子宮惡性腫瘤根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)入路探討

施曉燕，施曉鶯，田 梅，李芝芳，唐佳音

(安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院婦瘤科，安徽阜陽 236033)

宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌是高發(fā)而常見的子宮惡性腫瘤，隨著社會的發(fā)展，表現(xiàn)為普遍化、年輕化［1］。我國宮頸癌患病人數(shù)約為10萬/年，占全球1/5～1/4，并呈年輕化及上升趨勢［2-3］;子宮內(nèi)膜癌占女性生殖道惡性腫瘤的20% ～30%，發(fā)病率亦呈明顯上升勢態(tài)［3-4］。筆者近12年來在宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中分別采用腹膜外及經(jīng)腹兩種入路行盆腔淋巴結(jié)清掃，現(xiàn)對其作臨床對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料為筆者于2001年8月—2013年8月經(jīng)根治性手術(shù)治療的179例子宮惡性腫瘤資料。其中宮頸癌138例，子宮內(nèi)膜癌41例，清掃盆腔淋巴結(jié)時89例行腹膜外入路，90例經(jīng)腹入路，年齡為24～66歲，平均45歲，臨床分期、組織學(xué)類型等見表1，其構(gòu)成比情況比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

表1中宮頸癌按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期，其中ⅡA21例及ⅡB期12例系分別4例術(shù)前放療，9例超選擇髂內(nèi)動脈介入灌注化療(術(shù)前動脈栓塞化療對縮小病灶優(yōu)于靜脈化療［5］)，宮旁浸潤明顯縮小后施術(shù)，2例ⅡA1期，為子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)后7年及4年，均超過2年，為宮頸殘端癌［6-7］;子宮內(nèi)膜癌按 FIGO病理分期，其中3例系在外院誤為良性病變行子宮次全切除術(shù)后10～22 d，為子宮內(nèi)膜癌子宮次全切除術(shù)后的補充手術(shù);腹膜外組的選擇時，按術(shù)者的習(xí)慣、技能，隨機入組，但重點考慮對高齡、肥胖、高危、盆腹腔有黏連、纖維化的入選;術(shù)后病理中，腹膜外和經(jīng)腹組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度分別為16%、19%、2%及2%，兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 麻醉及手術(shù)要點

1.2.1 麻醉方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.2 腹膜外組手術(shù)要點 在恥骨聯(lián)合上方2 cm與臍輪下緣之間作正中縱切口，長16 cm左右，切開腹壁逐層分離達(dá)腹直肌下腹膜外，于腹直肌深面分離腹直肌與腹膜外間隙，將腹壁下動、靜脈保持與腹部肌肉相連，如遇損傷出血則行結(jié)扎;繼之向外下方分離至腹股溝管內(nèi)環(huán)處，游離圓韌帶的腹膜外部分，并靠近盆壁切斷結(jié)扎，以便有效的擴大腹膜外間隙;再鈍性分離將腹膜推向內(nèi)側(cè)，遂以兩手前部四指的掌面，用扒拉的動作把腹膜向內(nèi)側(cè)分離，并保持后腹膜完整性，清掃淋巴結(jié)暴露出腹膜后的腰大肌、髂血管，直至顯露閉孔神經(jīng)、輸尿管、子宮血管，各走行形成良好“視窗”［8］;從髂總血管開始，采用撕剝式盆腔淋巴結(jié)清掃的方法，由外向內(nèi)、自上而下整片撕拉切除各組動、靜脈周圍、腹股溝深及閉孔區(qū)的淋巴脂肪組織，對腰大肌內(nèi)側(cè)伴行髂總動脈的生殖股神經(jīng)和閉孔窩內(nèi)的閉孔神經(jīng)及盆腔自主神經(jīng)需嚴(yán)加保護，尿潴留被認(rèn)為是宮頸癌術(shù)后最主要并發(fā)癥，其發(fā)生主要與盆腔淋巴結(jié)清掃過程中不可避免的損傷盆腔自主神經(jīng)后，影響膀胱逼尿肌、括約肌功能造成膀胱麻痹，最終導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生［9］。髂內(nèi)動脈的下段向內(nèi)的分支子宮動脈，可先行結(jié)扎切斷，向前的分支閉孔動脈盡量不損傷。同法清掃對側(cè)后，進(jìn)腹完成廣泛性全子宮切除，無需自動拉鉤。

1.2.3 經(jīng)腹組手術(shù)方法 按經(jīng)典的傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)操作。

1.3 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 12.0軟件。其中計量資料的兩組比較，行成組t檢驗，一般計數(shù)資料的組間比較為χ2檢驗。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者臨床指標(biāo)分析及結(jié)果見表2。觀察指標(biāo)中除清掃淋巴結(jié)數(shù)目無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余均有顯著性差異或接近顯著。全組發(fā)生黏連性腸梗阻1例，系本組首例經(jīng)腹入路宮頸癌根治術(shù)患者，于術(shù)后11個月發(fā)病，經(jīng)手術(shù)行分離黏連部分小腸切除端吻合治愈，至今健康存活。

3 討論

3.1 切口的選擇 1950年Nathanson開創(chuàng)了較系統(tǒng)的腹膜外盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是腹股溝兩個斜切口［10］;1955—1962年，國內(nèi)學(xué)者等先后改進(jìn)并改良了盆腔淋巴結(jié)腹膜外系統(tǒng)切除術(shù)，張其本將切口改進(jìn)為下腹正中繞臍至臍上3 cm一個切口［3-4，10］;熊宙芳等采用下腹部橫切口［11］;本組為下腹正中臍下一個切口，與傳統(tǒng)的兩個切口相比操作簡化，相對微創(chuàng)，較張其本改良式一個切口短6 cm左右，較橫切口便于顯露。改進(jìn)的切口可盡量減少患者的痛苦與出血量，而且為清掃超越盆腔外的中、上腹腔腹主動脈旁淋巴結(jié)創(chuàng)造了有利條件［10］，只需向左臍旁適當(dāng)延長即可。從正中一個切口分離兩側(cè)前后腹膜外間隙雖創(chuàng)面較大，但均為疏松組織，只要間隙尋準(zhǔn)，極易操作，分離顯露非常輕松而順利、快捷，很少出血。本腹膜外組的病例中，除9例腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣切口向左臍旁延長外，其余均位于臍下而順利地分離顯露。而經(jīng)腹組均繞臍到臍上完成手術(shù)操作。

3.2 腹膜外入路與經(jīng)腹入路的比較 (1)不過早打開腹腔，縮短了開腹時間，對腹腔臟器干擾小，時間短，有利于腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生;且避免腹腔操作牽拉所致的胃腸道及心血管不良反應(yīng)［12］，特別是年老體弱患者;(2)術(shù)中無腸管干擾，術(shù)野開闊，能更清晰的暴露盆腔淋巴結(jié)，切除可更徹底;不需腹壁自動拉鉤，以減少對腹壁的損傷，減輕術(shù)后疼痛;并能快速進(jìn)入腹膜后靶區(qū)，(從切皮開始僅需8～10 min)，便于迅速、快捷、輕巧地完成廣泛性剝離切除;(3)可預(yù)先結(jié)扎髂內(nèi)動脈，減少術(shù)中失血［3］;(4)特別適合于肥胖、高危、有腹腔手術(shù)史、術(shù)野難以顯露及盆腹腔存在炎癥黏連的患者。比較經(jīng)腹手術(shù)所可能遇到的輸尿管處理問題大為減少［3］;(5)堅持了“包抄殲癌”的手術(shù)原則，其含義是在中心病灶切除前，先行兩側(cè)盆腔及腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，即是從有可能擴散的最外側(cè)處開始漸移向原發(fā)灶［4］;(6)應(yīng)該有較低患病率及死亡率［3］。筆者在91例的手術(shù)中，對其優(yōu)點深有體會，術(shù)中均未使用腹壁自動拉鉤而能理想的顯露術(shù)野，分離腹膜外間隙時幾乎無出血，手術(shù)時間較經(jīng)腹手術(shù)提前約40 min。

3.3 術(shù)后淋巴囊腫及腹壁切口淋巴瘺 腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)保留了完整的后腹膜，在腹膜后乃至腹壁的全周形成一個潛在的腔隙，若術(shù)后淋巴液引流不暢易滯留于盆腹膜后間隙，形成淋巴囊腫，或逆流向腹前壁切口，形成腹壁切口淋巴瘺。淋巴囊腫的發(fā)生率國外文獻(xiàn)報道為26%［13］、20%～32%［14］及1% ～49%［15］。國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為6.10%～61%［16］，懸殊不一;腹壁切口淋巴瘺僅見于經(jīng)腹膜外入路患者，尚未見報道。本文腹膜外入路的患者大部分參照有關(guān)文獻(xiàn)［4］，采用經(jīng)側(cè)腹壁置管行腹膜后負(fù)壓引流，并開放盆腔后腹膜(不僅引流通暢而且避免了經(jīng)陰道殘端引流可能發(fā)生的逆行感染)，共發(fā)生淋巴囊腫12例，大多直徑小于5 cm，均自行吸收。較經(jīng)腹入路的淋巴囊腫發(fā)生率明顯減少及減小。見表2。另有腹壁切口淋巴瘺1例系早年腹膜外入路患者因僅行陰道殘端引流，引流不暢而致淋巴液逆流自切口溢出所致，后經(jīng)腹壁切口及陰道雙向引流于術(shù)后48 d痊愈。

3.4 國內(nèi)部分文獻(xiàn)對腹膜外入路的評價 子宮惡性腫瘤的盆腔淋巴結(jié)清掃是經(jīng)典而成熟的術(shù)式，其中經(jīng)腹膜外入路的文獻(xiàn)逐年增多，筆者查閱了部分文獻(xiàn)，綜述如下:陸安偉等［17］報道18例，認(rèn)為該術(shù)式術(shù)野暴露好，無腸管干擾，能清晰地顯露盆腔淋巴結(jié)，可更徹底地切除;腸管的暴露時間短，有利于腸功能的恢復(fù)，避免腸黏連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;史新麗［18］報道認(rèn)為此入路手術(shù)過程短，手術(shù)出血容量小;江飛云等［19］報道24例，與對照組比較其出血量減少154 mL(P ＜0.01)，手術(shù)時間縮短75 min(P ＜0.01)，腸蠕動恢復(fù)時間較對照組快12.9 h(P＜0.01)，尿潴留、腸黏連、淋巴囊腫的發(fā)生率等均明顯減少(P＜0.01)。張俊麗等［20］認(rèn)為該術(shù)式對盆腔臟器影響小，操作方便，在直視下進(jìn)行，輸尿管、血管及神經(jīng)損傷可能性極小。文獻(xiàn)中對腹膜外入路的術(shù)式僅見褒獎，未睹貶義。本組報道91例臨床指標(biāo)與報道的文獻(xiàn)接近，結(jié)論及評價基本一致。

綜上所述，在腔鏡手術(shù)根治性治療子宮惡性腫瘤尚未普及之時，經(jīng)腹膜外途徑清掃盆腔淋巴結(jié)有望被更多的同仁及患者接受。

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