GemOx方案有效治療難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤合并心肺功能不全1例

黃月容，康舉齡，王 亮，徐 萌，李麗莎，趙建夫，李秋婷

1.暨南大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 510630；

2.暨南大學附屬第一醫(yī)院病理科，廣東 廣州 510630

GemOx方案有效治療難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤合并心肺功能不全1例

黃月容1,2，康舉齡2，王 亮1，徐 萌1，李麗莎1，趙建夫1，李秋婷1,2

1.暨南大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 510630；

2.暨南大學附屬第一醫(yī)院病理科，廣東 廣州 510630

難治性彌漫大B細胞淋巴瘤；心肺功能不全；GemOx方案

彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是最常見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)亞型之一。近年隨著靶向腫瘤性B細胞的單克隆抗體、新型靶向藥物、高劑量聯(lián)合化療及造血細胞移植等綜合治療手段的發(fā)展和臨床應用，患者預后獲得明顯改善。然而，仍有約半數(shù)患者最終不能治愈，成為難治性/復發(fā)性DLBCL。由于疾病進展快、腫瘤負荷高以及前期治療毒性等因素的影響，導致部分患者合并重要器官功能不全，使得挽救治療更為棘手。近期我們應用吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑(GemOx)方案治療1例合并心肺功能不全的難治性DLBCL患者，療效較滿意。

1 病例資料

患者，女性，28歲，廣西人，公務員，因“患DLBCL 8個月余，右頸腫物進行性增大并腹脹、納差2個月余”于2014年10月28日收入暨南大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科?；颊?014年2月份因發(fā)現(xiàn)無痛性右頸部腫物在當?shù)蒯t(yī)院就診，體檢右頸部可觸及2個腫大淋巴結，質(zhì)韌，分別約3 cm×3 cm和2 cm×2 cm大小，活動度差?；顧z病理學診斷“彌漫大B細胞性淋巴瘤，生發(fā)中心B亞型(DLBCL，GCB型)”，免疫組化：CD20彌漫(+)、PAX-5彌漫(+)、CD3(-)、UCHL1(-)、Bcl-2(+)、Bcl-6彌漫(+)、CD21(FDC小灶弱+)、CD23(FDC小灶弱+)、CD5少許(+)、CD10彌漫強(+)、MUM-1(-)、CyclinD1(-)、Ki-67(80%+)。Ann-Arbor分期ⅡB期，遂開始接受R-CHOP21方案(利妥昔單抗500 mg 第1天，環(huán)磷酰胺 750 mg/m2第1天，多柔比星 50 mg/m2第1天，長春新堿1.4 mg/m2第1天，潑尼松100 mg/d第1～5天，每21天為1個周期)化療?；?個周期后患者自覺頸部腫物不再繼續(xù)縮小，6個周期化療后查PET-CT評估療效為部分緩解(PR)?；颊咭蚧熤谐霈F(xiàn)明顯嘔吐、疲乏等不適為由拒絕進一步抗腫瘤治療，而自行尋求中藥治療。入院前4個月余患者頸部腫物再次進行性增大，2個月余前開始出現(xiàn)腹脹、納差、乏力、低熱、盜汗，體質(zhì)量進行性減低約10 kg。10月26日患者到廣州某醫(yī)院就診，腹部彩超顯示腹腔大量積液，予放置腹腔引流管，引流暗紅色腹水約600 mL。2 d后患者轉(zhuǎn)來我院。入院查體：T 37℃，P 106次/min，R 30次/min，BP 144/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2) 90%。平車入院，消瘦體貌，神志淡漠，反應遲鈍，對答困難。右頸部多枚淋巴結相互融合成巨塊，約16 cm×8 cm×6 cm大小，表面欠光滑，質(zhì)韌，觸痛明顯，表面皮膚繃緊伴明顯充血及色素沉著，趨于破潰，腫塊左極超過中線，壓迫喉頭及氣管，氣管受壓向左側(cè)偏移約0.8 cm，頸靜脈明顯充盈(圖1A)。呼吸急促，依賴持續(xù)中流量吸氧，兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及散在濕性啰音。心率106次/min，S1輕度減低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹顯著膨隆，右下腹可見留置腹腔引流管，抽

液可見血性腹水。腹肌無強直，劍突下可觸及腹塊，約8 cm×3 cm大小，壓痛(+)，腹部其他部位無壓痛及反跳痛。移動性濁音(+)。雙下肢無水腫。KPS評分20分。入院行腹部增強CT(圖2)檢查示：小腸系膜增厚水腫，空腸不完全梗阻，淋巴瘤浸潤腹膜，腹膜后多發(fā)淋巴結，腹水。心臟彩超：左心室室壁運動普遍性低平，二尖瓣輕度反流，左室射血分數(shù)降低，左室射血分數(shù)(LVEF) 44%；心包極少量積液。血清乳酸脫氫酶(LDH)2 425 U/L。骨髓檢查未見異常細胞浸潤。臨床診斷：難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤(ⅣB期，IPI 4分)，淋巴瘤侵犯小腸，惡性腹腔積液，心肺功能不全，惡病質(zhì)。

患者家屬強烈要求行抗腫瘤治療，挽救患者生命。全科會診討論后于2014年11月1日開始予以GemOx方案化療：吉西他濱1 000 mg/m2(第1天) +奧沙利鉑100 mg/m2(第1天)，每3周重復?；熯^程中出現(xiàn)中度惡心，無嘔吐?；熀蟮?天患者腹水開始逐漸消退，頸部腫塊較前縮小變軟?？蛇M食半流質(zhì)飲食?；熀蟮?天查血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC) 0.61×109/L，中性粒細胞絕對計數(shù)(absolute neutrophil count，ANC) 0.40×109/L，血小板計數(shù)(BPC) 56×109/L；查體未見皮膚黏膜出血，無發(fā)熱、咳嗽等感染臨床表現(xiàn)。評估為Ⅳ度血液系統(tǒng)毒性，予以重組人粒細胞刺激因子(rhG-CSF)和重組人白介素11(rhIL-11)支持治療，1周后復查血常規(guī)粒細胞和血小板計數(shù)均恢復?；颊?014年11月22日按期接受第2周期GemOx方案化療，化療后患者頸部腫塊進一步縮小變軟(約6 cm×3 cm× 2 cm)，腹部彩超示少量腹水，心臟彩超：LVEF 56%，血清LDH 225 U/L。患者食欲較前明顯增加，脫離吸氧，可下床活動，KPS評分恢復至70(圖1B)，療效評估達到部分緩解。4個周期GemOx方案化療后評估療效仍為部分緩解，頸部腫塊縮小至約3 cm×2 cm×1 cm大小，腹水消失，體質(zhì)量較前增加5 kg，血清LDH 233 U/L。2015年2月底患者因經(jīng)濟原因轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院接受自體外周血干細胞移植(Auto-PBSCT)鞏固治療。

圖 1 1例難治性DLBCL患者挽救治療前(A)后(B)右頸部病變和一般狀況的比較Fig. 1 The comparison of enlarged right neck lymph node and systemic condition before (A) and after (B) receiving two cycles of GemOx salvage chemotherapy for a patient with refractory DLBCL

圖 2 1例難治性DLBCL患者挽救化療前的腹部CT掃描Fig. 2 The abdomen CT scan before salvage chemotherapy in a refractory diffused large B-cell lymphoma (DLBCL) patient with lymphoma-infiltrated small intestine and peritoneum, and enlarged multiple retroperitoneal lymph nodes

2 討 論

DLBCL是一種侵襲性、生長迅速并具有臨床異質(zhì)性的中高度惡性淋巴瘤，R-CHOP方案是目前初治DLBCL的標準治療方案［1］。約10%的DLBCL患者對R-CHOP方案初始治療原發(fā)耐藥，另有30%～40%患者在接受R-CHOP方案治療緩解后復發(fā)［2-3］。難治或復發(fā)性彌漫性大B細胞淋巴瘤目前尚無標準二線治療方案，治療主要為進行挽救化療緩解后接受自體造血干細胞支持下的高劑量化療(ASCT/HDT)［4］。由于部分患者進行一線化療后體能狀態(tài)已大大降低，特別是年老體弱、心肺功能不全和免疫缺陷嚴重的患者難以耐受高劑量化療的毒性。因此，對于伴有嚴重合并癥的難治/復發(fā)性DLBCL患者，需要高效、低毒的方案來進行挽救化療。

本例患者在接受一線R-CHOP方案化療第4周期時頸部腫物有增大，提示此時已經(jīng)存在耐藥的腫瘤克隆，是其難治的根本原因。本例停止治療后疾病進展迅速，來我院時腫瘤負荷已極大，預后不良特征顯著，腫瘤壓迫氣管影響呼吸，LDH 2 425 U/L。同時患者心肺功能差，LVEF 44%，腫塊壓迫氣管呼吸困難，需高流量鼻導管供氧，體能狀態(tài)極差，KPS評分20分，但考慮到患者系28歲年輕女性，肝腎功能無明顯異常，血常規(guī)三系正常，通過積極挽救化療有可能延長生存，此外，家屬有積極挽救治療的強烈意愿，因此，我們決定選擇一種高效、低毒，尤其低心臟毒性方案挽救化療。有研究［5-7］報道，GemOx方案及其聯(lián)合利妥昔單抗(R-GemOx)方案治療體能狀況較差(PS＞2分)的難治復發(fā)性DLBCL患者具有高效、低毒等優(yōu)勢。本例接受R-CHOP方案一線化療期間即出現(xiàn)疾病進展，提示腫瘤迅速獲得耐藥而演變?yōu)殡y治性患者，故其挽救化療選擇與一線化療方案無重疊的GemOx方案化療。患者第1周期化療的第5天頸部腫物即縮小變軟，2個周期化療后頸部腫物進一步縮小，體能狀

態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，KPS評分回升至70分，體質(zhì)量回升，LVEF由治療前的44%提高至56%，療效評估達到PR且心功能不全部分逆轉(zhuǎn)?；熎陂g雖出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，予造血生長因子支持治療可恢復，且未出現(xiàn)嚴重感染和出血并發(fā)癥。此外，未見血液系統(tǒng)以外不良反應。其臨床觀察結果與文獻報道相近。

總之，本研究提示GemOx方案可能為體能狀態(tài)較差及合并心肺功能不全的難治/復發(fā)性DLBCL患者提供一種高效、低毒的挽救治療手段。患者挽救化療后腫瘤負荷的降低、體能狀況和重要臟器功能的改善，可望為進一步接受ASCT/HDT或非清髓異基因造血干細胞移植，爭取長期生存創(chuàng)造必要的條件。

［1］ 曾愛屏，于起濤，周韶璋，等. 美羅華聯(lián)合CHOP方案治療彌漫性大B細胞淋巴瘤的療效觀察［J］. 中國癌癥雜志, 2013(2)： 151-154.

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GemOx induces a partial response in a patient with refractory diffuse large B-cell lymphoma complicated by cardiopulmonary insufficiency

HUANG Yuerong1,2, KANG Juling2, WANG Liang1,

XU Meng1, LI Lisha1, ZHAO Jianfu1, LI Qiuting1,2(1. Department of Oncology, First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, Guangdong, China; 2. Department of Pathology, First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, Guangdong, China)

WANG Liang E-mail: 15857266@qq.com

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.10.015

R733.4

A

1007-3639(2015)10-0838-03

2015-06-11

2015-08-25）

國家中醫(yī)藥管理局三級實驗室病理生理實驗室開放基金(2011ZD004)；廣東省自然科學基金博士啟動項目(2014A030310018)。

王亮 E-mail:15857266@qq.com