微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)臨床麻醉探討

包勝華劉 羽吳有珍

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)臨床麻醉探討

包勝華①劉 羽①吳有珍①

目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）的臨床麻醉方法與效果。方法：將本院接診的MPCNL患者77例作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式不同分為全麻組（37例）與腰硬聯(lián)合麻組（40例），其中全麻組采取氣管插管全身麻醉處理，腰硬聯(lián)合麻組采取腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉處理。觀察記錄兩組麻醉效果、麻醉時(shí)間及不良反應(yīng)情況，并對(duì)比分析。結(jié)果：腰硬聯(lián)合麻組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于全麻組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腰硬聯(lián)合麻組麻醉時(shí)間與不良反應(yīng)發(fā)生率皆明顯低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)臨床應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉處理，可明顯提高麻醉效果，減少麻醉時(shí)間，并降低不良反應(yīng)，值得借鑒。

微創(chuàng)； 經(jīng)皮腎輸尿管鏡； 取石術(shù)； 全麻； 腰硬聯(lián)合麻

腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石屬于泌尿系常見疾病，隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展與完善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）在該類疾病中也有了良好的應(yīng)用，有著定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、取石徹底、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1-3]，逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。但是，MPCNL手術(shù)處理中對(duì)于麻醉的要求很高，需具備廣泛麻醉平面，而且術(shù)中要求患者變換體位，會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響，使得麻醉管理難度增大[4]。為了進(jìn)一步探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)的臨床麻醉方法與效果，本院展開了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年2月-2014年9月接診的MPCNL患者77例作為研究對(duì)象，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前經(jīng)B超、泌尿系平片等檢查確診，符合腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書愿意配合本次研究。根據(jù)麻醉方式不同分為全麻組與腰硬聯(lián)合麻組，其中全麻組37例，男20例，女17例；年齡18～67歲，平均（48.6±2.1）歲；腎結(jié)石18例，輸尿管上段結(jié)石19例。腰硬聯(lián)合麻組40例，男21例，女19例；年齡16～69歲，平均（48.8±2.3）歲；腎結(jié)石19例，輸尿管上段結(jié)石21例。兩組患者年齡、性別及病型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前0.5 h，所有患者皆肌注苯巴比妥鈉0.1 g+東莨菪堿0.3 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、RR、SpO2，同時(shí)開放外周靜脈，術(shù)中輸注乳酸林格液與羥乙基淀粉，速率控制為每小時(shí)2～4 mL/kg，同時(shí)根據(jù)具體情況適當(dāng)補(bǔ)液與輸入血液制品處理，使得機(jī)體循環(huán)得以穩(wěn)定。全麻組采取全身麻醉處理，面罩去氮給氧，藥物為咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg，經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后予以氣管插管，吸入1.5％～3％七氟醚，術(shù)中靜脈通道泵注丙泊酚，速率為4～8 mg/（kg·h），并間斷予以維庫溴銨與芬太尼維持麻醉。腰硬聯(lián)合麻組采取腰麻+硬膜外麻醉處理，在麻醉前30 min內(nèi)輸入乳酸林格液300～500 mL，取右側(cè)臥位或患側(cè)在下臥位，頭略高15～20°，于T10～11椎間隙常規(guī)穿刺，向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm；腰麻選擇L2～3或L3～4椎間隙，取25號(hào)腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液流出后，根據(jù)患者身高、體重鞘內(nèi)緩慢注入等比重液2.0～2.5 mL（0.5％布比卡因），注藥時(shí)間20～30 s，平臥后將麻醉平面控制在T6以下，術(shù)中于硬膜外間斷推注0.375％羅哌卡因維持麻醉平面；在麻醉過程中加強(qiáng)患者血壓與心率變化觀察，若心率＜50次/min，則予以靜注阿托品0.3～0.5 mg，若血壓下降幅度大于基礎(chǔ)血壓的25％則靜注麻黃堿5～15 mg。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉誘導(dǎo)成功后，正式采取MPCNL治療，取截石位，并輸尿管插管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎注入適量的生理鹽水，若為輸尿管上段結(jié)石，則可在輸尿管鏡引導(dǎo)下將結(jié)石緩慢推回腎盂，這樣有利于碎石；變換體位為俯臥位，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)處理，采取0.9％生理鹽水灌注液，用溫水浴箱進(jìn)行加溫，與人體溫度相近后停止，約為25～30 ℃；于灌注液沖洗下，利用氣壓彈道碎石機(jī)將較大結(jié)石謹(jǐn)慎擊碎，然后采取超聲碎石將小的結(jié)石擊碎，最后利用灌注泵水壓將擊碎后的結(jié)石全部沖洗出[5]。所有患者術(shù)后皆留置輸尿管（6F雙J管），留置時(shí)間約為2～4周，根據(jù)患者具體情況確定拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組麻醉效果、麻醉時(shí)間及不良反應(yīng)情況，并對(duì)比分析。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本次研究采取的麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參閱麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中優(yōu)：麻醉Ⅰ級(jí)；良：麻醉Ⅱ級(jí)；差：麻醉Ⅲ級(jí)；無效：麻醉Ⅳ級(jí)[6-7]。麻醉優(yōu)良率以優(yōu)率+良率計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用％表示，組間率對(duì)比采取 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果對(duì)比 腰硬聯(lián)合麻組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于全麻組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床麻醉效果對(duì)比 例（％）

2.2 兩組麻醉時(shí)間比較 全麻組麻醉時(shí)間平均（5.41±0.41）min，而腰硬聯(lián)合麻組麻醉為（1.35±0.25）min，腰硬聯(lián)合麻組麻醉時(shí)間明顯低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 全麻組發(fā)生不良反應(yīng)17例，包括8例頭痛、5例呼吸困難、3例寒戰(zhàn)、1例感染性休克，腰硬聯(lián)合麻組發(fā)生不良反應(yīng)6例，包括3例頭痛、2例呼吸困難、1例寒戰(zhàn)，腰硬聯(lián)合麻組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石屬于泌尿系常見多發(fā)病，除了會(huì)對(duì)患者的生活、工作及學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命[8]，必須加強(qiáng)重視。為此，盡快消除結(jié)石梗阻，并恢復(fù)與改善腎/輸尿管功能就成為了治療的根本目的。以往常規(guī)手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后恢復(fù)效果不佳，并且并發(fā)癥較多，效果并不滿意[9-11]。近幾年，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，其在腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石中有了一定應(yīng)用，效果比較良好。

本次研究針對(duì)本院接診的腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石患者77例進(jìn)行研究，皆采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療，兩組手術(shù)操作方法完全一致，不同之處在于麻醉誘導(dǎo)方式不同，其中全麻組37例采取氣管插管全身麻醉處理，而腰硬聯(lián)合麻組患者采取腰麻+硬膜外麻醉處理，對(duì)比分析兩組患者麻醉效果、麻醉時(shí)間及不良反應(yīng)可知，腰硬聯(lián)合麻組麻醉優(yōu)良率為90.00％，全麻組麻醉優(yōu)良率則為72.97％，同時(shí)腰硬聯(lián)合麻組患者麻醉時(shí)間與不良反應(yīng)發(fā)生率依次為（1.35±0.25）min、15.00％，全麻組則為（5.41±0.41）min、45.95％，腰硬聯(lián)合麻組麻醉時(shí)間與不良反應(yīng)皆明顯低于全麻組，比較差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究結(jié)果與同類研究基本一致，安波學(xué)者針對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)患者100例進(jìn)行對(duì)照研究，均分為A組與B組，A組采取氣管插管全麻處理，而B組采取腰麻+硬膜外麻醉處理，結(jié)果顯示B組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），同時(shí)B組平均麻醉時(shí)間與不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于A組（P＜0.05）。

對(duì)于腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石而言，以往麻醉方式多為氣管插管全麻，這種麻醉方式有很高的可控性，而且不會(huì)嚴(yán)重影響循環(huán)呼吸，不過由于麻醉的劑量較大，同時(shí)麻醉時(shí)間過長(zhǎng)，加上可能引發(fā)較多的不良反應(yīng)，故而逐漸被其他麻醉方式取代[12]。腰硬聯(lián)合麻醉成為近幾年麻醉“寵兒”，大量的臨床實(shí)踐顯示該麻醉方式有著麻醉時(shí)間短、起效快、阻滯效果理想等優(yōu)勢(shì)，而且麻醉引發(fā)的不良反應(yīng)也相對(duì)較少[13]。不過，在選擇麻醉藥物時(shí)需謹(jǐn)慎考慮，在本次研究中硬膜外麻醉采取的是低濃度羅哌卡因，因?yàn)榻釉\的老年患者較多，他們的機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降，極易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變，為此選擇的藥物及濃度都要盡量影響最小。此外，在具體的處理過程中還要注意一些問題，比如該類手術(shù)可能引發(fā)腹膜后與腹腔積液，從而造成呼吸抑制，嚴(yán)重情況下會(huì)引發(fā)低鈉與低鉀血癥等；椎管內(nèi)麻醉方式需準(zhǔn)備氣管插管用品，為此術(shù)中要予以氣管插管控制呼吸[14]；腎功能不全患者，術(shù)前與術(shù)中都要加強(qiáng)腎功能保護(hù)，盡量準(zhǔn)備好利尿藥與多巴胺等[15]；若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)且灌注量較大，則要預(yù)防性予以呋塞米、地塞米松等肌注處理[16]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石可取得比較良好的效果，但需慎重予以臨床麻醉處理，建議采取腰硬聯(lián)合麻醉，可明顯改善麻醉效果，并縮短麻醉時(shí)間，減少不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

[1]何新良，鄒小玲.微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡術(shù)治療腎結(jié)石508例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（26）：48-49.

[2]黃月蓮，管莉倩，林紅，等.腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)留置雙J管圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，12（30）：49-50.

[3]龐靈烈，劉炳伯，陳元祥，等.經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（8）：45-47.

[4]李瑤.硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：54-57.

[5]林荔芬.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)出血的原因及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（34）：103-104.

[6]朱從太.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的有效性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（18）：142-143.

[7]李麗萍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：93-94.

[8]黃玉梅.140例微創(chuàng)保膽取石術(shù)的護(hù)理觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，7（12）：117-118.

[9]何貧，佘先，龐友愛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，11（20）：22-23.

[10]談?dòng)?微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，7（23）：182.

[11]徐潔.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，7（26）：104-105.

[12]高峰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，10（21）：23-24.

[13]鐘騰猛.腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的進(jìn)展研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，10（6）：151-152.

[14]楊建華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，10（35）：19-20.

[15]楊保申，李中明.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療140例腎結(jié)石臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，11（15）：149-150.

[16]胡潔.23例腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)的手術(shù)配合[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，8（2）：80-81.

Minimally Invasive Percutaneous Ureteroscopy Take Renal Nephrolithotomy Clinical Anesthesia

BAO Sheng-hua， LIU Yu， WU You-zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：071-073

Objective： To study the minimally invasive percutaneous ureteroscopy take renal nephrolithotomy（MPCNL） in clinical anesthesia methods and effect. Method： 77 patients in hospital accepted MPCNL were selected as the research objects， according to different anesthetic methods divided into general anesthesia group （37 cases） and waist hard joint group （40 cases）， the general anesthesia group took tracheal intubation general anesthesia treatment，combined spinal epidural anesthesia group took lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia treatment. To observe anesthesia effect， the time of anesthesia， and the adverse reactions of the two groups. Result： Combined with spinal epidural anesthesia group， the excellent and good rate of the general anesthesia group was obviously better than that of general anesthesia group， and adverse reaction incidence rate was significantly lower， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous ureteroscopy takes renal nephrolithotomy treatment，clinical application of waist hard joint anesthesia can obviously improve the effect of anesthesia， anesthesia time， and reduce adverse reactions， is worth using for reference.

Minimally invasive； Percutaneous kidney ureter mirror； Take nephrolithotomy； General anesthesia； Waist hard joint mass

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.025

2014-10-30） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省東莞三局醫(yī)院 廣東 東莞 523710

包勝華

First-author’s address：Dongguan Three Hospital， Dongguan 523710， China