早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合行為學(xué)療法治療老年腦卒中偏癱患者的效果分析

朱海霞，郝利霞，張 琰，王 靜，王麗英

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050)

偏癱是腦卒中患者的常見(jiàn)后遺癥，表現(xiàn)為步行能力和日常生活活動(dòng)能力的降低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。及時(shí)有效的康復(fù)治療可改善腦卒中偏癱患者的偏癱步態(tài)和下肢功能［2-3］。偏側(cè)空間忽略(即偏側(cè)空間失認(rèn)癥)是腦卒中偏癱患者中常見(jiàn)的現(xiàn)象，指對(duì)來(lái)自病灶對(duì)側(cè)空間的刺激不能作出正確的反應(yīng)，患者不能整合和利用來(lái)自身體或環(huán)境一側(cè)的知覺(jué)并注意到來(lái)自對(duì)側(cè)的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及嗅覺(jué)，可以伴有空間定位能力異常?；颊咴谌粘Ｉ钪斜憩F(xiàn)出患者在穿衣服不穿偏癱側(cè)、患者不吃忽略側(cè)的飯菜、看不清門框等各種各樣的忽略行為，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量［4］。既往研究顯示:單純給予腦卒中偏癱患者早期康復(fù)訓(xùn)練往往較難改善偏側(cè)空間忽略的癥狀。而以視覺(jué)、觸覺(jué)探尋為主的行為學(xué)療法能夠提高患者對(duì)忽略側(cè)空間的自主性、內(nèi)源性定向注意力，改善偏側(cè)空間忽略，改善患者的預(yù)后［5］。但是，目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)治療方案。為此，本研究在給予腦卒中偏癱患者早期康復(fù)聯(lián)合行為學(xué)療法治療，收到較好效果，先將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年3月—2013年3月期間收治的75例腦卒中偏癱患者，其中男39例，女36例，年齡范圍為62～79歲，平均年齡為(68.42±8.75)歲;平均病程為(25.64 ±8.79)d;腦出血31例，腦梗死44例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)均MRI或 CT檢查確診;(2)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年全國(guó)第4次腦卒中會(huì)議);(3)發(fā)病前無(wú)精神疾病、癲癇及軀體障礙;(4)有一定理解能力，可配合完成調(diào)查;(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)障礙者;(2)出現(xiàn)新的梗死灶或出血部位者;(3)近期使用鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物;(4)未及時(shí)完成后續(xù)治療者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組的例數(shù)、性別比例、年齡及病情等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療的一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均在醫(yī)院進(jìn)行為期1個(gè)月的康復(fù)治療，由康復(fù)師輔助或指導(dǎo)完成，在接下來(lái)的5個(gè)月康復(fù)時(shí)間中，由患者及其患者家屬在家協(xié)助完成。對(duì)照組給予早期康復(fù)訓(xùn)練，包括常規(guī)肢體功能的訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)功能;治療組在早期康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予行為學(xué)療法，包括:(1)視覺(jué)掃描訓(xùn)練，利用常見(jiàn)的媒介(如書(shū)、報(bào)紙等，具體選擇可依據(jù)患者興趣)訓(xùn)練患者加強(qiáng)對(duì)空間的掃描［6］;(2)軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，取坐位、仰臥位和立位這3個(gè)體位，分別由健側(cè)手帶動(dòng)軀干向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)15o～30o［7］，同時(shí)由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成，避免對(duì)機(jī)體損傷;(3)交叉促進(jìn)訓(xùn)練，鍛煉協(xié)調(diào)能力，健側(cè)上肢越過(guò)中線在患側(cè)進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)［8］。以上訓(xùn)練均每次持續(xù)15 min，每天訓(xùn)練2次，持續(xù)6個(gè)月。初次實(shí)施需在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成，待熟練或出院后可由家屬來(lái)幫助完成。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析治療前和治療3、6個(gè)月后的步態(tài)能力(功能性運(yùn)動(dòng)量表FAC)，下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能(簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表FMA)［9］，步行相關(guān)指標(biāo)，日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))及偏側(cè)空間忽略情況。采用直線二等分試驗(yàn)(在A4紙上平行等距分布5條長(zhǎng)度不等(長(zhǎng)度分別為16、14、12、10 和 8 cm)的直線，每條線段的中線均與測(cè)試紙中線重合，要求患者找到直線的中點(diǎn)并作標(biāo)記。測(cè)量患者所作標(biāo)記偏離實(shí)際中點(diǎn)的距離)、線段劃消試驗(yàn)(在A4紙上散在分布30條各方向且長(zhǎng)度相等的黑色線段，左、右兩側(cè)各15條，要求患者在看到的線段上作標(biāo)記)及畫(huà)鐘試驗(yàn)(在A4紙上呈現(xiàn)一個(gè)圓形表盤，包括鐘點(diǎn)及指針，要求患者在測(cè)試紙上畫(huà)一個(gè)與之類似的表盤)來(lái)評(píng)價(jià)偏側(cè)空間忽略情況［10］。由患者完成10米步行，測(cè)量步速和跨步長(zhǎng)度，取兩側(cè)平均值［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均以(±s)表示，均行正態(tài)性檢驗(yàn)。多組之間的比較采用方差分析，有重復(fù)時(shí)間觀測(cè)的資料，則行兩因素重復(fù)測(cè)量分析。兩組間比較為成組t檢驗(yàn);其它計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)(普通資料)或秩和檢驗(yàn)(等級(jí)資料)。總的檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，重復(fù)測(cè)量分析中的多次比較，因比較次數(shù)較少，未考慮調(diào)整顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的下肢功能情況比較 下肢功能資料為兩組3個(gè)時(shí)點(diǎn)的觀測(cè)數(shù)據(jù)，分別列于表2。整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析):3個(gè)指標(biāo)的組間比較和時(shí)點(diǎn)間整體比較，多有顯著性差異，分組和時(shí)間的交互作用，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示組間存有較明顯差別，時(shí)間點(diǎn)間有較大變化且兩組變化趨勢(shì)不同。遂繼續(xù)進(jìn)行精細(xì)比較。

精細(xì)比較(組間為成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間為差值t檢驗(yàn))并結(jié)合數(shù)據(jù)來(lái)看:主要特征為:兩組治療前的FAC評(píng)分及FMA評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;除治療3個(gè)月后的FAC評(píng)分，兩組治療后的其余指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P＜0.05);除治療3個(gè)月后的FAC評(píng)分和FMA評(píng)分中的平衡功能，觀察組治療后的FAC評(píng)分及FMA評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，即觀察組明顯優(yōu)出。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的下肢功能情況比較/分

2.2 兩組治療前后的一般指標(biāo)比較 同前方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。整體分析結(jié)果和前相似:組間、時(shí)點(diǎn)間，分組和時(shí)間的交互作用，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦進(jìn)一步做精細(xì)比較，并結(jié)合數(shù)據(jù)來(lái)看:主要為:兩組治療前的步速、跨步長(zhǎng)度及Barthel指數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);觀察組治療3、6個(gè)月后和對(duì)照組治療6個(gè)月后的以上指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P＜0.05);觀察組治療后的Barthel指數(shù)及治療6個(gè)月后的步速和跨步長(zhǎng)度均大于對(duì)照組(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后的偏側(cè)空間忽略情況比較 亦按兩因素重復(fù)測(cè)量分析方法對(duì)表4數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。整體分析知:組間，時(shí)點(diǎn)間，分組和時(shí)間的交互作用，都有顯著性意義，提示兩組有較明顯差別，各時(shí)點(diǎn)間的變化趨勢(shì)兩組各各不同。再進(jìn)行精細(xì)比較并結(jié)合數(shù)據(jù)來(lái)看，主要比較結(jié)果為:兩組治療前的直線二等分、線段劃消及畫(huà)鐘試驗(yàn)得分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;觀察組治療3、6個(gè)月后和對(duì)照組治療6個(gè)月后的以上試驗(yàn)得分均優(yōu)于治療前(P＜0.05);觀察組治療后的以上試驗(yàn)得分均少于對(duì)照組P＜0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后的偏側(cè)空間忽略情況比較

3 討論

偏側(cè)空間忽略本質(zhì)上是一種神經(jīng)性功能障礙綜合征，高發(fā)于腦卒中患者，是一側(cè)腦部損傷后常見(jiàn)的一種功能喪失病癥。常常表現(xiàn)為視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多種感覺(jué)混亂或者喪失。國(guó)外有研究者將偏側(cè)空間忽略描述為是一種空間區(qū)域注意障礙。患者的具體表現(xiàn)是其在選擇的任務(wù)空間在大小和位置與任務(wù)所要求的不匹配［13］。目前對(duì)于偏側(cè)空間忽略康復(fù)治療的傳統(tǒng)方法，主要有物理療法、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。其中，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激方法僅于專業(yè)儀器設(shè)備的使用，限制其推廣使用;而物理療法主要體現(xiàn)在短期療效，中長(zhǎng)期效果下降，遭到患者對(duì)療效的質(zhì)疑。近年來(lái)發(fā)展的棱鏡適應(yīng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于偏側(cè)空間忽略的康復(fù)治療中，因其具有設(shè)備操作簡(jiǎn)單、訓(xùn)練方案簡(jiǎn)單易行、長(zhǎng)期效果顯著等優(yōu)點(diǎn)而受到關(guān)注。本研究由于相關(guān)康復(fù)醫(yī)師正在外地進(jìn)修學(xué)習(xí)棱鏡適應(yīng)技術(shù)，所以在后續(xù)的研究中將會(huì)采用這種技術(shù)進(jìn)行研究。

此外，偏側(cè)空間忽略患者經(jīng)常在自己熟悉的環(huán)境中走失或重復(fù)碰撞其側(cè)物體，患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中造成身體傷害，因此削弱了康復(fù)訓(xùn)練的效果［14］。因此，在給予腦卒中偏癱患康復(fù)治療時(shí)要重視改善其偏側(cè)空間忽略，以提高患者的康復(fù)效果并改善患者的生活質(zhì)量。臨床研究證實(shí)，行為學(xué)療法是治療偏側(cè)空間忽略的可行方法，對(duì)緩解該癥狀有一定的效果，但是，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案［15］。故采用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合行為學(xué)療法治療老年腦卒中偏癱患者有一定的可行性。

本研究發(fā)現(xiàn):觀察組治療后FAC評(píng)分及FMA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明行為學(xué)療法可提高早期康復(fù)訓(xùn)練的效果，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，如綜合、運(yùn)動(dòng)及平衡功能均有大幅改善，究其原因可能與以下因素有關(guān):行為學(xué)療法通過(guò)多種訓(xùn)練模式來(lái)刺激多種感官，引導(dǎo)患者對(duì)來(lái)自病灶對(duì)側(cè)空間的刺激進(jìn)行正確的注意、搜索、定位、反應(yīng)和報(bào)道，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中避免重復(fù)碰撞并減輕身體損傷［16］。總體來(lái)看，課題研究期間，觀察組患者絕大多數(shù)能夠同從課題研究人員的規(guī)勸，遵照要求進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療，中途沒(méi)有出現(xiàn)因終止治療推出的情況。

此外，觀察組的治療后的步速和跨步長(zhǎng)度均有改善，且治療6個(gè)月后與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步表明行為學(xué)療法聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療老年腦卒中偏癱的效果較好。觀察組的Barthel指數(shù)得分較高，提示行為學(xué)療法對(duì)提高日常生活活動(dòng)能力也有較好的效果，主要與行為學(xué)療法中某些具體措施(如軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練和交叉促進(jìn)訓(xùn)練)也具有改善其活動(dòng)能力有關(guān)。

直線二等分試驗(yàn)、線段劃消試驗(yàn)及畫(huà)鐘試驗(yàn)是評(píng)價(jià)偏側(cè)空間忽略的常用指標(biāo)，通過(guò)對(duì)簡(jiǎn)單操作的完成情況進(jìn)行評(píng)估，具有直觀簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)［17］。觀察組治療后的以上實(shí)驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組，表明行為學(xué)療法可改善偏癱腦卒中患者的偏側(cè)空間忽略。行為學(xué)療法在改善偏側(cè)空間忽略癥狀的過(guò)程中引入了代償機(jī)制，遵循定量、反饋的原則，可在早期康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中循序漸進(jìn)的改善偏側(cè)空間忽略癥狀。

本研究的不足之處在于，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的觀察組患者數(shù)量偏少，主要原因?yàn)?(1)患者及其家屬康復(fù)觀念落后。雖然課題研究人員積極地對(duì)患者本人及其家屬進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的宣傳，但是，患者及其家屬傳統(tǒng)地認(rèn)為搶救生命的醫(yī)療工作已完成，身體的康復(fù)回家養(yǎng)病恢復(fù)即可。殊不知，后期積極地康復(fù)醫(yī)學(xué)治療對(duì)于減少并發(fā)癥及降低致殘率有著重要意義;(2)經(jīng)濟(jì)原因。課題研究期間，大部分康復(fù)患者由于家庭經(jīng)濟(jì)原因，放棄在醫(yī)院的專業(yè)康復(fù)治療，回家養(yǎng)病;(3)康復(fù)病房設(shè)施有限，導(dǎo)致部分患者不得不選擇到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者回家康復(fù)。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合行為學(xué)療法治療老年腦卒中偏癱患者的效果較好，不僅可改善偏癱步態(tài)和下肢功能，而且還能夠有效的緩解偏側(cè)空間忽略癥狀，該方法值得在腦卒中偏癱患者患側(cè)功能恢復(fù)中實(shí)施并進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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