優(yōu)質(zhì)護(hù)理在哮喘患兒急性發(fā)作期中的應(yīng)用

蔡 盈，晁 玲，史德利，陳 娟，劉淑娟

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221006)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是指一切圍繞病人，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，加深護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，全面提升護(hù)理服務(wù)水平［1］。它為護(hù)理專業(yè)化、人性化提出一個(gè)新的護(hù)理理念。支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性呼吸道疾病，是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞因子共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，其發(fā)病率近年來呈不斷上升的趨勢(shì)。由于該病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了兒童的生長、生理及心理發(fā)育，可導(dǎo)致心理障礙，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和正常生活學(xué)習(xí)，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上積極開展以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為指導(dǎo)的工作方法，不斷改善兒童哮喘治療的效果，并進(jìn)行了優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)改善兒童哮喘急性發(fā)作期的臨床研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別選取我院呼吸內(nèi)科2013年1—12月收治的與2012年2—10月收治的哮喘患兒中符合兒童哮喘急性發(fā)作期中度診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的各40例患兒，分為研究組和對(duì)照組。各組患兒均有活動(dòng)后氣促、喜坐位、說話僅能成短句，時(shí)有焦慮煩躁、呼吸促、出現(xiàn)三凹征且肺部出現(xiàn)響亮彌漫的哮鳴音，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2):91% ～95%;排除合并心腦腎及其他系統(tǒng)慢性疾病的患兒。對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理的哮喘患兒，男26例，女14例，年齡18月～10歲(平均年齡5.2歲)。研究組中為實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理哮喘患兒，男27例，女13例，年齡17月～12歲(平均年齡5.8歲)。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組常規(guī)采用糖皮質(zhì)激素抗炎平喘、沙丁胺醇—布地奈德霧化吸入擴(kuò)張氣道、抗感染及對(duì)癥治療并給予常規(guī)的護(hù)理方法，包括基礎(chǔ)護(hù)理、開通靜脈、遵醫(yī)囑按時(shí)用藥等;研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括霧化治療的臨床指導(dǎo)、系統(tǒng)的健康教育，心理護(hù)理干預(yù)等方法。兩組患兒實(shí)施不同的護(hù)理方式后，評(píng)價(jià)1周后治療效果與肺功能合格率。同時(shí)本項(xiàng)目經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核查合乎道德規(guī)范，確保哮喘患兒的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)。

1.2.1 對(duì)照組治療方法 (1)選擇適宜的霧化吸入方法:首先根據(jù)患兒年齡與病情分級(jí)選擇合適的吸入裝置，哮喘患兒往往因哮喘急性發(fā)作而住院，此時(shí)患兒肺功能FEV1均低于70%，吸入氣流速度會(huì)受到影響。我科常規(guī)采用臺(tái)灣雅博品牌的高壓泵霧化吸入裝置進(jìn)行霧化。霧化罐的口器分面罩式和口含式2種，對(duì)于嬰幼兒、不合作者、年齡較大的重度發(fā)作的采用面罩式，其余情況采用口含式，確保藥物有效地吸入呼吸道。同時(shí)參照2010版全球哮喘防治建議(GINA)方案再結(jié)合患兒年齡給予適當(dāng)?shù)撵F化吸入方案(見表1)。

表1 各年齡組霧化治療方案

(2)護(hù)理措施:及時(shí)開通靜脈，遵醫(yī)囑按時(shí)、有效的給予藥物治療。完善基礎(chǔ)護(hù)理，包括:修剪指甲、更換新被服、給予半坐臥位、降低易過敏食物的攝入等護(hù)理措施。

1.2.2 研究組治療方法 (1)霧化吸入:對(duì)哮喘急性發(fā)作中度的患兒除常規(guī)治療外，可根據(jù)情況增加用藥頻次，在入院的第一小時(shí)內(nèi)連做3次，每20分鐘1次。并選用氧氣驅(qū)動(dòng)高壓泵，以盡快緩解缺氧癥狀來提高療效。如癥狀緩解不明顯且痰液較多者可在霧化方案中加入異丙托溴胺(＜12歲:250μg;≥12歲:500μg)。同時(shí)針對(duì)體位、病情觀察、用藥后指導(dǎo)給予干預(yù)。患兒霧化時(shí)處于半臥位或輕松坐姿，平靜呼吸，并保持霧化器藥杯與地面垂直，一次霧化的時(shí)間控制在5～8 min;霧化吸入完畢指導(dǎo)患兒進(jìn)行洗臉、漱口，以盡可能減少面部及口咽部的藥物沉淀。霧化治療時(shí)密切觀察患兒病情，檢查患兒吸入方法是否正確，在吸入時(shí)鼓勵(lì)年長患兒做深吸氣、慢呼氣，使藥物能有效的到達(dá)細(xì)支氣管。如患兒哭鬧劇烈暫停霧化治療，待平靜后繼續(xù)治療，以免影響吸入的藥效。

(2)健康教育干預(yù):①生活環(huán)境護(hù)理:室內(nèi)保持適宜的溫濕度，勤開窗通風(fēng)，形成空氣對(duì)流。盡量避免接觸過敏源及刺激物以及被動(dòng)吸煙。床上用具要求使用棉織品，不要用皮毛，絲綿或羽絨等材質(zhì)的被褥。此類患兒所用被罩、枕套、床單要經(jīng)常換洗，發(fā)作期每天更換，如有污染隨時(shí)更換。夏季室內(nèi)切勿使用噴霧殺蟲劑等各種刺激性液體。②飲食護(hù)理:哮喘急性發(fā)作期飲食宜選擇清淡、易消化的食物，避免食用容易致敏的食物。對(duì)牛奶過敏的患兒可選擇適當(dāng)?shù)呐Ｄ烫娲?對(duì)雞蛋過敏者，避免蛋清即可;避免食用油膩、過咸、過甜以及辛辣食品，如蔥、蒜、辣椒等;水果的選擇:容易過敏的盡量避免食用，如:菠蘿、芒果、獼猴桃等，反季節(jié)或稀少的水果也應(yīng)減少食用。③運(yùn)動(dòng)護(hù)理:哮喘急性發(fā)作期以臥床休息為主，如喘息有緩解可逐步取半臥位。病情平穩(wěn)后可適度進(jìn)行活動(dòng)，以室內(nèi)活動(dòng)為主。外出時(shí)需注意天氣變化，適時(shí)增添衣服，以防受涼后再次誘發(fā)哮喘發(fā)作。如室外PM2.5指數(shù)達(dá)到中重度污染應(yīng)盡量減少外出，必須外出時(shí)需佩戴有效的防霧霾口罩。④用藥護(hù)理:當(dāng)哮喘患兒的癥狀緩解后，由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士向患兒及其家屬講解規(guī)律服藥的重要性，并正確演示定量吸入器(MDI)的操作方法，逐步教會(huì)患兒或家長，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士觀察其吸入方法是否得當(dāng)并給予必要的指導(dǎo)。⑤心理護(hù)理干預(yù):支氣管哮喘是一種身心疾病。由于疾病的反復(fù)發(fā)作和長期的治療，部分患兒會(huì)出現(xiàn)不良心理行為的問題。需要注意的是，情緒的波動(dòng)、悲觀焦慮的心理狀態(tài)都可誘發(fā)或加重哮喘，反過來哮喘遷延不愈又會(huì)引發(fā)多種心理問題，形成惡性循環(huán)。當(dāng)患兒出現(xiàn)此類不良反應(yīng)時(shí)，我們采取的做法是由接受過心理疏導(dǎo)培訓(xùn)的護(hù)士專職負(fù)責(zé)此類患兒，進(jìn)行積極心理疏導(dǎo)治療，如對(duì)于焦慮恐懼的患兒，要主動(dòng)的接近，語氣溫柔，態(tài)度和藹。為患兒唱歌、講故事、認(rèn)圖片、折紙，在病房游戲區(qū)圖畫、看卡通片，讓患兒熟悉環(huán)境，產(chǎn)生親切感，還可以通過拉手、撫摸頭發(fā)等動(dòng)作拉近護(hù)士和患兒的距離。操作熟練，靜脈穿刺一次成功，且不要讓患兒看見其他患兒哮喘發(fā)作時(shí)的狀態(tài)和搶救場(chǎng)面。消除患兒焦慮和恐懼的心理，配合治療護(hù)理，促進(jìn)病情痊愈;對(duì)于自卑抑郁的患兒，要向他們講解治愈病例，樹立榜樣精神。介紹同病室的患兒認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)他們共同做有益身心健康游戲，通過互相幫助來樹立自強(qiáng)、自立的精神。對(duì)于自尊心過強(qiáng)的患兒要給予疏導(dǎo)和安慰，減輕心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，建立戰(zhàn)勝疾病的信心;對(duì)于躁動(dòng)脆弱型的患兒，要為其創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔的病室環(huán)境，減少探視和護(hù)理操作集中進(jìn)行。體貼關(guān)心患兒，時(shí)刻留意情緒變化，提示家屬不能斥責(zé)患兒，以免引起情緒憤怒或者激動(dòng)。多巡視病房，特別是夜班，可采取必要的安全措施，多陪伴患兒，安撫易變情緒，保證患兒安全;同時(shí)不斷鼓勵(lì)家長及孩子，使其明白哮喘是一種可以完全控制的疾病，只要控制水平良好，不應(yīng)過分限制活動(dòng)和飲食，在學(xué)校中哮喘患兒可以正常參加體育課。如有條件盡可能讓孩子在家中用藥，避免把治療藥物帶到學(xué)校，父母也要加強(qiáng)學(xué)習(xí)兒童哮喘知識(shí)、保持良好的心理狀態(tài)，建立融洽的家庭氣氛，最終將哮喘患兒產(chǎn)生不良情緒的可能降到最低。

本次參與實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的護(hù)士均為大專以上學(xué)歷，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理開始之前均參加徐州醫(yī)學(xué)院組織的心理咨詢師技能培訓(xùn)并取得合格證書。在提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理期間，護(hù)士長對(duì)護(hù)理的情況進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。同時(shí)讓護(hù)理對(duì)象明確護(hù)理的方法，提高依從性。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］顯效:無明顯喘息及氣促，講話可成句，能平臥，無明顯焦慮及煩躁，無哮鳴音。好轉(zhuǎn):咳嗽及喘息減少，但活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯氣促，講話僅能用短句，出現(xiàn)焦慮、煩躁，輕微出汗，呼吸頻率加快，呼氣末出現(xiàn)哮鳴音。無效:臨床癥狀、體征無緩解。

1.3.2 肺功能的檢測(cè) 患兒進(jìn)行肺功能檢查，記錄第一秒用力呼氣容積(FEV1)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院1周后研究組顯效33例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，總有效率95%;對(duì)照組顯效20例，好轉(zhuǎn)12例，無效8例，總有效率80%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

入院1周后兩組監(jiān)測(cè)肺功能合格率:研究組36例FEV1＞80%(合格率90%)，4例 FEV1 70% ～78%(不合格率10%);對(duì)照組25例 FEV1＞80%(合格率 62.5%)，15例FEV1 70% ～75%(不合格率37.5%)。兩組比較有顯著性差異(P ＜0.05)。

3 討論

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見慢性炎癥所導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性疾病，嚴(yán)重威脅兒童的健康，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［4-5］，我國患支氣管哮喘的總?cè)藬?shù)達(dá)3 000萬人［6］。鑒于哮喘仍無法根治，治療的目的是控制哮喘發(fā)作次數(shù)或?qū)l(fā)作的程度降至最低，保持最佳的肺功能狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量［7］;所以一方面需要長期、系統(tǒng)的治療，另一方需要護(hù)理人員給予良好的健康教育［8］和心理疏導(dǎo)［9］，這樣才能更好地控制癥狀并且使哮喘患兒和家屬有一良好的心態(tài)來面對(duì)疾病及相關(guān)治療。

同時(shí)為提高哮喘治療的依從性和臨床療效，以下兩方面工作顯得十分重要:(1)臨床醫(yī)護(hù)人員不斷加深對(duì)哮喘發(fā)病各環(huán)節(jié)的認(rèn)識(shí)，為健康教育打好基礎(chǔ);同時(shí)不斷更新哮喘治療方面的新進(jìn)展，以便為哮喘患兒提供更為合理和規(guī)范的治療［10］。(2)對(duì)哮喘規(guī)范化治療，優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一有益的嘗試和突破，而且對(duì)哮喘急性發(fā)作期來講是不可缺少的;因?yàn)槿魏我豁?xiàng)護(hù)理措施都需要患兒家長的密切配合，通過對(duì)家長的健康教育和培訓(xùn)，提高他們對(duì)哮喘的認(rèn)知水平，從而達(dá)到醫(yī)患、護(hù)患相互配合與補(bǔ)充，最終使哮喘得到長期控制，使患兒生活學(xué)習(xí)恢復(fù)正常［11-12］。

針對(duì)支氣管哮喘患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容包括:選擇合適的霧化方案、對(duì)哮喘急性發(fā)作認(rèn)識(shí)的干預(yù)以及健康教育幾方面內(nèi)容。通過我們的初步研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)哮喘患兒急性發(fā)作期實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能有效改善癥狀，而且我們發(fā)現(xiàn)采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)改善肺功能亦有幫助。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于:(1)對(duì)霧化吸入患兒進(jìn)行正確的霧化吸入法的指導(dǎo)、對(duì)不配合患兒進(jìn)行鼓勵(lì)和安慰，能使患兒充分吸入藥物，提高霧化療效，使患兒獲益;(2)對(duì)哮喘急性發(fā)作患兒進(jìn)行心理干預(yù)，能緩解患兒及家長的焦慮情緒，更好發(fā)揮藥物的治療作用;(3)對(duì)患兒家長進(jìn)行充分的疾病健康宣教，充分利用家庭干預(yù)可以大大提高家長對(duì)治療方案的依從性，從而更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)囑［13］;(4)在家長的配合下對(duì)于學(xué)齡兒童進(jìn)行反復(fù)的健康管理的宣教，可以使這部分患兒在學(xué)?；蚱渌改覆辉诘膱?chǎng)所，更好地完成哮喘的監(jiān)控與管理，逐步培養(yǎng)患兒自身評(píng)估疾病變化的能力、對(duì)控制哮喘病情亦十分有益［14］。

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