)p傷及顱腦損傷患者，交通傷36例，高處墜落傷23例，器械傷12例，擠壓傷6例，其他3例；脊柱骨折伴脊髓損傷33例，其中完全癱瘓10例，嚴(yán)重不全癱23例；骨盆骨折24例；四肢多發(fā)開放骨折23例。其中男55例，女25例，患者年齡18～80歲，平均（48.2±2.1）歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其均知悉本組研究的目的，自愿參加本組實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)，其中包括有以下幾點(diǎn)；（1）接診后嚴(yán)密觀察患者生命體征，立即查看患者病情、神志、瞳孔、意識表情等；（2）進(jìn)行抗休克和心電監(jiān)護(hù)觀察，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸，建立靜脈通道，給予氧氣，保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿，觀察尿量、色及比重；（3）協(xié)助醫(yī)生盡快處理骨折肢體，對有傷口者予以足量的抗菌素，防治感染；術(shù)后觀察引流管是否發(fā)生受壓扭曲，引流液的量、色及性質(zhì)，每天更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；（4）給予患者必要的心理安慰，做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者勤翻身、避免皮膚受壓，加強(qiáng)飲食護(hù)理；（5）患者病情穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行功能鍛煉，以循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合為原則。

1.2.2 觀察組 根據(jù)損傷控制性手術(shù)不同階段治療進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1 第一階段護(hù)理 （1）對患者神志、呼吸頻率、血壓、瞳孔、節(jié)律、四肢有無出血、胸腹部情況以及呼吸音給予密切觀察。（2）盡量選擇有創(chuàng)動(dòng)脈進(jìn)行血壓監(jiān)測，連續(xù)測量血壓、血?dú)夥治?、持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測、尿量及床邊動(dòng)脈血乳酸檢測。建立2條或者2條以上的靜脈通路，四肢骨折要建立在健康肢體或者頸外靜脈。骨盆骨折患者建議在上肢或者頸部，避免液體無法進(jìn)入到血液循環(huán)當(dāng)中。（3）對患者采取保溫措施，呼吸機(jī)氣體溫度控制在40 ℃左右，灌洗液保持37 ℃左右，繪制體溫曲線并進(jìn)行分析。（4）徹底清除鼻腔以及口腔分泌物，鼻管或者面罩給氧每分鐘3～5 L，如血氧飽和度效果仍然不明顯，應(yīng)該采取呼吸皮囊加壓給氧，同時(shí)對動(dòng)脈血?dú)庾兓M(jìn)行密切監(jiān)測。另外，置入導(dǎo)尿管，主要對尿液量、性狀以及顏色給予密切觀察，詳細(xì)記錄24 h出入量，保證尿液量每小時(shí)≥30 mL，預(yù)防急性腎功能衰竭。除此之外，對脊髓損傷患者應(yīng)該采取甲強(qiáng)龍沖擊治療方法，劑量在30 mg/kg，采取靜注方式，時(shí)間為15 min，間隔45 min以后以5.4 mg/（kg·h）靜脈微泵持續(xù)24 h。例如，在受傷以后3 h應(yīng)用，則24 h治療就可以，在受傷以后3～8 h治療的患者，可以再繼續(xù)以5.4 mg/（kg·h）治療24 h，一共治療47 h。在整個(gè)治療過程當(dāng)中注意是否出現(xiàn)心律失常以及消化掉出血等相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2.2.2 第二階段護(hù)理 （1）體溫監(jiān)測：對體溫在35 ℃以下的患者，把室內(nèi)溫度提高到25～27 ℃，盡可能減少患者暴露。另外，在輸液的時(shí)候采取恒溫加熱器，把藥液以及血液制品加溫一直到36～37 ℃。如果患者體溫在38 ℃以上，需要采取藥物或者物理進(jìn)行降溫，采取溫水擦浴，大量飲用白開水，特色情況的時(shí)候采取冬眠治療方法，進(jìn)而使腦水腫明顯減輕。（2）嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄液體出入量，控制液體輸入速度。（3）酸堿平衡監(jiān)測：骨折危重患者因?yàn)閲?yán)重?fù)p傷，大量出血以及組織間滲液造成全身組織出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的低灌注以及繼發(fā)性氧債，細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)逐漸向無氧狀態(tài)進(jìn)行過度，形成大量的酸性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而造成代謝性酸中毒。如果患者血壓不穩(wěn)定，pH在7.1以下，應(yīng)該采取碳酸氫鈉（5％）緩慢滴入。如果pH值在7.1以上的時(shí)候，沒有明顯酸中毒深呼吸的患者無需補(bǔ)堿。（4）手術(shù)之前準(zhǔn)備：待患者各項(xiàng)生命體征觀察指標(biāo)穩(wěn)定之后，才可以進(jìn)行確定性手術(shù)。完善手術(shù)之前檢查，做好手術(shù)之前的準(zhǔn)備工作，如灌腸、禁止飲食、配血以及清潔皮膚等。頸椎手術(shù)的患者還要采取氣管食管推移訓(xùn)練以及呼吸功能訓(xùn)練，同時(shí)做好心理護(hù)理。另外，臨床護(hù)理人員要明確告知患者手術(shù)方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)，并向患者以及親屬耐心進(jìn)行講解，使患者不良情緒得到明顯改善，使患者能夠主動(dòng)配合臨床醫(yī)護(hù)人員的工作，使患者治療依從性明顯提高。

1.2.2.3 第三階段護(hù)理 加強(qiáng)飲食護(hù)理，做好心理護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（1）術(shù)后皮下注射低分子肝素，靜脈滴注低分子右旋糖酐；抬高患肢，加強(qiáng)下肢的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。注意患肢有無腫脹、疼痛，嚴(yán)密觀察下肢膚色、溫度，以防下肢深靜脈血栓形成。（2）觀察局部腫脹、疼痛情況及敷料滲液，合理使用抗生素，以預(yù)防發(fā)生感染。（3）早期鼓勵(lì)患者活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，早期進(jìn)行擴(kuò)胸、足趾自主性活動(dòng)、手指屈伸及股四頭肌收縮等鍛煉；中期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸、腕關(guān)節(jié)背伸掌屈、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；后期指導(dǎo)患者進(jìn)行全面功能鍛煉。全程配合各項(xiàng)中醫(yī)特色療法，如骨折治療儀理療法，中藥外敷治療，耳穴壓豆調(diào)節(jié)胃腸道功能等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者平均住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均住院時(shí)間的比較 觀察組患者平均住院時(shí)間（8.6±1.9）周，明顯短于對照組的（11.6±2.1）周，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率，明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率比較 例（％）

3 討論

損傷控制是指對急需手術(shù)治療且基本生命體征不穩(wěn)定的患者，采用操作方便、損傷較小的應(yīng)急手術(shù)處理致命傷害，與此同時(shí)采取進(jìn)一步復(fù)蘇計(jì)劃及分期手術(shù)計(jì)劃處理非致命性創(chuàng)傷[4-6]。嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷為患者生命安全帶來了嚴(yán)重威脅，采用有效的治療和護(hù)理措施對提高臨床救治成功率具有重要意義。控制嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷是近年來骨科治療危重患者時(shí)遵循的一個(gè)新理念，骨科危重患者易發(fā)生嚴(yán)重失血性休克，并發(fā)骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞、ARDS等，上述均會(huì)在不同程度上影響臨床治療效果，此種情形下，早期對患者進(jìn)行確定性手術(shù)治療反而有害，宜快速采用止血、清創(chuàng)、外固定架臨時(shí)固定等臨時(shí)控制措施，先挽救患者生命，待其病情平穩(wěn)后再行確定性手術(shù)治療[7-9]。由此，臨床護(hù)理也需隨之改進(jìn)，需根據(jù)損傷控制性手術(shù)不同階段治療采取個(gè)性化干預(yù)措施。多項(xiàng)研究證實(shí)，DCO護(hù)理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療的成功率和康復(fù)率[10-14]。在臨床護(hù)理方面，損傷控制主要包括本源損傷控制、時(shí)間控制及醫(yī)源損傷控制。本組研究對對照組給予常規(guī)手術(shù)方式下的護(hù)理，對觀察組根據(jù)損傷控制性手術(shù)不同階段治療進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時(shí)間明顯短于對照組，說明傷害控制性護(hù)理對促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要意義，除此之外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率均明顯低于對照組，表明DCO護(hù)理有效改善了患者預(yù)后，觀察分析患者病情，制定反映患者特點(diǎn)及需要的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃及干預(yù)措施的實(shí)施，可在一定程度上降低危重患者并發(fā)癥及危及生命狀況的出現(xiàn)，此結(jié)果與陳潔瑜等[15]研究一致。

綜上所述，DCO護(hù)理體現(xiàn)了生命至上的護(hù)理理念，其有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率，促進(jìn)了患者恢復(fù)，對改善患者預(yù)后具有重要意義，具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Study on Damage Control in Application on Attendance of Orthopedic Critically Patients

ZHANG Hailing， CHEN Qiong-fang， HUANG Ting-ting.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：080-082

Objective： To analyze the damage control in application on attendance of orthopedic critically patients. Method： 80 orthopedic critically patients from October 2012 to October 2013 in our hospital， were random divided into observation group and control group with 40 cases in each group， the control group was treated with conventional nursing， the observation group was treated with nursing which according to the different stages of damage control surgery，the hospitalization time and curative effect was compared between the two groups. Result： The hospitalization time of the observation group was （8.6±1.9） weeks， which was shorter than （11.6±2.1） weeks of the control group， there were statistically significant differences （P＜0.05）. The complication rate， disability rate and mortality rate of the observation group was lower than that of the control group， there were statistically significant differences （P＜0.05）. Conclusion： DCO nursing can reduce the complication rate， disability rate and mortality rate effectively， to promote the recovery of patients， and has worthy of clinical application.

Orthopedics； Damage control； Critically patients； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.028

2014-10-30） （本文編輯：王宇）

①廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院（汕尾逸揮基金醫(yī)院） 廣東 汕尾516600

張海玲

First-author’s address： The 2nd People’s Hospital of Shanwei （Y ihui’s Funds Hospital of Shanwei），Shanwei 516600， China