綜合干預(yù)對銅陵市第四人民醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果評價(jià)

鄭超 張振財(cái) 丁智紅

（銅陵市第四人民醫(yī)院，安徽銅陵244000）

綜合干預(yù)對銅陵市第四人民醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果評價(jià)

鄭超 張振財(cái) 丁智紅

（銅陵市第四人民醫(yī)院，安徽銅陵244000）

目的：評價(jià)我院干預(yù)措施對Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果。方法：采用回顧性調(diào)查方法，對我院干預(yù)實(shí)施前2012年1月至3月和干預(yù)后2013年10月至12月的Ⅰ類切口病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并作對照研究。結(jié)果：通過兩年干預(yù)，我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率明顯降低（P<0.05），由98.91%降至38.37%；聯(lián)合用藥的比例明顯下降（P<0.05），下降了15.92%；術(shù)后人均預(yù)防用藥時(shí)間和平均住院天數(shù)均顯著下降（P<0.05），分別下降了4.67天和1.93天；用藥適應(yīng)癥和給藥時(shí)機(jī)合理比例均明顯上升（P<0.05）。但仍然存在無適應(yīng)癥用藥、藥品選擇不正確等現(xiàn)象。結(jié)論：我院綜合干預(yù)措施行之有效，可明顯提高Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防應(yīng)用的合理性；但仍有待加大力度，進(jìn)一步規(guī)范化管理。

綜合干預(yù)；一類切口；圍手術(shù)期；抗菌藥物

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物在一定程度上降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，但不合理的應(yīng)用可以引起細(xì)菌耐藥或帶來真菌的二重感染以及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題。據(jù)張振財(cái)?shù)萚1]的調(diào)查研究結(jié)果表明我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期濫用抗菌藥物現(xiàn)象比較突出，因此規(guī)范本院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用刻不容緩。我院于2012年開始按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號令”）要求[3]，對Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)。本文旨在對干預(yù)前、后各3個(gè)月我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況進(jìn)行對比研究，以評價(jià)我院干預(yù)措施對Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果。

1.資料與方法

1.1 資料來源

在我院病案室隨機(jī)抽取2012年1-3月出院并接受Ⅰ類切口手術(shù)中的103份病歷作為非干預(yù)組，2013年10-12月出院并接受Ⅰ類切口手術(shù)中的93份病歷作為干預(yù)組。剔除有以下情況的病歷：術(shù)前因進(jìn)行過侵襲性操作或明確感染因素而使用過抗菌藥物的病歷；未完成治療，自己要求出院的病歷。非干預(yù)組剔除11例（納入92例），干預(yù)組剔除7例（納入86例）。

1.2 方法

我院自2012年1月開始對Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表內(nèi)容（內(nèi)容包括科別、住院號、年齡、性別、手術(shù)名稱、藥物名稱、總劑量、術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中用藥時(shí)間和術(shù)后用藥時(shí)間），對非干預(yù)組3個(gè)月（即2012年1-3月為非干預(yù)組）和干預(yù)組3個(gè)月（即2013年10-12月為干預(yù)組）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號令”）要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院《Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價(jià)表》（見表1），判斷抗菌藥物使用合理與否。

表1 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價(jià)表

1.3 干預(yù)措施

我院于2012年開始對Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行綜合干預(yù)。實(shí)施了由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定，相關(guān)職能科室參與的一系列干預(yù)措施。

1.3.1 病歷點(diǎn)評

由藥劑科臨床藥學(xué)室處方點(diǎn)評小組成員每月初對上個(gè)月Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，將患者科別、住院號、年齡、性別、手術(shù)名稱、藥物名稱、總劑量、術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中用藥時(shí)間和術(shù)后用藥時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容填入調(diào)查表。小組成員對調(diào)查表內(nèi)容做統(tǒng)計(jì)分析并對預(yù)防用藥合理性作點(diǎn)評。對抗菌藥物使用存在疑問或醫(yī)生對點(diǎn)評結(jié)果有異議的情況提交給藥事管理與藥物學(xué)委員會處理。藥劑科把統(tǒng)計(jì)結(jié)果和點(diǎn)評結(jié)果公布到每期的藥訊上并上報(bào)給醫(yī)務(wù)處。

1.3.2 制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施

發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理情況時(shí)，首先由臨床藥師在適合的場合及時(shí)與使用抗菌藥物的醫(yī)生進(jìn)行溝通，限時(shí)整改。限時(shí)不改者，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果約談不合理用藥的醫(yī)生，并協(xié)同其他相關(guān)職能科室，采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)懲罰措施。對屢教不改者，將其行為記錄入醫(yī)德檔案，對嚴(yán)重違規(guī)使用抗生素者，暫停其處方權(quán)。

1.3.3 定期進(jìn)行Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用專題培訓(xùn)

由藥劑科、醫(yī)務(wù)處和科教科共同組織對全院醫(yī)師、藥師進(jìn)行Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用知識和規(guī)范培訓(xùn)。每次培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行相應(yīng)的理論知識考試。對考核合格的醫(yī)師授予相關(guān)的處方權(quán)，對考核不合格的醫(yī)師及藥師進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。對存在抗菌藥物不合理使用突出的科室，由醫(yī)務(wù)處與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人溝通，點(diǎn)出其存在的突出問題，望其持續(xù)改進(jìn)。

1.3.4 根據(jù)感染科抗菌藥物檢測情況，調(diào)整抗菌藥物品種

藥劑科根據(jù)每月院感科公布的醫(yī)院感染通訊，對病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析和評估。若出現(xiàn)對現(xiàn)有抗菌藥物品種嚴(yán)重耐藥情況，上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會以調(diào)整抗菌藥物品種。

1.3.5 定期總結(jié)階段性成果和存在的問題

由臨床藥學(xué)室處方點(diǎn)評小組成員，定期（每三個(gè)月）對實(shí)施干預(yù)措施取得的成績和存在的不足進(jìn)行總結(jié)。藥劑科主任在每季度召開的藥事管理和藥物治療學(xué)委員會上匯報(bào)總結(jié)結(jié)果。對干預(yù)措施存在的不足提出改進(jìn)，以備更好的提高醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間計(jì)量資料比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

由表2可知，干預(yù)前、后2組的男女性別比例和平均年齡均無顯著差異(P＞0.05)，兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

表2 非干預(yù)組、干預(yù)組患者基本信息

與非干預(yù)組比較：*P＞0.05，#P＞0.05

vs.non-intervention group：*P＞0.05，#P＞0.05

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 干預(yù)前、后兩組患者抗菌藥物使用率比較

由表3可知，我院通過近兩年的綜合干預(yù)，Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率明顯降低（P＜0.05）。與非干預(yù)組相比，使用率下降了60.54%。干預(yù)后Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率為38.37%，這與衛(wèi)生部規(guī)定Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率不超過30%的要求仍有一定差距。

表3 干預(yù)前、后兩組患者抗菌藥物使用率比較

與非干預(yù)組比較：*P＜0.05

vs.non-intervention group：*P＜0.05

2.2.2 干預(yù)前、后兩組患者聯(lián)合用藥情況比較

由表4可知，通過近兩年的干預(yù)，患者單藥使用的比例明顯上升（P＜0.05），與非干預(yù)組相比，比例上升了17.02%；患者兩藥聯(lián)用的比例明顯下降（P＜0.05），與非干預(yù)組相比，比例下降了15.92%。

表4 干預(yù)前、后兩組患者聯(lián)合用藥情況對比

與非干預(yù)組相比：#P＜0.05，*P＜0.05

vs.non-intervention group：#P＜0.05，*P＜0.05

2.2.3 干預(yù)前、后Ⅰ類切口圍手術(shù)期術(shù)后人均預(yù)防用藥時(shí)間和平均住院天數(shù)對比

由表5可知，通過近兩年的干預(yù)，Ⅰ類切口圍手術(shù)期術(shù)后人均預(yù)防用藥時(shí)間和平均住院天數(shù)都明顯下降（P＜0.05）。與非干預(yù)組相比，術(shù)后人均預(yù)防用藥時(shí)間和平均住院天數(shù)分別下降了4.67天和1.93天。

表5 干預(yù)前、后Ⅰ類切口圍手術(shù)期術(shù)后人均預(yù)防用藥時(shí)間和平均住院天數(shù)對比

與非干預(yù)組比較：*P＜0.05，#P＜0.05

vs.non-intervention group：*P＜0.05，#P＜0.05

2.2.4 干預(yù)前、后Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性比較

如表6所示，通過近兩年的干預(yù)，用藥適應(yīng)癥和給藥時(shí)機(jī)合理性得到顯著提高（P＜0.05）。

3.討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防使用適應(yīng)癥

本次對比研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防用藥病例中具有適應(yīng)癥的病例比例，由干預(yù)前的23.08%增至干預(yù)后的54.55%，說明干預(yù)措施效果顯著，與國內(nèi)研究相近[4]，但仍高于衛(wèi)生部的要求。

表6 干預(yù)前、后Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性比較

與非干預(yù)組比較：aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05，dP＜0.05

vs.non-intervention group：aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05，dP＜0.05

由表3可見，我院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率，由干預(yù)前的98.91%降至干預(yù)后的38.37%，這與衛(wèi)生部規(guī)定Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率不超過30%的要求[5]仍有一定差距。其原因主要有以下兩點(diǎn)：一是部分臨床醫(yī)生如外科腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)等仍存在無適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象。二是骨科Ⅰ類切口外科手術(shù)例數(shù)在Ⅰ類切口外科手術(shù)中占有一定比例，而我院骨科手術(shù)常常涉及異物植入。如骨折內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，這些手術(shù)往往需要考慮預(yù)防用藥。

3.2 聯(lián)合用藥

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號令”）要求，預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥及手術(shù)部位可能感染的病原菌，選用窄譜、價(jià)廉、安全、有效的抗菌藥物，不應(yīng)盲目聯(lián)用或替換，否則會造成重復(fù)用藥、資源浪費(fèi)、藥品不良發(fā)生率上升以及加重患者的負(fù)擔(dān)[6]，綜上所述，Ⅰ類切手術(shù)不推薦聯(lián)合用藥。由表4可見，通過近兩年的干預(yù)，聯(lián)合用藥的比例顯著下降，由干預(yù)前的21.98%降低到干預(yù)后的6.06%，雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合用藥的現(xiàn)象仍然存在。其原因有兩點(diǎn)：一是有些科室醫(yī)生有一定的用藥習(xí)慣，藥物使用比較隨意。二是部分醫(yī)生對圍手術(shù)期預(yù)防用藥有一定的認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為使用窄譜抗菌藥物，可能會增加切口感染機(jī)會。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)間及住院時(shí)間

由表5可見，通過近兩年的干預(yù)，Ⅰ類切口圍手術(shù)期術(shù)后人均預(yù)防用藥時(shí)間和平均住院天數(shù)分別下降了4.67天和1.93天，這具有重要意義。因?yàn)橐环矫婵梢詼p少藥物資源浪費(fèi)，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。另一方面由此住院費(fèi)用也得到明顯下降。

3.4 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性

由表6所示，本院通過近兩年的綜合干預(yù)，用藥適應(yīng)癥和給藥時(shí)機(jī)合理性得到顯著提高。非干預(yù)組與干預(yù)組在用藥適應(yīng)癥、術(shù)前給藥、術(shù)中給藥和術(shù)后給藥指標(biāo)方面合理比例分別上升了31.47%、22.24%、6.59%和80.72%。但藥物選擇合理比例無明顯差異，且都不合理。Ⅰ類切口手術(shù)主要感染危險(xiǎn)是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），對預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)選用對葡萄球菌作用較強(qiáng)的第一代頭孢菌素和對革蘭氏陰性桿菌兼有作用的第二代頭孢菌素，對皮試過敏患者可選用克林霉素，但本院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用的藥物幾乎都是頭孢西丁。而頭孢西丁屬于頭霉素類，它不僅對部分革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌有效對厭氧菌也有效，因此選用頭孢西丁不合理。引起藥物選擇不合理原因主要有以下兩點(diǎn)：一是按規(guī)定選擇使用的抗菌藥物有些耐藥性高，有些醫(yī)?；蜣r(nóng)保不得報(bào)銷，因此醫(yī)生在規(guī)定范圍內(nèi)可選擇的藥品品種較少。而頭孢西丁在臨床上抗菌效果較好，同時(shí)是我院醫(yī)保和農(nóng)保都可以報(bào)銷的的幾種抗生素之一。二是醫(yī)生對衛(wèi)生部規(guī)定的藥物選擇原則理解不到位，沒有對藥物選擇合理性引起足夠的重視?？偠灾m然引起藥物選擇不合理的原因是多方面的，有主觀原因和客觀原因，但是這恰恰凸顯出我院綜合干預(yù)措施的不足之處。因此接下來，本院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)生合理選擇藥物的觀念，減少不合理用藥。

綜上所述，我院制定的綜合干預(yù)措施是可行和有效的。通過近兩年的干預(yù)，Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理現(xiàn)象得到明顯改善。與此同時(shí)，我院綜合干預(yù)措施也存在不足之處，接下來應(yīng)該將提高藥物選擇的合理性作為今后工作重點(diǎn)?？咕幬餅E用是長期普遍存在的現(xiàn)象[7-10]，干預(yù)措施取得成績也可能是暫時(shí)的，應(yīng)建立健全合理應(yīng)用抗菌藥物管理的長效機(jī)制，發(fā)揮臨床藥師在推動(dòng)臨床合理用藥中的作用，定期開展對醫(yī)生的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)生合理用藥的觀念，制定切實(shí)可行的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲措施。

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（責(zé)任編輯：夏萬夫）

R978.1

A

1671-752X（2015）03-0032-04

2015-05-18

鄭超（1988-），男，安徽無為人，銅陵市第四人民醫(yī)院臨床藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。