健胃愈瘍片修復(fù)內(nèi)鏡治療術(shù)后“醫(yī)源性潰瘍”*

王昌雄王巧明宋力偉莊永衛(wèi)徐 磊尚惺杰

健胃愈瘍片修復(fù)內(nèi)鏡治療術(shù)后“醫(yī)源性潰瘍”*

王昌雄①王巧明②宋力偉①莊永衛(wèi)①徐 磊①尚惺杰①

目的：比較健胃愈瘍片和雷貝拉唑膠囊修復(fù)內(nèi)鏡治療術(shù)后“醫(yī)源性潰瘍”的臨床價值。方法：對內(nèi)鏡下應(yīng)用氬等離子凝固療法（APC）、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療術(shù)后“醫(yī)源性潰瘍”的患者，口服健胃愈瘍片（n=53）、雷貝拉唑膠囊（n=50）進(jìn)行臨床對照治療，觀察兩組藥物對“醫(yī)源性潰瘍”修復(fù)情況。結(jié)果：兩組治療期間未見胃竇黏膜出血、穿孔等并發(fā)癥。健胃愈瘍片組末次治療術(shù)后1個月復(fù)查“醫(yī)源性潰瘍”呈紅色潰瘍瘢痕（S1期）48例（90.6％），術(shù)后3個月呈白色潰瘍瘢痕（S2期）52例（98.1％），術(shù)后6個月超聲內(nèi)鏡（EUS）顯示為Sc期50例（94.3％）。雷貝拉唑組末次治療術(shù)后1個月復(fù)查“醫(yī)源性潰瘍”呈紅色潰瘍瘢痕（S1期）47例（94.0％），術(shù)后3個月呈白色潰瘍瘢痕（S2期）45例（90.0％），術(shù)后6個月EUS顯示表現(xiàn)為Sc期40例（80.0％）。健胃愈瘍片組潰瘍愈合質(zhì)量達(dá)Sc期患者優(yōu)于雷貝拉唑膠囊組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：健胃愈瘍片、雷貝拉唑膠囊治療“醫(yī)源性潰瘍”短期效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期效果（潰瘍愈合質(zhì)量達(dá)Sc期）健胃愈瘍片組優(yōu)于雷貝拉唑膠囊組，筆者認(rèn)為健胃愈瘍片是一種治療“醫(yī)源性潰瘍”較為理想的藥物，可供臨床選擇應(yīng)用。

氬等離子凝固療法； 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)； 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)； 健胃愈瘍片； 雷貝拉唑膠囊；

醫(yī)源性潰瘍； 潰瘍愈合質(zhì)量

疣狀胃炎（Verrucosa Gastritis，VG）是一種常見的具有特征性形態(tài)改變和病理變化的特殊性胃炎，與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，可能存在VG-異型增生-胃癌的演變途徑[1-2]。因此，從某種意義上而言，治療VG對防止胃癌的發(fā)生具有一定的積極意義，臨床往往通過內(nèi)鏡治療進(jìn)行干預(yù)。對內(nèi)鏡治療術(shù)后的“醫(yī)源性潰瘍”處理國內(nèi)外研究相對滯后[3-4]。2013年1月-2014年6月，本院課題組應(yīng)用健胃愈瘍片（Jianweiyuyang tablets）與雷貝拉唑膠囊對比治療醫(yī)源性潰瘍103例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月-2014年6月，課題組共治療103例VG成熟型患者，包括氬等離子凝固療法（argon plasma coagulation， APC）50例；內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）26例；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）27例。其中男57例，女46例；年齡21～77歲，平均62歲；臨床癥狀有腹脹痛、反酸、食欲低下、惡心、嘔吐等。將術(shù)后患者分為健胃愈瘍片組（n=53）和雷貝拉唑膠囊組（n=50），兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) VG成熟型（或）完全型（mature type）由未成熟型轉(zhuǎn)變而來，隆起性病變主要為結(jié)締組織增生而致，單純藥物治療不易消退，所以又稱持續(xù)型（continuous type）[5]。內(nèi)鏡下形態(tài)特征隆起的起始部較陡，病灶隆起較高，中央臍樣凹陷小而深，或無凹陷呈息肉樣。

1.3 內(nèi)鏡治療方案 （1）病變呈多發(fā)隆起，范圍＜0.5 cm，行內(nèi)鏡下APC治療；（2）病變呈多發(fā)隆起，范圍在0.5～2.0 cm，EMR治療；（3）病變范圍＞2 cm，病變局限黏膜層，ESD治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultra sonography，EUS）對白色瘢痕期（S期）進(jìn)行再分期，（1）Sa期：潰瘍瘢痕中央部凹陷；（2）Sb期：潰瘍瘢痕中央凹陷消失，再生黏膜呈粗大顆粒狀：（3）Sc期：瘢痕中央凹陷消失，再生絨毛呈細(xì)顆粒狀，瘢痕部黏膜平坦接近正常黏膜形態(tài)[6]。

1.5 器械與設(shè)備 采用OLympus GIF-H260電子內(nèi)鏡，結(jié)合CLV-260 SL冷光源及CV-260SL圖像處理裝置進(jìn)行內(nèi)鏡診治，F(xiàn)UJINON SP-701超聲系統(tǒng)和12、15 MHz超聲小探頭，探查方式為360°旋轉(zhuǎn)型掃描；RBOTOM ICC 350高頻電切裝置及ERBE APC 300氬離子凝固器；OLympus鉤刀（hooking knife）、IT刀（insulated-tip knife）、Dta knife、熱活檢鉗、圈套器（SD-7P-1）、金屬夾裝置（HX-110QR）、金屬夾（HX-610-135L，HX-610-135），一次性注射針（INJ1-A1-07.160，Medwork），注射用水按100 mL生理鹽水+5 mL靛胭脂+1 mL腎上腺素比例配制。ESD術(shù)中胃鏡頭端附加透明帽（H-597，Olympus）。

1.6 治療方法

1.6.1 手術(shù)治療 術(shù)前檢查血常規(guī)及血凝分析，心電圖；與患者及家屬充分告知后，簽署知情同意書。術(shù)前15 min患者口服胃鏡潤滑膠漿10 mL，術(shù)中持續(xù)緩慢呼吸，避免嘔吐、咳嗽等，必要時實施無痛內(nèi)鏡進(jìn)行操作。APC治療時氬氣流量2.0 L/min，功率50～60 W，治療時間約1～3 s/次，創(chuàng)面出現(xiàn)白色或灰黃色痂，甚至棕黑樣改變。治療次數(shù)根據(jù)病變數(shù)量而定，10處以下1次性治療，10處以上分2次或多次治療。EMR術(shù)前在病變邊緣1～2 cm處黏膜下分點(diǎn)注射腎上腺素靛胭脂混合液，待黏膜與黏膜下組織充分分離后，通過圈套器電凝切除。ESD治療應(yīng)用APC探頭或Dta knife于病灶外緣0.5 cm進(jìn)行電凝標(biāo)記，將腎上腺素靛胭脂混合液多點(diǎn)注射于病灶及邊緣標(biāo)記點(diǎn)，采用鉤刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開病變外側(cè)緣黏膜，Dta knife或IT刀逐步分離切開的黏膜，采用邊注水、邊分離的方法，創(chuàng)面的血管應(yīng)用APC或熱活檢鉗凝固治療，必要時應(yīng)用金屬止血夾閉合創(chuàng)面。

1.6.2 藥物治療 治療當(dāng)日囑偏冷半流質(zhì)飲食，以后無特殊飲食限制。術(shù)后分為健胃愈瘍片組（九芝堂股份有限公司，規(guī)格：0.3 g/片，國藥準(zhǔn)字：Z10910004），5片/次，qid；雷貝拉唑膠囊組（江蘇濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)，規(guī)格：每顆20 mg，國藥準(zhǔn)字：H20061220）20 mg，qd，連用2個月。

1.7 隨訪 內(nèi)鏡治療術(shù)后1、3、6個月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，詳細(xì)觀察原病灶處有無殘留。內(nèi)鏡診治、隨訪和病理組織學(xué)檢查均由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師執(zhí)行。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者通過APC治療60次，其中治療3次2例，2次6例，1次42例；EMR、ESD均為一次性治療，治療期間未見胃竇黏膜出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后103例患者均完成隨訪，健胃愈瘍片組末次治療術(shù)后1個月復(fù)查“醫(yī)源性潰瘍”呈紅色潰瘍瘢痕（S1期）48例（90.6％），術(shù)后3個月呈白色潰瘍瘢痕（S2期）52例（98.1％），術(shù)后6個月EUS顯示為Sc期50例（94.3％）。雷貝拉唑組末次治療術(shù)后1個月復(fù)查“醫(yī)源性潰瘍”呈紅色潰瘍瘢痕（S1期）47例（94.0％），術(shù)后3個月呈白色潰瘍瘢痕（S2期）45例（90.0％），術(shù)后6個月EUS顯示表現(xiàn)為Sc期40例（80.0％）。健胃愈瘍片組潰瘍愈合質(zhì)量達(dá)Sc期的患者優(yōu)于雷貝拉唑膠囊組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下治療消除VG隆起性病變效果理想，但臨床癥狀改善卻不明顯，且部分患者術(shù)后腹痛、腹脹等表現(xiàn)短期內(nèi)加重，可能與術(shù)中置入氣體過多、創(chuàng)面損傷等有關(guān)[7-8]。與日新月異的內(nèi)鏡技術(shù)相比，術(shù)后“醫(yī)源性潰瘍”治療國內(nèi)外研究相對空白，目前大多臨床上采用質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑，效果雖較為滿意，但也存在一定程度的不良反應(yīng)及藥費(fèi)較高等缺點(diǎn)[9]。雷貝拉唑是第2代質(zhì)子泵抑制藥，屬于苯丙咪唑的衍生物，通過與H+-K+-ATP酶部分可逆地結(jié)合，起到抑制胃酸分泌作用。雷貝拉唑的解離常數(shù)的負(fù)對數(shù)值是最高的[10]。因此較其他PPI起效更快，緩解癥狀更迅速，對抑制H+-K+-ATP酶作用。雷貝拉唑膠囊組術(shù)后治療1個月發(fā)現(xiàn)“醫(yī)源性潰瘍”呈紅色潰瘍瘢痕（S1期）47例（94.0％），術(shù)后3個月呈白色潰瘍瘢痕（S2期）45例（90.0％），術(shù)后6個月EUS顯示表現(xiàn)為Sc期40例（80.0％）。

表1 兩組“醫(yī)源性潰瘍”愈合情況的比較 例

內(nèi)鏡治療原理在于利用電的熱效應(yīng)產(chǎn)生局部高熱，組織水分汽化，蛋白凝固變性而被消除病灶，術(shù)后“醫(yī)源性潰瘍”應(yīng)屬于“熱毒損傷、氣陰兩傷”，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面具有良好的效果[11-12]。健胃愈瘍片是結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)的最新研究成果和中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)理論研制出來的[13]，由柴胡、黨參、白芍、延胡索、白及、青黛、珍珠層粉、甘草等組成。方中柴胡為君藥，疏肝健脾，條達(dá)肝氣而解郁結(jié)，柴胡皂苷提高胃的pH值，抑止胃液分泌，促進(jìn)潰瘍愈合；黨參益氣健脾（胃），鼓舞清陽，振動中氣，生津養(yǎng)血，黨參多糖灌胃可以顯著降低胃酸分泌和胃蛋白酶活性，從而抑制胃黏膜損傷因子發(fā)揮抗?jié)冏饔?。臣藥白芍柔肝止痛、元胡活血行氣止痛，改善胃黏膜的血液循環(huán)，改善血供。臨床實踐說明活血祛瘀法能通過改善血液流變來促進(jìn)傷口的愈合，加速炎癥細(xì)胞吸收和消散，促進(jìn)胃黏膜再生[14]。為防止術(shù)后創(chuàng)面遲發(fā)性出血，佐藥白及收斂止血，消腫生肌，白芨煎劑通過刺激胃黏膜合成和釋放內(nèi)源性前列腺素起到胃黏膜保護(hù)作用；珍珠層粉收斂生肌，兼能制酸，敷于軟組織缺損的創(chuàng)面，能促進(jìn)細(xì)胞增生分化、加速創(chuàng)面的血液循環(huán)；青黛清熱解毒，涼血止血，兼能制酸，有抑殺HP的作用。使藥甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，抗?jié)儯艽龠M(jìn)潰瘍愈合。生胃酮（即甘草次酸的琥珀酸半酯二鈉鹽）能加速胃潰瘍面愈合、改善胃黏膜抵抗力。合黨參以補(bǔ)益心脾之氣，白芍、延胡索合甘草又有明顯的止痛作用?，F(xiàn)代研究表明清熱解毒中藥如青黛、生甘草等在針對內(nèi)鏡介入治療形成的淺表潰瘍、糜爛、出血非常有效，明顯促進(jìn)糜爛面愈合和炎癥吸收，消除內(nèi)鏡治療后的創(chuàng)面疼痛[15]。健胃愈瘍片組術(shù)后治療1個月復(fù)查“醫(yī)源性潰瘍”呈紅色潰瘍瘢痕（S1期）48例（90.6％），術(shù)后3個月呈白色潰瘍瘢痕（S2期）52例（98.1％），術(shù)后6個月EUS顯示為Sc期50例（94.3％）。

綜上所述，健胃愈瘍片、雷貝拉唑膠囊治療“醫(yī)源性潰瘍”短期效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期效果（潰瘍愈合質(zhì)量達(dá)Sc期）健胃愈瘍片組優(yōu)于雷貝拉唑膠囊組，筆者認(rèn)為健胃愈瘍片是一種治療“醫(yī)源性潰瘍”較為理想的藥物，可供臨床選擇應(yīng)用。

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J ianweiyuyang Pills Repair the Iatrogenic Ulcer after “the Endoscopic Therapy”

WANG Chang-xiong，WANG Qiao-ming，SONG Li-wei，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：022-024

Objective：To compare the clinical value of taking Jianweiyuyang pills and Rabeprazole capsules to repaire the iatrogenic ulcer after the Endoscopic therapy.Method：The patients who used the iatrogenic ulcer after the treatment of argon plasma coagulation，endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection， let them take Jianweiyuyang pills and Rabeprazole capsules to make a clinical control treatment. Then drug efficacy were observed.Result：Two groups of patients during treatment did not be found complications such as gastric antrum mucosa hemorrhage， perforation. In Jianweiyuyang pills group， after 1 month of the last treatment review， there were 48 cases（90.6％） showed red ulcer scars （S1 period）. After 3 month of the surgery review，there were 52 cases （98.1％） showed white ulcer scars （S1 period）. EUS appears as Sc of 50 cases （94.3％） after 6 month of the surgery.In Rabeprazole capsules group， after 1 month of the last treatment review，there were 47 cases （94.0％） showed red ulcer scars （S1 period）. After 3 month of the surgery review， there were 45 cases （90.0％） showed white ulcer scars （S1 period）. EUS appears as Sc of 40 cases （80.0％）after 6 month of the surgery.The quality of ulcer healing of Jianweiyuyang pills group with stage Sc was better than Rabeprazole capsules group， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：Short-term efficacy is quite of treating the Iatrogenic ulcer by taking Jianweiyuyang pills or Rabeprazole capsules. Long-term effects （the Sc period of ulcer healing quality） of taking Jianweiyuyang pills is better than Rabeprazole capsules . The author believes that Jianweiyuyang pills is an ideal drug for treating the artificial ulcer， and can be a selection for clinical application.

Argon plasma coagulation therapy； Endoscopic mucosal resection； Endoscopic mucosal resection； Jianweiyuyang pills； Rabeprazole capsules； Iatrogenic ulcer； Quality of ulcer healing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.007

2014-07-17） （本文編輯：蔡元元）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會科研基金項目（2012LY003）

①浙江省麗水市人民醫(yī)院；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬六院 浙江 麗水323000

②浙江省麗水市中醫(yī)院

王昌雄

First-author’s address：The People’s Hospital of Lishui City；The Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui 323000，China