骨科手術(shù)患者俯臥位全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能觀察

李世元

骨科手術(shù)患者俯臥位全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能觀察

李世元①

目的：觀察俯臥位全身麻醉對(duì)骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床實(shí)踐提供參考與指導(dǎo)。方法：收集40例骨科手術(shù)患者作為臨床研究對(duì)象，根據(jù)其手術(shù)體位，將其劃分為仰臥位組和俯臥位組，每組20例，兩組患者的麻醉方法相同，主要觀察兩組患者在麻醉前后的認(rèn)知功能情況，分析體位差異對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。結(jié)果：兩組患者在術(shù)后均發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知障礙，但俯臥位組患者的術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率更高，恢復(fù)也更慢，與仰臥位組比較差異存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術(shù)術(shù)后均可能會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙，但俯臥位的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯更高，認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間也明顯更慢，所以應(yīng)當(dāng)選擇更加科學(xué)合理的體位對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，以保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

骨科手術(shù)； 全身麻醉； 仰臥位； 俯臥位； 認(rèn)知功能

患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)治療后，常常會(huì)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，這是一種常見的手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，從臨床心理學(xué)的角度來對(duì)其進(jìn)行解釋，就是患者在手術(shù)后，出現(xiàn)了精神活動(dòng)、人格、人際交往和事物認(rèn)知方面的障礙[1]。雖然這種癥狀會(huì)在患者手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)消失，但同樣會(huì)降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注[2]。筆者所在醫(yī)院通過對(duì)俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)知功能觀察后發(fā)現(xiàn)，仰臥體位下全麻骨科手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更低，且恢復(fù)更快，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集作者所在醫(yī)院2012年1月-2013年12月以來，收治的全身麻醉骨科手術(shù)患者作為臨床研究對(duì)象，所有患者對(duì)本研究完全知情，簽署知情同意書后自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器病變者；精神意識(shí)障礙或溝通交流障礙者；既往有腦血管意外史者；ASA分級(jí)高于Ⅱ級(jí)者與心功能分級(jí)高于Ⅱ級(jí)者；長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物者。根據(jù)患者的麻醉手術(shù)體位，將其劃分為仰臥位組和俯臥位組，每組20例。分組后仰臥位組患者最小年齡39歲，最大年齡71歲，平均（56.8±4.2）歲，男11例，女9例，ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為Ⅰ級(jí)者7例，為Ⅱ級(jí)者13例，心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)者8例，為Ⅱ級(jí)者12例，骨科手術(shù)種類包括脊柱后路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)。俯臥位組患者最小年齡40，最大年齡70歲，平均（56.7±4.8）歲，男12例，女8例，ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為Ⅰ級(jí)者8例，為Ⅱ級(jí)者12例，心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)者9例，為Ⅱ級(jí)者11例，骨科手術(shù)種類同樣包括脊柱后路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在男女性別構(gòu)成比例、年齡、ASA分級(jí)、心功能分級(jí)以及手術(shù)種類的對(duì)比上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 在手術(shù)的前1天對(duì)患者進(jìn)行訪視，引導(dǎo)他們完成各項(xiàng)必要的檢查，并告知他們麻醉的基本方法、風(fēng)險(xiǎn)與注意事項(xiàng)，提高他們對(duì)麻醉的科學(xué)認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者簽署麻醉同意書，對(duì)患者進(jìn)行第一次簡易智力狀況檢查法（MMSE）評(píng)分。

在麻醉前12 h，告知患者禁食，麻醉前8 h，告知患者禁飲，入室前30 min，對(duì)患者肌注0.1 g苯巴比妥與0.3 mg東莨菪堿。進(jìn)入手術(shù)室后，首先建立上肢靜脈通道，靜滴復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)液，裝置好監(jiān)測設(shè)備，對(duì)患者的無創(chuàng)血壓、心電活動(dòng)、脈搏血氧飽和度、BIS（麻醉深度）值等進(jìn)行全面的監(jiān)測與記錄，然后給予患者0.8 mg/kg卡肌寧，0.5 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉快速誘導(dǎo)后，氣管插管。插管完成連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整為空氣混合氧氣流量2 L/min，吸呼比為（I：E）=1：2，潮氣量（Tidal volume， TV）為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min。對(duì)患者PetCO2進(jìn)行監(jiān)測，并在手術(shù)過程當(dāng)中將患者PetCO2維持在30～45 mm Hg?；颊咴谑中g(shù)過程當(dāng)中的麻醉維持全部依靠靜脈麻醉，按照每小時(shí)4～5 mg/kg的用藥量，對(duì)患者靜脈輸入丙泊酚，并按照每分鐘0.1～0.4 μg/kg的用藥量，對(duì)患者靜脈輸入丙泊酚。手術(shù)進(jìn)程中，根據(jù)需要對(duì)患者間斷性的追加舒芬太尼、卡肌寧等藥物，以全程保持良好的麻醉效果。全程注意患者的BIS值變化情況，并將其維持在40～50，并注意觀察患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)情況。

手術(shù)完成后，將患者送入恢復(fù)室，確?；颊吣軌蚱椒€(wěn)安全的過度，等到患者的肌力與意識(shí)恢復(fù)后，再將患者氣管導(dǎo)管拔出，通過面罩向患者供氧。拔管后為了能夠維持患者鎮(zhèn)靜，采用0.3 mg拮抗咪達(dá)唑侖對(duì)患者靜脈給藥，并采用靜脈鎮(zhèn)痛泵對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少患者的疼痛感。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分別于麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、拔管后10 min這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察記錄患者的HR、SpO2、MAP。

1.3.2 分別于術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h以及出院前釆用認(rèn)知功能評(píng)分（MMSE）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄數(shù)值。并以術(shù)后6 h這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分為準(zhǔn)，觀察患者是否出現(xiàn)了POCD（術(shù)后認(rèn)知功能障礙，MMSE評(píng)分低于27分確定為認(rèn)知功能障礙），計(jì)算兩組患者各自的POCD發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、SpO2、MAP比較 兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、拔管后10 min這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、拔管后即刻、拔管后10 min這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；僅在插管后10 min這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩位組患者HR、SpO2、MAP比較

2.2 兩組認(rèn)知功能比較 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分在術(shù)前、出院前這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)后6、24、72 h這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)上比較，仰臥位組患者的認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于俯臥位組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能觀察比較（±s） 分

表2 兩組患者認(rèn)知功能觀察比較（±s） 分

組別術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h出院前仰臥位組（n=20）29±0.89 25±1.12 26±0.85 29±1.02 29±0.88俯臥位組（n=20）29±0.68 21±1.41 23±1.20 26±1.41 29±0.46 t值0.252.562.742.620.19 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率觀察對(duì)比 仰臥位組和俯臥位組在術(shù)后均發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知障礙，但俯臥位組患者的術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率更高，恢復(fù)也更慢。術(shù)后6 h俯臥位組患者有7例的認(rèn)知功能評(píng)分低于27分，即有7例患者發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率35.00％；仰臥位組患者有2例的認(rèn)知功能評(píng)分低于27分，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為10.00％。仰臥位組的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于俯臥位組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.85，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與臨床理念的進(jìn)步與發(fā)展，提升了外科手術(shù)與麻醉技術(shù)水平，為了消除患者在手術(shù)過程當(dāng)中的疼痛感，讓患者在更加穩(wěn)定、安靜的狀態(tài)下接受手術(shù)治療，很多的手術(shù)都需要通過對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，來確保手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。從當(dāng)前的臨床實(shí)踐情況來看，全麻的方式主要有3種，全吸入式麻醉、全靜脈麻醉、復(fù)合麻醉（即吸入麻醉與靜脈麻醉復(fù)合使用）[4]。相比于早期的麻醉方式，如今的臨床全身麻醉越來越多元化、安全化、快捷化[5]。在臨床全身麻醉的藥物選擇方面，主要是趨向于安全性高、毒性小、見效快、使用方便的藥物，目前真正較為常用的藥物主要包括鹽酸瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等，這些藥物主要用于靜脈麻醉，還有主要用于吸入麻醉的藥物常見有異氟烷、七氟烷、地氟烷等[6]。

與吸入式麻醉或復(fù)合式麻醉相比，全靜脈麻醉具有以下優(yōu)點(diǎn)：一是誘導(dǎo)無疼痛；二是由于藥物直接進(jìn)入患者的血液循環(huán)，所以見效非?？欤蝗菍?duì)患者的呼吸系統(tǒng)沒有任何刺激，而且操作相對(duì)簡便[7]。而吸入式麻醉和復(fù)合式麻醉的起效較慢，而且會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)造成較大的刺激，操作方面也更為復(fù)雜[8]。大量的報(bào)道顯示，吸入式麻醉會(huì)明顯提高術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率，其原因是因?yàn)槲胧铰樽硭x用的藥物會(huì)對(duì)患者的膽堿受體起到抑制作用，使人體的認(rèn)知功能、記憶功能等減退[9]。有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)直接表明，地氟烷這種藥物對(duì)大鼠的記憶能力影響非常大，而且會(huì)造成腦組織細(xì)胞內(nèi)部分參與囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝功能的蛋白的表達(dá)改變，而且這種影響的持續(xù)時(shí)間較長，在麻醉后72 h依然存在，這個(gè)實(shí)驗(yàn)非常有力的證明了吸入式麻醉會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)功能造成負(fù)面影響[10]。復(fù)合式麻醉雖然并非全部由吸入途徑給藥，但也會(huì)直接受到一定的影響。當(dāng)然，也有相關(guān)的報(bào)道顯示，全靜脈麻醉也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙放生，但是其發(fā)生率要明顯低于吸入式麻醉[11]。

骨科全身麻醉手術(shù)患者在術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙已經(jīng)成為了臨床極為關(guān)注的一個(gè)問題，在臨床理念與人們思想意識(shí)不斷提升的今天，必須要盡力防止患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)，全面保障患者的健康[12]。如今的生活環(huán)境越來越復(fù)雜，加之人口老齡化的到來，骨科方面的疾病變得越來越多，不少的患者都需要通過全身麻醉，來接受手術(shù)治療，因?yàn)楣强剖中g(shù)給患者帶來的疼痛感往往都是非常強(qiáng)烈的，在不進(jìn)行全身麻醉的情況下，手術(shù)難以進(jìn)行[13]?？赡軙?huì)對(duì)骨科全身麻醉手術(shù)患者造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙的因素主要有手術(shù)體位的改變、出血導(dǎo)致的低血壓低氧血癥和組織器官的低灌注、不同程度的空氣脂肪或骨髓進(jìn)入靜脈引起的栓塞以及較大的手術(shù)創(chuàng)傷等[14]。而且在《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版中也提到，如果患者較長時(shí)間保持俯臥體位，會(huì)導(dǎo)致患者上呼吸道黏膜水腫，并形成梗阻，對(duì)血流的運(yùn)行造成阻力，而且俯臥位下髖關(guān)節(jié)過于屈曲，阻礙到股靜脈的回流，引起深靜脈血栓出現(xiàn)[15]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種常見的手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，從臨床心理學(xué)的角度來對(duì)其進(jìn)行解釋，就是患者在手術(shù)后，出現(xiàn)了精神活動(dòng)、人格、人際交往和事物認(rèn)知方面的障礙，雖然這種癥狀會(huì)在患者手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)消失，但同樣會(huì)降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)程度，可以將患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙劃分為3個(gè)等級(jí)，輕度、中度與重度。輕度認(rèn)知功能障礙患者只會(huì)表現(xiàn)出一定的認(rèn)知異常，其他方面無異，而中度認(rèn)知功能障礙患者則會(huì)出現(xiàn)明顯的記憶力減退、健忘綜合征，重度認(rèn)知功能障礙患者情況會(huì)更加嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)人格改變，判斷能力、語言概括能力減退，甚至是癡呆等等。雖然術(shù)后認(rèn)知功能障礙會(huì)在患者手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)消失，但同樣會(huì)降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床醫(yī)護(hù)人員加以關(guān)注。

本文對(duì)所有40例納入研究對(duì)象的骨科全麻手術(shù)患者都采用了全靜脈麻醉，并根據(jù)患者的體位，將他們劃分成為了俯臥位組與仰臥位組，以觀察不同體位下患者全身麻醉手術(shù)后的認(rèn)知功能變化情況。經(jīng)觀察后發(fā)現(xiàn)，仰臥位組與俯臥位組患者在插管后10 min這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、SpO2、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在認(rèn)知功能評(píng)分方面，兩組患者術(shù)前、出院前這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，仰臥位組患者的認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于俯臥位組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率方面，仰臥位組的發(fā)生率明顯低于俯臥位組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果顯示，俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術(shù)術(shù)后均可能會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙，但俯臥位的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯更高，認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間也明顯更慢，所以應(yīng)當(dāng)選擇更加科學(xué)合理的體位對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，以保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

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The Observation of Prone Position General Anaesthesia on Postoperative Cognitive Function in Orthopaedic Surgery Patients

LI Shi-yuan.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：010-013

Objective： To observe the effect of prone position general anesthesia on postoperative cognitive function in patients with orthopaedic surgery， provide reference for clinical practice and guidance. Method： 40 patients with orthopaedic surgery in our hospital were selected as the clinical research objects， according to operation position， they were randomly divided into the supine position group and prone position group， 20 cases in each group. The two groups of patients were given the same anesthesia method. The cognitive function of the two groups before and after anesthesia were mainly observed， the influence of postural differences on postoperative cognitive function of patients was analyzed. Result： The supine position group and the prone position group occurred after surgery postoperative cognitive impairment，but the incidence of cognitive dysfunction in prone position group was significantly higher than that of the supine position group， recovered more slowly， the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： The prone and supine position under general anesthesia orthopaedic surgery may occur the postoperative cognitive dysfunction， but the incidenceof cognitive dysfunction in prone position is significantly higher， cognitive function recovery time is also significantly slower， so should choose a more scientific and reasonable postures of patients with general anesthesia， to ensure the postoperative quality of life of patients.

Orthopaedic surgery； General anesthesia； Supine position； Prone position； Cognitive function

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.004

2014-11-11） （本文編輯：王宇）

①四川省瀘州市古藺縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 古藺 646500

李世元

First-author’s address： Gulin Hospital of Traditional Chinese Medicine in Luzhou City， Gulin 646500，China