辦公室業(yè)務事故樹分析及事故防范

文/民航四川監(jiān)管局 付令

習近平同志在《秘書工作的風范——與地縣辦公室干部談心》中指出，辦公室是一個單位、一個系統(tǒng)、一個機構的關鍵部門。辦公室工作有四個特點：重、苦、雜、難。企事業(yè)單位的辦公室作為行政輔助決策機構，承擔了會議等綜合性保障事務，工作頭緒多、環(huán)節(jié)多，容易發(fā)生差錯，導致工作效果打折扣。

一、事件樹分析事故幾率

凡事預則立。預案的科學性、有效性、可行性屬于一種物的穩(wěn)定性。在有預案的前提下，預案的好壞，執(zhí)行與否也是關鍵因素。在執(zhí)行環(huán)節(jié)，對人的穩(wěn)定性也值得關注。工作環(huán)境、強度，人本身的工作態(tài)度、工作方式方法都影響執(zhí)行的效果。因此，要完全達到預期的成效，概率并不是很大。

事件樹分析（Event Tree Anal ysis）起源于決策樹分析，是一種按時間序列進行危險源辨識的方法。如果憑借主觀經(jīng)驗賦予事件樹各支概率的話，無預案0.1，有預案0.9；預案不好、不完善、有漏洞0.4，好預案0.6；有好預案卻不執(zhí)行0.4，有好預案且執(zhí)行0.6；有好預案卻打折執(zhí)行0.3，有好預案且完全執(zhí)行0.7。而在打折執(zhí)行情況的下，被管理者發(fā)現(xiàn)及時糾正、采取預防措施的概率0.5，未發(fā)現(xiàn)、未糾正或措施不到位的概率0.5。這樣，看似較高的成功率最后也不高。只有在“有好預案且完全執(zhí)行”“打折執(zhí)行被管理者發(fā)現(xiàn)及時糾正、采取預防措施”兩種情況下，才不會發(fā)生會議事故。估算成功率為：0.9*0.6*0.6*0.3*0.5+0.9*0.6*0.6*0.7=0.048+0.2268=0.2748

圖1 會議事件樹

成功率不足一半，事故發(fā)生是必然的。這與千頭萬緒容易犯錯的直觀感覺是一致的。特別值得注意的是，在會議工作團隊存在打折執(zhí)行可能性的情況下，寄希望于萬能的管理者及時發(fā)現(xiàn)糾正，成功率僅0.048，不出錯實屬僥幸。圖1顯示，組織會議有四種不同的失敗途徑，圖中以X表示；卻只有兩種成功可能，在圖中以V表示。預防出現(xiàn)打折執(zhí)行下的失敗是最需要研究的。下面將就此進行事故樹分析。

二、事故樹分析典型

（一）團隊成員組成分類。從人的行為路徑出發(fā)，嘗試建立事故樹。頂上事件為人為差錯導致的會議秩序混亂。按會議主辦的事件序列，分為會前、會中、會后階段。各階段的事故采用“或門”連接，即有一個階段出現(xiàn)混亂就視為工作嚴重失誤。經(jīng)過相對較長的前期準備，在會中階段，時間緊任務重，不容得閃失。在會中階段更考驗人的態(tài)度與能力。

在有方案，按部就班的前提下，態(tài)度是關鍵。人的態(tài)度不端正，最可能導致會議事故。我們根據(jù)團隊中人的經(jīng)驗精神、服從度將工作團隊的人分到四個象限。第一象限，屬于態(tài)度端正、忠誠組織、工作積極性主動性高的成員，是團隊的中堅力量，和必須依靠的對象。第二象限屬于工作積極性主動性強，但可能不服從指揮，軍令有所不受者。這類成員要及時引導、提醒，但給予一定自由度，防止其過分偏差，偏離組織和工作任務的目標。第三象限屬于調皮搗蛋者，既不服從組織安排，經(jīng)常作對、唱反調，又拿不出方案，工作上也不積極主動，屬于團隊凝聚力、向心力的破壞者。應當控制其危害。第四象限者忠誠度也比較高，但由于自身能力限制，導致發(fā)揮作用有限，只能中規(guī)中矩地表現(xiàn)。

（二）打折執(zhí)行導致失敗的事故樹。事故樹（Faul t Tree Anal ysis）于1961年由貝爾實驗室首創(chuàng)?？梢赃M行故障診斷、分析系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)，實現(xiàn)系統(tǒng)的優(yōu)化設計。

圖2 打折執(zhí)行的會議事故樹

以上割集也可表示為 X1X5，X1X6，X1X7，X2X5，X2X6，X2X7，X3X4X5，X3X4X6，X3X4X7共計9個割集。這個割集說明，只要工作人員態(tài)度不端正，無論是作風問題X2還是進取心問題X1，只要加上糾正環(huán)節(jié)的任意一環(huán)出現(xiàn)問題，會議事故必然發(fā)生。事實上，前文估計的有效糾正概率并不高，態(tài)度決定成敗。

而能力問題，則必須是個人能力不強X3且團隊協(xié)作不好X4時，加上糾正環(huán)節(jié)的問題，才會發(fā)生會議事故。個人能力缺陷，完全可以通過團隊彌補。割集重要度系數(shù)公式:

1.結構重要度分析。通過直觀觀察或利用割集重要度系數(shù)公式，可以判斷，X1和X2的結構重要度突出。X3和X4其次。X5、X6、X7再次。這也再次說明，一是選人用人要德才兼?zhèn)?，以德為先。二是工作要做在前面，在糾正階段來亡羊補牢未必是有效的。

2.概率重要度分析。以上從事故樹結構進行了重要度分析，看出進取心X1、作風X2的重要性。但這并未考慮各基本事件的發(fā)生概率對頂上事件的影響。概率重要度系數(shù)公式為：

表1 基本事件的概率

缺乏進取心X1、作風不扎實X2的概率設為0.1，個人能力限制X3、團隊協(xié)作不好X4設為0.4、0.3。依據(jù)容斥定理,態(tài)度不端正G3率為0.1+0.1-0.1*0.1=0.199，工作能力不足G4=0.4*0.3=0.12。打折執(zhí)行G1的概率為=0.199+0.12-0.199*0.12=0.295≈0.3。既成事實X6、管理能力限制X7為0.2和0.1，糾正不力G5概率0.2+0.1-0.2*0.1=0.28。未發(fā)現(xiàn)X5概率0.3，未糾正G2概率為0.3+0.28-0.3*0.28=0.496≈0.5。因打折執(zhí)行而造成會議事故的總概率為P(T)=0.5*0.3=0.15。計算概率重要度如下：

I1=?(X1X5+X1X6+X1X7+X2X5+X2X6+X2X7+X3X4X5+X3X4X6+X3X 4X7)/?X1=X5+X6+X7=0.3+0.2+0.1=0.6

I2=?(X1X5+X1X6+X1X7+X2X5+X2X6+X2X7+X3X4X5+X3X4X6+X3X 4X7)/?X2=X5+X6+X7=0.6

I3=?(X1X5+X1X6+X1X7+X2X5+X2X6+X2X7+X3X4X5+X3X4X6+X3X 4X7)/?X3=X4X5+X4X6+X4X7=0.3*0.3+0.3*0.2+0.3*0.1=0.18

I4=?(X1X5+X1X6+X1X7+X2X5+X2X6+X2X7+X3X4X5+X3X4X6+X3X 4X7)/?X4=X3X5+X3X6+X3X7=0.4*0.3+0.4*0.2+0.4*0.1=0.24

I5=?(X1X5+X1X6+X1X7+X2X5+X2X6+X2X7+X3X4X5+X3X4X6+X3X 4X7)/?X5=X1+X2+X3X4=0.1+0.1+0.4*0.3=0.32

I6=?(X1X5+X1X6+X1X7+X2X5+X2X6+X2X7+X3X4X5+X3X4X6+X3X 4X7)/?X6=X1+X2+X3X4=0.1+0.1+0.4*0.3=0.32

I7=?(X1X5+X1X6+X1X7+X2X5+X2X6+X2X7+X3X4X5+X3X4X6+X3X 4X7)/?X7=X1+X2+X3X4=0.1+0.1+0.4*0.3=0.32

所以，概率重要度順序為I1=I2=0.6>I5=I6=I7=0.32>I4=0.24>I3=0.18。這說明了各基本事件的發(fā)生概率。態(tài)度問題同樣顯得重要，但管理者糾偏能力比個人能力重要，這與結構重要度分析略微不同。

3.關鍵重要度分析。

I關1=0.1*0.6/0.15=0.4

I關2=0.1*0.6/0.15=0.4

I關3=0.4*0.18/0.15=0.48

I關4=0.3*0.24/0.15=0.48

I關5=0.3*0.32/0.15=0.64

I關6=0.2*0.32/0.15=0.43

I關7=0.1*0.32/0.15=0.21

提升發(fā)現(xiàn)差錯的能力X5，對降低事故有最大影響。提高個人工作能力X3、提高團隊協(xié)作能力X4，以及加強職業(yè)教育道德和進取心X1、X2，作用也較明顯。而依靠管理者能力的進一步提升X7，對降低事故率作用并不明顯。至于X6則需要系統(tǒng)改進。

三、風險防范樹狀圖

不同于事件樹、事故樹和成功樹，風險防控樹狀圖是筆者的一項設計，首次發(fā)表于《民航安全與效能--運行控制探索與實踐》一書中。風險防控樹狀圖可以直觀地將可能導致事故的各類歧路標出，目的是保證系統(tǒng)運行在正常的主干道上，該圖具有傳統(tǒng)事故致因理論的特點。圖中分支可以按原因分類，也可以按時間序列分類。這里的原因為打折執(zhí)行，故只按時間分類，顯示可能遭遇各類問題?？梢钥闯?，要圓滿地辦成一次會議不簡單。結合前文分析，在糾錯能力建設上，可考慮雙崗交叉檢查制度。

圖3 會議組織風險防范樹狀圖

為了防止問題，必須提前做好準備工作，在每個環(huán)節(jié)換位思考，不讓參會代表手足無措。一些看似小的細節(jié)，有意無意打折扣，如會議手冊發(fā)放不到位或不發(fā)放，就會讓剛到來的代表不知道具體時間安排，影響參會，對會議組織的評價也會降低許多，哪怕前面做了再多準備工作。又如，不提前預估工作難度，不留安全裕度，按照時間底線收集參會人員信息，一定存在信息不齊、不準、來不及印制資料、來不及調整房間等諸多來不及，會把工作搞得十分被動。

此外，要嚴格落實八項規(guī)定，注重實效，不搞超標接待，嚴格控制經(jīng)費、規(guī)模，不搞紀念品、橫幅、合影等花花架子。突破這些規(guī)定本身也是一種嚴重風險。

要處理好包括會務在內(nèi)的辦公室各項綜合業(yè)務，應認真學習習近平同志對辦公室工作提出的三點希望：一要有高度責任感，二要高效開展工作，三要實行高水平服務。前文的相關討論、研究實際上也是圍繞這三點要求，論證了改進工作的途徑。

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