冠心病患者血清脂蛋白(a)和冠狀動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)的超聲研究

李小娟

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北張家口 075000)

冠心病(CHD)具有高病發(fā)率與高死亡率的特點(diǎn)，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起，不僅影響生活質(zhì)量，而且嚴(yán)重時(shí)危及生命健康安全。冠心病病理主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化。血清脂蛋白(a)［Lp(a)］屬于脂蛋白家族，具有特異抗原性，獨(dú)立代謝，在血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化起關(guān)鍵作用，通常干擾脂質(zhì)代謝與纖溶系統(tǒng)［1］。盡管對(duì)于血清Lp(a)水平與CHD的關(guān)系的內(nèi)在機(jī)制不甚清楚，但有關(guān)橫向研究表明，血清Lp(a)水平升高會(huì)在病程發(fā)展中增加冠心病發(fā)生的概率，反映出血清Lp(a)可能是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本試驗(yàn)分析300例入院患者近四年來(lái)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與血脂檢測(cè)，探討血清Lp(a)在冠心病方面的診斷意義及與冠狀動(dòng)脈病變程度之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 資料 本研究為回顧性研究，納入對(duì)象為2009年10月—2013年10月經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病的患者200例，其中男128例，女72例，年齡39～69歲，平均(55±14)歲。

1.1.2 分組 根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查分為ACS組(急性冠狀動(dòng)脈綜合征)109例，其中男61例，女48例，年齡42～69歲，平均(55±16)歲。CAD組(穩(wěn)定性心絞痛，stable)91例，其中男51例，女40例，年齡41～69歲，平均(54±16)歲。同時(shí)納入臨床常規(guī)檢查及冠狀動(dòng)脈造影陰性，主訴有胸部不適或不典型胸痛受檢，但可除外冠心病的病患為CON組(對(duì)照組):100例，其中男55例，女45例，年齡40～68歲，平均(53±15)歲。

1.1.3 基線比較 三組間病患年齡、性別、合并疾患、抽煙史等差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入病例所均經(jīng)常規(guī)心電圖、B超聲心動(dòng)圖及血生化檢查，并排除合并嚴(yán)重心衰、惡性腫瘤、瓣膜性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥感染、甲狀腺疾病、風(fēng)濕、外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，近期無(wú)重大應(yīng)激手術(shù)、創(chuàng)傷。

1.2 方法

1.2.1 血脂指標(biāo)測(cè)定 300例住院患者均清晨空腹抽取靜脈血3 mL于行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)當(dāng)天。經(jīng)由日立7600全自動(dòng)生化儀進(jìn)行血脂檢測(cè)。血清Lp(a)采用免疫比濁法測(cè)定。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 所有患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺后應(yīng)用西門子數(shù)字減影血管造影機(jī)行多體位冠狀動(dòng)脈造影，與此同時(shí)，定量分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度，(思創(chuàng)科技ST-DDSs醫(yī)學(xué)影像工作站v3.1計(jì)算機(jī)定量分析系統(tǒng)QCA)，數(shù)據(jù)應(yīng)用IVUS對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)行定性和定量分析。本組納入病例的冠心病包括冠狀動(dòng)脈中主支血管中的左主干、左前降支、左回旋支血管以及右冠狀動(dòng)脈中至少有一支血管狹窄。

定量分析:測(cè)量病變部位及參考部位的管腔面積、血管外彈力膜面積、斑塊最厚處直徑、斑塊面積及對(duì)側(cè)斑塊最薄處直徑。對(duì)斑塊形態(tài)的檢測(cè)，以血管重構(gòu)指數(shù)和偏心指數(shù)為指標(biāo)。經(jīng)超聲后可得到整個(gè)血管面積和管腔面積，前者減去后者即為斑塊面積;斑塊最大厚度減去最小厚度及與最大厚度的比值即為斑塊偏心指數(shù)(EI)，結(jié)果EI＜0.5時(shí)，一般認(rèn)為向心性斑塊;結(jié)果EI≥0.5，為偏心性斑塊，即大部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征。狹窄部位與參照部位的整個(gè)血管面積的比值為血管重構(gòu)指數(shù)(RI)，RI≥100為正向重構(gòu)(擴(kuò)張性重構(gòu))，RI＜100為負(fù)向重構(gòu)(縮窄性重構(gòu))。

定性分析:根據(jù)斑塊的聲學(xué)特點(diǎn)分為均質(zhì)和不均質(zhì)回聲斑塊，其中前者包括低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲。后者內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)由專人統(tǒng)一錄入，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分析前均進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性分析，多組間整體比較為單因素方差分析，并用t檢驗(yàn)及LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩分析。計(jì)數(shù)資料比較則采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson直線相關(guān)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Lp(a)水平比較 三組間血清脂蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ACS組血清Lp(a)水平顯著高于stable CAD組(P＜0.05)，stable CAD 組 Lp(a)水平明顯高于CON組(P＜0.05)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組血清脂蛋白水平比較 (mg·L-1，±s)

表1 三組血清脂蛋白水平比較 (mg·L-1，±s)

組別 例數(shù) Lp(a)F P ACS 組stable CAD組CON組109 91 100 310.98 ±35.98 212.05 ±36.59 108.54 ±36.62 807.57 ＜0.05

2.2 ACS組和stable CAD組定量檢測(cè)結(jié)果比較 兩組間斑塊面積、管腔面積、斑塊偏心指數(shù)及血管重構(gòu)指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，但基本測(cè)量參數(shù)血管外彈力膜面積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組間基本測(cè)量參數(shù)比較(±s)

表2 兩組間基本測(cè)量參數(shù)比較(±s)

ACS組 stable CAD組t P外彈力膜面積/mm216.65 ±3.51 16 ±3.01 0.244 0.819管腔面積/mm2 5.64 ±0.20 6.89 ±0.06 -10.44 ＜0.05斑塊面積/mm2 12.81 ±0.99 9.59 ±0.96 4.033 0.016偏心指數(shù) 0.62 ±0.13 0.56 ±0.15 2.931 0.004血管重構(gòu)指數(shù)106.17 ±19.87 89.89 ±20.63 5.669 ＜0.05

在檢測(cè)斑塊組織后發(fā)現(xiàn)，stable CAD組患者冠狀動(dòng)脈病變處以不均質(zhì)回聲斑塊為主(P＜0.05)，ACS組冠狀動(dòng)脈病變處以均質(zhì)回聲斑塊為主。見(jiàn)表3。

表3 斑塊組織定性檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 相關(guān)性分析結(jié)果 血清Lp(a)水平與軟斑塊面積百分比(r=0.336，P ＜0.05)、偏心指數(shù)(r=0.164，P=0.02)、血管重構(gòu)指數(shù)(r=0.314，P ＜0.05)呈正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)性分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，通俗的稱為“冠心病”［2］。但是冠心病的定義可能更為廣義，包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞的一切疾病［3］。WHO將冠心病分為5大類:無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性心絞痛和急性冠狀動(dòng)脈綜合征［4］。

血清脂蛋白Lp(a)本質(zhì)上為一種膽固醇，由載脂蛋白A與低密度的脂蛋白通過(guò)二硫鍵聯(lián)接而成，以溶解組織血管內(nèi)血塊為主要功能，能促進(jìn)形成動(dòng)脈粥樣硬化，與心絞痛、腦溢血、心肌梗死成正相關(guān)［5］。有文獻(xiàn)表明血清Lp(a)可加重患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變［6］，而如果血清Lp(a)水平降低，患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之下降［7］。本組所結(jié)果顯示，200例患者中，對(duì)照組患者的血清Lp(a)的水平明顯低于試驗(yàn)組患者。隨著冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定程度降低及冠心病病程的加重，檢測(cè)到Lp(a)水平逐漸升高，結(jié)果也顯示stable CAD組血清Lp(a)水平低于ACS組，正常組血清Lp(a)水平低于stable CAD組，反映出Lp(a)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、惡化及破裂過(guò)程中有重要作用。

ACS病理改變主要表現(xiàn)為粥樣硬化斑塊破裂，并伴血栓形成。斑塊破裂的基礎(chǔ)是因斑塊較多脂質(zhì)、較薄纖維帽及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。ACS可見(jiàn)大斑塊面積、偏心斑塊及正性重構(gòu);stable CAD組可見(jiàn)小的斑塊面積、負(fù)重構(gòu)［8］。在研究中分析發(fā)現(xiàn)stable CAD組斑塊面積、偏心指數(shù)、重構(gòu)指數(shù)均小于ACS組;斑塊性質(zhì)與冠狀動(dòng)脈重構(gòu)類型相關(guān):正性重構(gòu)有緩解癥狀的特征，但軟斑塊主要存在于正性重構(gòu)的冠狀動(dòng)脈，其性質(zhì)不穩(wěn)定性，極易破裂;而負(fù)性重構(gòu)雖使癥狀加重，但硬斑塊主要存在于負(fù)性重構(gòu)的冠狀動(dòng)脈，其性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定。由結(jié)果可看出stable CAD組脂質(zhì)軟斑塊面積百分比小于ACS組。證實(shí)了斑塊性質(zhì)、直徑、組成與冠心病的穩(wěn)定程度密切相關(guān)，ACS組斑塊的不穩(wěn)定性增加，易于破裂。

IVUS的有創(chuàng)性、操作的復(fù)雜性，制約了其在臨床的廣泛開展。本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血清Lp(a)水平與血管內(nèi)超聲斑塊的穩(wěn)定性及定性定量分析指標(biāo)密切相關(guān)，并與斑塊的軟斑塊的百分比、偏心指數(shù)及血管重塑指數(shù)呈正相關(guān)。Lp(a)具有多種生理功能，包括炎癥反應(yīng)和促進(jìn)凝血機(jī)制增加等，推斷可能參與斑塊的破裂，從而增加冠狀動(dòng)脈急性事件的發(fā)生概率。ACS組血清Lp(a)水平明顯高于其他兩組，證明血清脂蛋白Lp(a)與冠心病病程的發(fā)展有關(guān)聯(lián)性，同時(shí)與患病程度呈正相關(guān)的關(guān)系。初步證實(shí)血清Lp(a)水平的升高在預(yù)測(cè)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件及斑塊的易損性方面具有潛在價(jià)值，另外Lp(a)的檢測(cè)比較容易操作［9］，對(duì)臨床預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性有潛在診斷價(jià)值。在治療方面，對(duì)于冠心病患者在檢測(cè)到Lp(a)逐漸升高時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)，積極穩(wěn)定斑塊以及降低斑塊破裂的發(fā)生率。

［1］Luc G，Bard JM，Arveiler D，et al.Lipoprotein(a)levels and risk of future coronary heart disease;large-scale prospective data［J］.ArchIntern Med，2011，168:598-608.

［2］Hopewell JC，Seedorf U，F(xiàn)arrall M，et al.The PROCARDISconsortium.impact of lipoprotein(a)levels and apolipoprotein(a)isoform size on risk of coronary heart disease［J］.JIntern Med，2014，276(3):260-268.

［3］涂 昌，潘偉彪，蘭 軍，等.冠心病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度及微量白蛋白尿與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(4):65-67.

［4］趙 立，王士強(qiáng)，魯 曉，等.血清脂蛋白(a)及超敏C反應(yīng)蛋白濃度在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病中的意義［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(3):428-429.

［5］費(fèi) 玲，張 軍，王長(zhǎng)厚，等.血清脂蛋白(a)水平與血管內(nèi)超聲斑塊顯像特征的關(guān)系［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，8(5):61-63.

［6］吳志勤，陳慶偉，吳 慶，等.血清脂蛋白a與冠心病的研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36(11):1356-1360.

［7］劉克森，張秀明，孟 猛.冠心病患者血清脂蛋白a與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(10):56-58.

［8］程京華，宮劍濱.冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前后血清氧化脂蛋白(a)水平變化［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28(3):227-228.

［9］鄭 萍，秦 勤.冠心病患者血清氧化低密度脂蛋白、腫瘤壞死因子α與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究［J］.臨床薈萃，2013，28(3):290-293.