醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新思路

劉杰

【摘要】醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展直接關(guān)系著民生建設(shè)和社會公平。雖然，近年來的改革實踐我們?nèi)〉昧司薮蟪删?，但當前仍然存在如城鄉(xiāng)醫(yī)療保險不統(tǒng)一、公立醫(yī)院公益性不強等問題，如何解決好這些問題成為我們當前深化改革的重要內(nèi)容。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生;體制改革;公共衛(wèi)生服務(wù);公立醫(yī)院

一、我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的成績

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日趨完善，公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全。近年來我市衛(wèi)生資源總量大幅度增加，結(jié)構(gòu)趨于合理，檔次進一步提高。與改革開放初期相比，目前全市擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)近翻了一翻，全市有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量有了大幅度的提高;床位數(shù)量長達到51036，增長2.9倍。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和醫(yī)護人員的數(shù)量也不斷增長，分別達到5176個和13062人。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋到98%以上的居民。建立和完善了基本公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政府投入標準逐年提高，截至2013年底人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標準由25元提高至30元。與此同時還加強資金管理，建立了基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助制度和項目經(jīng)費使用管理制度，明確了項目資金使用范圍、各項服務(wù)補助標準和補助程序，實行專賬管理、?？顚Ｓ?，確保公共衛(wèi)生資金安全;基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，居民健康水平明顯改善。

（二）國家基本藥物制度實現(xiàn)全覆蓋。根據(jù)國家、省統(tǒng)一安排，自2010年3月15日起，濰坊市奎文區(qū)（含高新區(qū)）、壽光市、諸城市、昌邑市首批啟動實施基本藥物制度。對523種國家和省規(guī)定的基本藥物實行省級集中招標采購、統(tǒng)一配送和“零差率”銷售。該制度推行后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物價格平均降幅分別達到51.63%和30.52%，大大減輕了群眾用藥負擔。至此，我市國家基本藥物實現(xiàn)了城鄉(xiāng)基層“全覆蓋”，群眾藥費負擔平均下降近1/3。

（三）公立醫(yī)院改革取得新突破。濰坊在國內(nèi)最早探索了公立醫(yī)院改革，全面取消公立醫(yī)院行政級別和人員編制定額，推行院長職業(yè)化，實行院長年薪制和工資總額制，用人全部實行聘任制。濰坊市公立醫(yī)院的改革打破了計劃經(jīng)濟體制下僵化的用人機制，使醫(yī)院擁有了更多的白主權(quán)，從而激活醫(yī)院內(nèi)部活力和員工積極性。

二、影響我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵問題的分析

（一）公立醫(yī)院比重過高，民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展嚴重不足。目前，我市公立醫(yī)院床位占全市床位的85%以上，門診診療人次數(shù)和出院人數(shù)均占總數(shù)的90%以上。與此同時，我市還存在民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展嚴重不足的現(xiàn)象，現(xiàn)有的民營醫(yī)院主要為一些?？漆t(yī)院或特色醫(yī)院，由于在醫(yī)保定點、財政投入、人才政策等多方面不能享有與公立醫(yī)院同等的待遇，很難與公立醫(yī)院平等競爭，這樣就形成了供方由公立醫(yī)院高度壟斷的格局。

（二）醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一，償付標準差異大。當前我市醫(yī)療保險制度，不僅存在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的差別，還存在公務(wù)員、事業(yè)單位職工與城鎮(zhèn)企業(yè)職工的差別。這就造成了不同人群即使生活在同一地區(qū)，他們的繳費標準及保險償付標準也存在很大差異。這種制度的不統(tǒng)一使得社會醫(yī)療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題凸顯，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，也對當前社會經(jīng)濟的運行也帶來了負面影響。

（三）公立醫(yī)院醫(yī)療資源過度集中，公益性不強。政府投資興建并運營的公立醫(yī)院本應(yīng)是非盈利性的公益性機構(gòu)，但由于大中型醫(yī)院始終供不應(yīng)求，每年的盈利數(shù)額很大，這些盈利在顯著改善醫(yī)務(wù)人員收入及醫(yī)療條件的同時，也產(chǎn)生了醫(yī)療資源過度集中。

（四）基層醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏，服務(wù)能力水平不高。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源、財力有限，對人員工資、福利待遇等方面的調(diào)控空間較小，難以制定比較有吸引力的薪酬方案，難以吸引高層次人才，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)人員普遍存在學歷、職稱，醫(yī)療技術(shù)水平偏低的狀況。

三、我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新路徑選擇

（一）營造良好的政策環(huán)境，鼓勵民間資本投資醫(yī)院。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)模適度的原則，合理規(guī)劃布局，控制公立醫(yī)院不合理擴張，為民營醫(yī)院留出發(fā)展的空間。集中清理針對民營醫(yī)院的不合理規(guī)定，使其在市場準入、社會保險定點、重點?？平ㄔO(shè)、職稱評定、等級評審、技術(shù)準入、科研立項等方面享有與公立醫(yī)院同等政策。政府要積極制定相關(guān)政策，解決民營醫(yī)院在準入、人才、土地、投融資、服務(wù)能力等方面政策落實不到位和支持不足的問題。尤其是向民間資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)和投向醫(yī)療資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域傾斜。優(yōu)先支持民間資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，努力形成以非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充的社會辦醫(yī)體系。

（二）注重公平，有效推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化首先要做好管理部門整合。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行整合，涉及衛(wèi)生和人社兩個部門，實現(xiàn)制度整合首先就要進行經(jīng)辦機構(gòu)及其人員的整合。目前，我市已將新農(nóng)合職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)等已整體移交人力資源社會保障部門，為下一步城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合運行奠定了基礎(chǔ)。其次，是要做好制度的整合。城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化不僅表現(xiàn)在管理部門的統(tǒng)一，更要體現(xiàn)在統(tǒng)一的制度上，如何制定出一套讓所有參保人員公平享有保障的政策也具有十分重要的意義。再次，加強我市衛(wèi)生信息化建設(shè)，搭建城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化平臺。

（三）以維護公益性為核心，推動公立醫(yī)院體制機制改革取得新突破。堅持公立醫(yī)院公益性的前提下，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，嚴格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標準，使其回歸本位，減少其“逐利性”，增強“公益性”;明確公立醫(yī)院的基本職責和改革的政策、措施、步驟、方法等，并積極加以推進;做好公立醫(yī)院的經(jīng)費保障，履行好政府的監(jiān)督職能;制定明確合理的醫(yī)護人員績效考核制度。切斷醫(yī)護人員獎金與為科室創(chuàng)收的關(guān)系，既不與開藥和檢查費用掛鉤，也不與業(yè)務(wù)收入掛鉤，而是與工作的質(zhì)、量、技術(shù)難度、效率、患者滿意度等指標掛鉤。有效規(guī)范了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，使大處方、大檢查等不規(guī)范診療喪失生存土壤，保證患者得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（四）建立長效機制，加強基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)和引進。首先，建立健全醫(yī)護人才合作交流制度。探索新的途徑，充實基層醫(yī)療機構(gòu)?？梢酝ㄟ^讓高級別醫(yī)院醫(yī)生到基層掛職鍛煉、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生到高級別醫(yī)院實習制度，實現(xiàn)人才和醫(yī)術(shù)的交流互動。其次，加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，開展全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，做好全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)，實施全科醫(yī)生特崗項目，確保如期實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生配備目標。第三，對基層醫(yī)療機構(gòu)給予更多政策上的傾斜。提高全科醫(yī)生的待遇，改善他們的工作環(huán)境，提供更多到上級醫(yī)院進修學習的機會。

（五）進一步加強我市衛(wèi)生信息化建設(shè)。為統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)建設(shè)，我市將研究開發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件，推進城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三網(wǎng)合并，統(tǒng)一結(jié)算管理平臺;建立健全城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系，實施參保（合）人員全省范圍內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。盡快建立健全濰坊人口健康信息管理制度，充分利用信息化手段，提高人口健康管理水平。要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標準化，加快研究建立全市統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保信息等數(shù)據(jù)標準體系，加強區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享、互聯(lián)互通。同時，加快以面向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程影像診斷、遠程會診、遠程監(jiān)護指導(dǎo)、遠程教育等為主要內(nèi)容的遠程醫(yī)療服務(wù)。