超聲心動(dòng)圖對(duì)低齡患兒主動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜成形術(shù)的評(píng)價(jià)

徐楠, 張紅菊 ,孫欣, 吳偉春, 孟紅, 逄坤靜, 朱振輝, 王浩, 李守軍, 閆軍

超聲心動(dòng)圖對(duì)低齡患兒主動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜成形術(shù)的評(píng)價(jià)

徐楠, 張紅菊 ,孫欣, 吳偉春, 孟紅, 逄坤靜, 朱振輝, 王浩, 李守軍, 閆軍

目的: 應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)因先天性主動(dòng)脈瓣狹窄接受主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（AVP）低齡患兒的心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，探討超聲心動(dòng)圖在先天性主動(dòng)脈瓣成形術(shù)中的臨床價(jià)值。

方法: 回顧分析39例因先天性主動(dòng)脈瓣狹窄在我院接受主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的低齡患兒（年齡中位數(shù)23個(gè)月）的超聲心動(dòng)圖資料。將超聲主要指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后1周、1～3個(gè)月及6～12個(gè)月四個(gè)時(shí)間段的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果: 本研究中主動(dòng)脈瓣分葉二葉與三葉比例約5.5:1，圍術(shù)期共2例死亡。手術(shù)前、術(shù)后1周、1～3個(gè)月及6～12個(gè)月后經(jīng)胸超聲測(cè)量數(shù)據(jù)相比較，術(shù)后各時(shí)間段主動(dòng)脈瓣峰值流速（Vmax）及平均跨瓣壓差（MPG）均較術(shù)前減低[Vmax：（ 4.30±0.73） m/s，（ 2.65±0.78） m/s，（ 2.93±0.63） m/s，（ 3.01±0.83） m/s，P＜0.01]; [MPG：（ 45.78±15.19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， （18.24±10.08）mmHg， （21.01±10.08）mmHg， （ 22.31±13.41）mmHg， P＜0.01]；術(shù)后各時(shí)間較術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）無明顯變化；左心室舒張末徑（LVEDD）術(shù)后6～12個(gè)月較術(shù)后1周增加（P＜0.05）；相對(duì)室壁厚度（RWT）術(shù)后6～12個(gè)月較術(shù)前及術(shù)后1周減低（P＜0.05）；主動(dòng)脈瓣反流（AR）術(shù)后6～12個(gè)月較術(shù)前增加（P＜0.01）。Pearson相關(guān)性分析顯示主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑（AA）與LVEDD呈正相關(guān)（r=0.648，P＜0.01），AA與Vmax呈負(fù)相關(guān)（r=-0.205，P＜0.05），RWT與Vmax呈正相關(guān)（r=0.196，P＜0.05）。患兒中術(shù)前LVEF減低的6例，除1例死亡外，其余5例術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)LVEF較術(shù)前有所提高（P＜0.05）。

結(jié)論: 超聲心動(dòng)圖可作為先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的首選影像診斷方法，在AVP術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)價(jià)方面發(fā)揮重要價(jià)值。

超聲心動(dòng)圖；主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

Methods: We retrospectively studied 39 low-age (at median of 23 months) patients with congenital aortic valve stenosis who received aortic valve repair in our hospital for their echocardiography information, and statistically analyzed the main indicator changes by 4 time points as pre-operation and 1 week, 1-3 months, 6-12 months after the operation respectively.

Results: In our study, the bicuspid to tricuspid valve ratio was approximately at 5.5/1 and 2 patients died during peri-operative period. Compared with pre-operative time point, Doppler aortic valve peak velocity (Vmax) and the mean aortic transvalvular pressure gradient (MPG) were reduced accordingly, for Vmax: (4.30 ± 0.73) m/s vs (2.65 ± 0.78) m/s, (2.93 ± 0.63) m/s, (3.01 ± 0.83) m/ s, P＜0.01, for MPG: (45.78 ± 15.19) mmHg vs (18.24 ± 10.08) mmHg, (21.01 ± 10.08) mmHg, (22.31 ± 13.41) mmHg.

Compared with pre-operative time point, left ventricular ejection fractions (LVEF) were similar in 3 post-operative time points. Compared with 1 week post operative time point, left ventricular end-diastolic anteroposterior diameter (LVEDD) was increased at 6-12 months post-operative time point, the relative wall thickness (RWT) was decreased, both P＜0.05, and aorta valve regurgitation (AR) was increased P＜0.01. Pearson correlation analysis showed that aortic annulus (AA) inner diameter was positively related to LVEDD (r= 0.648, P＜0.01), negatively related to Vmax(r= -0.205, P＜0.05) and RWT was positively related to Vmax(r= 0.196, P＜0.05). There were 6 patients with pre-operatively decreased LVEF, 1 of them died and the rest 5 with elevated LVEF at 6-12 months post-operative period, P＜0.05.

Conclusion: Echocardiograghy could be used as the first choice of imaging method for diagnosing congenital aortic valve stenosis, it has the important role for in-operative monitoring and post-operative evaluation of AVP in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:875.)

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（AVP）近年來得到了日益廣泛的應(yīng)用。主動(dòng)脈瓣成形術(shù)對(duì)于低齡的主動(dòng)脈瓣狹窄患兒更有不可替代的優(yōu)勢(shì)，可以促進(jìn)低齡患兒的發(fā)育，并可擴(kuò)大主動(dòng)脈根部為今后再次手術(shù)置換瓣膜創(chuàng)造機(jī)會(huì)。超聲心動(dòng)圖技術(shù)是診斷和評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣畸形的主要依據(jù)，本研究對(duì)接受AVP的低齡患兒的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)超聲心動(dòng)圖在AVP中的價(jià)值和重要經(jīng)驗(yàn)，為先天性主動(dòng)脈瓣畸形患兒的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象:回顧分析2010-03至2014-09因先天性主動(dòng)脈瓣狹窄在我院心外科接受主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的患兒共39例，單純主動(dòng)脈瓣上狹窄或者先天性心臟病合并主動(dòng)脈瓣反流者不納入本次研究范圍。術(shù)前資料顯示患兒以男性為主（男32例，女7例），年齡中位值23（4，65）個(gè)月，體重中位數(shù)9.8（6.7，16.0） kg，主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑（ AA）（11.62±3.24）mm?；純捍蟛糠种鲃?dòng)脈瓣分葉為二瓣化，三葉者僅6例，二葉與三葉比例約5.5:1。39例患兒中僅15例為單純先天性主動(dòng)脈瓣狹窄患兒，其余24例均合并其它心臟結(jié)構(gòu)異常：其中合并細(xì)小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒8例（20.5%），二尖瓣脫垂或二尖瓣器異常7例（17.9%），主動(dòng)脈瓣上狹窄5例（12.8%），主動(dòng)脈縮窄4例（10.3%），室間隔缺損1例（2.6%），右心室流出道及肺動(dòng)脈狹窄2例（5.1%），房間隔缺損及卵圓孔未閉共5例（12.8%），下腔靜脈肝段缺如及無名靜脈走行變異1例（2.6%），左心室流出道狹窄1例（2.6%）。術(shù)前出現(xiàn)心包積液2例。6例術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%。2例患兒圍術(shù)期死亡，死亡率約5.1%。39例患兒AVP具體手術(shù)方式為：1例重癥患兒先接受經(jīng)胸主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張，再接受外科主動(dòng)脈瓣成形術(shù)；10例患兒接受經(jīng)胸主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張；13例患兒接受單純交界切開成形術(shù)；15例患兒接受復(fù)合成形術(shù)（在交界切開的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修復(fù)瓣葉組織：3例擴(kuò)大切除瓣葉增生組織，4例主動(dòng)脈根部加寬成形，1例瓣葉折疊，1例瓣葉懸吊）。21例患兒同時(shí)矯治合并畸形：其中同時(shí)結(jié)扎細(xì)小動(dòng)脈導(dǎo)管8例，二尖瓣成形術(shù)5例，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓成形6例，左心室流出道疏通術(shù)1例，右心室流出道疏通術(shù)1例，主肺動(dòng)脈及中心肺動(dòng)脈重建1例。

儀器及方法: 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖選用Philips IE33超聲儀，S5-1探頭，S8-3探頭；GE Vivid E9超聲儀，4S探頭，6S探頭。術(shù)中應(yīng)用GEVividI 6t及9t探頭，所有患兒術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣葉發(fā)育情況，常規(guī)測(cè)量AA、左心房前后徑（LA）、 左心室舒張末期前后徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）、主動(dòng)脈瓣峰值流速Vmax、主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差（MPG），M型法測(cè)量LVEF，根據(jù)反流束寬度與左心室流出道內(nèi)徑比值及反流束長度把反流量分級(jí)為：微量、少量、少-中量、中量、中-大量、大量。術(shù)中進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)跨瓣流速及反流變化。術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后1～3個(gè)月、6～12個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。半定量記錄主動(dòng)脈瓣反流（AR）。AR：無反流記為0，微量、微少量反流記為0.5，少量反流記為1，少-中量反流記為1.5，中量反流記為2，中量以上反流記為3。計(jì)算相對(duì)室壁厚度（RWT）=（IVS+PWT）/LVEDD。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。患者手術(shù)前后指標(biāo)比較

采用單因素方差分析檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前、后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量數(shù)據(jù)相比較（表1）：Vmax及MPG術(shù)后1周，術(shù)后1～3個(gè)月，術(shù)后6～12個(gè)月均較術(shù)前減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.342、38.362，P＜0.01）；LVEF術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LVEDD術(shù)后6～12個(gè)月較術(shù)后1周增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.088，P＜0.05）；RWT在術(shù)后6～12個(gè)月較術(shù)前及術(shù)后1周均減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AR在術(shù)后6～12個(gè)月較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后1～3個(gè)月、術(shù)后6～12個(gè)月超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化

表1 術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后1～3個(gè)月、術(shù)后6～12個(gè)月超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化

注：AA：主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑； LA：左心房前后徑； LVEDD：左心室舒張末期前后徑； LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)； Vmax：主動(dòng)脈瓣峰值流速； MPG：主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差； RWT ：相對(duì)室壁厚度； AR：主動(dòng)脈瓣反流。1 mmHg=0.133 kPa。與術(shù)前比較*P＜0.01；與術(shù)后1周比較△P＜0.05

?

Pearson相關(guān)性分析（表2）：Pearson相關(guān)性分析顯示AA與LVEDD呈正相關(guān)（r=0.648，P＜0.01），AA與Vmax呈負(fù)相關(guān)（r=-0.205，P＜0.05），RWT與Vmax正相關(guān)（r=0.196，P＜0.05）。LVEF的改變與LVEDD呈負(fù)相關(guān)（r=-0.301，P＜0.01），LVEF與Vmax呈正相關(guān)（r=0.241，P＜0.05），LVEF與RWT呈正相關(guān)（r=0.290， P＜0.01）。

表2 各測(cè)值變量的相關(guān)性分析

患兒中術(shù)前LVEF減低的6例，除1例死亡外，其余5例術(shù)后Vmax下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)前（3.50±0.83 ）m/s ; 術(shù)后1周（2.28±0.66）m/s ; 術(shù)后1～3個(gè)月（2.98±0.26）m/s ;術(shù)后6～12個(gè)月（2.70±0.40）m/s；F=3.665，P＜0.05]，術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)LVEF較術(shù)前有所提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)前（32.40±12.05 ）%vs術(shù)后6～12個(gè)月（59.20±17.24）%，P＜0.05]。

3 討論

主動(dòng)脈瓣成形術(shù)起源于心臟外科的早期時(shí)代，1960年Starr等[1]首先報(bào)道了糾治主動(dòng)脈瓣反流并室間隔缺損的手術(shù)方法，以后有許多醫(yī)生應(yīng)用主動(dòng)脈瓣成形技術(shù)治療主動(dòng)脈瓣反流[2，3]。近年來，隨著成人房室瓣膜修復(fù)技術(shù)發(fā)展成熟并逐步規(guī)范化，使更多患者免除了置換人工瓣膜及服用抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)，提高了生活質(zhì)量。主動(dòng)脈瓣成形術(shù)在更多的關(guān)注下得到了進(jìn)一步的發(fā)展，應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣狹窄、感染性心內(nèi)膜炎累及自體及生物瓣膜、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的治療較以往明顯增加了[4，5]。常用的手術(shù)方法包括進(jìn)行交界切開、瓣膜結(jié)節(jié)削切術(shù)、瓣環(huán)成形、瓣葉游離緣的加強(qiáng)、瓣葉高度重建、交界懸吊、竇管交界處的加寬或折疊等，部分技術(shù)需要使用經(jīng)戊二醛處理的心包片[6]。

在過去的三十年內(nèi)，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)及Ross手術(shù)方法的出現(xiàn)很大程度上影響了兒科患者中主動(dòng)脈瓣疾患的治療策略[7]。20世紀(jì)80年代中期，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)發(fā)展成熟，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作下可使兒童及青少年患者在10年左右的時(shí)間段內(nèi)免除再次手術(shù)[8，9]，目前這種技術(shù)在兒童和青少年中仍然是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。20世紀(jì)90年代中期，Ross手術(shù)盛行，其對(duì)預(yù)后的影響直到最近才得到結(jié)論[10，11]，即術(shù)后約四分之一的患兒因自體肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行性擴(kuò)張?jiān)诙陜?nèi)需再次手術(shù)。

低齡兒童患主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)瓣葉形態(tài)以二瓣化畸形為主，往往伴有瓣環(huán)、主動(dòng)脈根竇部發(fā)育不良，重癥主動(dòng)脈瓣狹窄患兒左心室出現(xiàn)顯著向心性肥厚、心肌收縮力下降。因左心室搏出量減少且無法進(jìn)行人工瓣膜置換，嚴(yán)重制約患兒發(fā)育，預(yù)后極差。主動(dòng)脈瓣成形術(shù)在低齡兒科患者中的應(yīng)用由于對(duì)醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)要求極高，目前能夠開展的心臟中心十分有限，國內(nèi)外文獻(xiàn)中均缺乏大樣本

的報(bào)道[12-15]。我院小兒外科中心近年來率先積極開展、靈活運(yùn)用經(jīng)胸主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、主動(dòng)脈瓣交界切開術(shù)救治重癥主動(dòng)脈瓣狹窄患兒，經(jīng)本研究證實(shí)，可有效減輕瓣口梗阻，促進(jìn)心室發(fā)育，給患兒帶來福音。本研究中術(shù)后1周，術(shù)后1～3個(gè)月，術(shù)后6～12個(gè)月主動(dòng)脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差均較術(shù)前明顯減低，兩種成形技術(shù)均使瓣口梗阻得到了有效解除，出院前僅3例患兒Vmax仍大于3.5 m/s，隨訪期間新增4例，6～12個(gè)月較術(shù)后早期有上升趨勢(shì)，提示部分患兒未來需要選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)。主動(dòng)脈瓣反流在術(shù)后逐漸增加，術(shù)后6～12個(gè)月較術(shù)前有明顯增加，但出現(xiàn)中度以上反流的患兒僅有1例，為接受球囊擴(kuò)張患兒。由于術(shù)后早期為減輕循環(huán)負(fù)荷均嚴(yán)格控制患兒入液量，且有5例同期接受MVP術(shù)的患兒術(shù)后左心室容量負(fù)荷明顯下降，術(shù)后1周時(shí)患兒心臟各腔室內(nèi)徑均最小，本研究中患兒術(shù)后生長發(fā)育改善，LVEDD出現(xiàn)逐步上升，術(shù)后6～12個(gè)月與術(shù)后1周比上升顯著。LVEF及AA均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但由于隨訪時(shí)間較短，尚無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著術(shù)后Vmax明顯下降，RWT在術(shù)后6～12個(gè)月呈現(xiàn)明顯減低，說明左心室腔發(fā)生良性重構(gòu)。約92%的患兒術(shù)中接受了經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，其中4例在AVP術(shù)前對(duì)聲窗欠佳患兒精確測(cè)量瓣環(huán)，為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確選擇球囊型號(hào)提供依據(jù)。每例經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查患兒均在瓣膜成形術(shù)后即刻進(jìn)行療效評(píng)估，不僅證實(shí)瓣口流速下降與術(shù)中測(cè)壓情況相符，更能實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)AR變化避免嚴(yán)重并發(fā)癥，有3例術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)瓣口反流量較術(shù)前增加及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略，為手術(shù)的成功開展提供了有力支持。2例死亡患兒其中一例術(shù)前LVEF僅30%，且有中量心包積液，瓣口極度狹窄呈小孔型開放，在接受經(jīng)胸球囊擴(kuò)張術(shù)后早期因心跳驟停搶救無效死亡；另1例患兒術(shù)前室間隔呈非對(duì)稱性顯著肥厚且合并右心室流出道及肺動(dòng)脈狹窄，接受主動(dòng)脈瓣及瓣上狹窄矯治術(shù)、右心室流出道疏通術(shù)、主肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈中心分支重建術(shù)，術(shù)中停機(jī)困難，經(jīng)體外膜肺氧合術(shù)搶救無效最終因心功能衰竭死亡。其余5例術(shù)前射血分?jǐn)?shù)明顯降低的重癥患兒在狹窄解除后6～12個(gè)月時(shí)射血分?jǐn)?shù)有明顯改善。

本研究的局限性主要存在于以下幾個(gè)方面：（1）回顧性摘錄歷次檢查單測(cè)量數(shù)據(jù)，由于不同人員、儀器檢查可能存在測(cè)量誤差。（2）納入的病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短。（3）部分患兒術(shù)前合并其它心臟畸形，因?qū)Σ糠只斡枰孕g(shù)中同期矯治，可能對(duì)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的變化產(chǎn)生不同影響。

總之，AVP的成功開展為低齡主動(dòng)脈瓣重度狹窄患兒帶來希望。超聲心動(dòng)圖作為首選的影像診斷方法在AVP術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)價(jià)隨訪中均可發(fā)揮重要價(jià)值，是手術(shù)成功開展的重要保障。低齡患兒AVP術(shù)后遠(yuǎn)期的預(yù)后情況尚需進(jìn)一步研究。

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Clinical Value of Echocardiography on Aortic Valvuloplasty in Low-age Pediatric Patients With Congenital Aortic Valve Stenosis

XUN Nan, ZHANG Hong-ju, SUN xin, WU Wei-chun, MENG Hong, PANG kun-Jing, ZHU Zhen-hui, WANG Hao, LI Shou-jun, YAN Jun.
Department of Echocardiography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To evaluate the clinical value of echocardiography in aortic valvuloplasty (AVP) in the low-age pediatric patients with congenital aortic valve stenosis.

Echocardiography; Aortic valvuloplasty

2015-03-06）

（編輯：汪碧蓉）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81271583）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 超聲影像中心（徐楠、 張紅菊、孫欣、吳偉春、 孟紅、 逄坤靜、朱振輝、王浩） ，小兒外科中心（李守軍、閆軍）

徐楠 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管疾病超聲影像診斷研究 Email：xuean2002@163.com 通訊作者：王浩

Email：Hal6112@163.com

R54

A

1000-3614（2015）09-0875-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.013