不同定位技術(shù)引導(dǎo)A型肉毒毒素注射治療腦卒中后足下垂內(nèi)翻的效果①

歐海寧，黃彬，周凱欣，黃卓群，鄧萬溪，盧偉焰

不同定位技術(shù)引導(dǎo)A型肉毒毒素注射治療腦卒中后足下垂內(nèi)翻的效果①

歐海寧，黃彬，周凱欣，黃卓群，鄧萬溪，盧偉焰

目的比較徒手定位、超聲定位和肌電圖定位下進(jìn)行A型肉毒毒素(BTX-A)注射治療腦卒中后足下垂內(nèi)翻患者的臨床療效。方法腦卒中后足下垂內(nèi)翻患者被隨機(jī)分成3組。徒手定位組(n=19)采用徒手觸診引導(dǎo)技術(shù)，超聲定位組(n=21)采用彩色超聲引導(dǎo)技術(shù)，肌電圖定位組(n=19)采用肌電引導(dǎo)技術(shù)，三組患者均接受BTX-A 300 U腓腸肌、比目魚肌和脛骨后肌注射。在治療前和治療后2周、4周、8周、12周進(jìn)行以下評定：改良Ashworth量表(MAS)、醫(yī)生評價(jià)量表(PRS)、步行速度、踝關(guān)節(jié)背屈和外翻的被動(dòng)活動(dòng)范圍(PROM)。結(jié)果組內(nèi)比較：三組患者的MAS評分、PRS評分、步行速度、踝關(guān)節(jié)背屈和外翻的PROM，在治療后2周、4周、8周、12周與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。組間比較：超聲定位組在4周的MAS評分，4周和12周時(shí)的踝外翻PROM改善優(yōu)于肌電圖定位組(P=0.046,P=0.008,P=0.038)；超聲定位組在4周時(shí)MAS評分(P=0.015)、PRS評分(P=0.01)、踝背屈和外翻PROM(P=0.003,P=0.011)，8周時(shí)的MAS評分(P=0.002)、踝背屈PROM(P=0.022)，12周時(shí)的MAS評分(P=0.011)以及踝外翻PROM(P=0.018)改善優(yōu)于徒手定位組；肌電圖定位組在4周時(shí)的PRS評分、4周和8周時(shí)的踝背屈PROM改善優(yōu)于徒手定位組(P=0.048,P=0.08,P=0.026)。但三組間各評價(jià)指標(biāo)隨時(shí)間改變的趨勢無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論三種定位技術(shù)引導(dǎo)下注射BTX-A均能改善患者痙攣和步行能力，超聲引導(dǎo)比肌電圖引導(dǎo)在改善足內(nèi)翻方面稍有優(yōu)勢，均優(yōu)于徒手定位。

腦卒中；痙攣；A型肉毒毒素；注射；徒手定位；肌電圖定位；超聲定位

[本文著錄格式]歐海寧，黃彬，周凱欣，等.不同定位技術(shù)引導(dǎo)A型肉毒毒素注射治療腦卒中后足下垂內(nèi)翻的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6):706-712.

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近年來，A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A, BTX-A)被廣泛運(yùn)用于腦卒中后的肢體痙攣，大量的研究證明BTX-A治療可減輕痙攣，提高肢體功能，改善生活質(zhì)量，副作用小[1-3]。BTX-A療效的影響因素包括定位技術(shù)、劑量、注射部位、注射后續(xù)治療等。已有研究關(guān)注不同的定位技術(shù)對BTX-A注射治療后的效果影響[4]。

既往的研究提示，超聲引導(dǎo)下注射腦卒中后足內(nèi)翻下垂患者效果好于徒手定位法[5]。肌電圖引導(dǎo)是BTX-A注射引導(dǎo)技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，肌電圖引導(dǎo)與超聲和徒手定位比較效果如何，國內(nèi)尚未見報(bào)道。

腦卒中后足下垂內(nèi)翻是導(dǎo)致患者步行障礙的最常見因素，導(dǎo)致足下垂內(nèi)翻的原因是腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌肌張力高。

本研究采用肌電圖引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)和徒手定位法注射BTX-A于上述肌群，目的是比較不同定位方法注射效果的影響，為BTX-A注射治療腦卒中后肢體局部肌肉痙攣選擇定位技術(shù)時(shí)提供進(jìn)一步的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2014年11月在廣東省中醫(yī)院腦病中心住院或門診腦卒中患者78例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，最終徒手定位組(n=19)、超聲定位組(n=21)和肌電圖定位組(n=19)完成研究。三組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并有頭顱CT或MRI的影像學(xué)證據(jù)證明是腦卒中；②偏癱；③年齡35～70歲；④體重＜70 kg；⑤痙攣性足下垂內(nèi)翻步態(tài)(踝背屈受限，伴足內(nèi)翻)；⑥踝關(guān)節(jié)跖屈肌張力MAS評級≥2；⑦能利用或不利用助行器步行10 m以上距離。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①四肢癱或雙側(cè)癱瘓；②踝關(guān)節(jié)攣縮或深部肌肉萎縮；③治療前曾進(jìn)行肌腱延長術(shù)、神經(jīng)阻滯術(shù)或巴氯芬泵的治療；④目前在運(yùn)用肌肉松弛藥；⑤孕婦或擬懷孕的婦女；⑥較嚴(yán)重的失語或認(rèn)知功能障礙，不能配合指令；⑦并發(fā)嚴(yán)重的心肺功能不全，肝腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥品及儀器

采用蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的凍干粉劑(衡力) BTX-A，每支含BTX-A 100 U，以生理鹽水稀釋至100 U/ml。根據(jù)指南[7]，注射部位為腓腸肌、比目魚肌和脛骨后肌，每塊肌肉選擇2～4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射25～50 U。肌電圖機(jī)采用肌電圖機(jī)(Nicolet Viking Quest，美國尼高力)。彩色多普勒超聲儀采用GE

公司產(chǎn)品GEDQ9，9L探頭(6～8 MHz)。所有注射都由同一名康復(fù)科副主任醫(yī)師完成，肌電圖機(jī)和超聲機(jī)操作分別由同一名醫(yī)師完成。

1.2.2 徒手肌肉定位法

腓腸肌注射點(diǎn)在腘窩皺褶線下方5指處，隆起的內(nèi)外側(cè)肌腹進(jìn)針。比目魚肌在腓腸肌肌腹的遠(yuǎn)端、跟腱的內(nèi)前方進(jìn)針。脛骨后肌在脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端5指、脛骨內(nèi)側(cè)1指寬處進(jìn)針，斜穿比目魚肌和趾長屈肌，緊貼于脛骨后方[8]。

1.2.3 肌電圖定位法

參照徒手肌肉定位的方法，電極針在刺入靶肌肉后，尋找肌肉的運(yùn)動(dòng)終板，當(dāng)顯示屏上出現(xiàn)異常的肌電圖波形，并伴有“嗒嗒嗒”的肌肉異常放電聲音時(shí)，根據(jù)聲音的大小和波形的異常程度選擇運(yùn)動(dòng)終板后注射藥物。

1.2.4 超聲定位法

以無菌手套套住超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下選擇肌肉，采用23號針頭，進(jìn)針角度與皮膚呈約60°，通過針的上下輕微震動(dòng)，判斷針頭位置，準(zhǔn)確插入靶肌肉后注射。

1.2.5 康復(fù)訓(xùn)練

三組患者在BTX-A注射后第2天開始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)促進(jìn)術(shù)、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、功能性電刺激、主動(dòng)肌力訓(xùn)練等。根據(jù)需要佩戴踝足矯形器?？祻?fù)訓(xùn)練共2周。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

每組患者在注射前(T0)以及注射后2周(T2)、4周(T4)、8周(T8)、12周(T12)由同一名康復(fù)科主治醫(yī)師完成評估，評定的醫(yī)師不知道患者分組情況。

1.3.1 MAS

采用MAS評估患者踝跖屈肌群肌張力，按級別評分，如1級評為1分，1+級評為1.5分。

1.3.2 步速

患者步行10 m直線距離需要的時(shí)間(s)。

1.3.3 PRS

由醫(yī)生對患者步行時(shí)患側(cè)足趾、足前掌、足后跟在首次觸地、支撐期的運(yùn)動(dòng)以及助行器使用情況評分。

1.3.4 PROM

患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直的情況下采用手動(dòng)量角器測量，外翻和背屈位設(shè)為正值，內(nèi)翻和跖屈位為負(fù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

改善值=測量值-基線值

計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

78例患者入組本研究，59例完成，19例因下列原因退出：居住太遠(yuǎn)不方便回來復(fù)診(13例)、并發(fā)心肺疾患(3例)、并發(fā)其他疾病(3例)。

2.1 三組患者治療前后各指標(biāo)比較

三組患者在治療后MAS、PRS、步速、PROM(踝背屈)、PROM(踝外翻)均比治療前改善(P＜0.05)。注射治療后第4周各指標(biāo)改善達(dá)到高峰，后逐漸恢復(fù)，但在第12周，仍較注射前改善(P＜0.05)。但三組患者各評估指標(biāo)隨時(shí)間變化的趨勢無顯著性差異(P＞0.05)。見圖1～5。

圖1 三組患者治療前后MAS評分比較

2.2 三組治療后各時(shí)間點(diǎn)改善值比較

三組間比較：2周時(shí)，MAS評分、PRS評分、步速、PROM(踝背屈)和PROM(踝外翻)三組間改善值比較無顯著性差異(P＞0.05)。

超聲定位組和肌電圖定位組之間比較：4周時(shí)兩組MAS評分、PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P=0.046,P=0.008)；12周時(shí)PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P=0.038)。

超聲定位組和徒手定位組之間比較：4周時(shí)，兩組MAS評分、PRS評分、PROM(踝背屈)、PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P=0.015,P=0.01,P=0.003, P=0.011)；8周時(shí)，兩組MAS評分、PROM(踝背屈)改善值有顯著性差異(P=0.002,P=0.022)；12周時(shí)，兩組MAS評分、PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P= 0.011,P=0.018)。

肌電圖定位組和徒手定位組比較：兩組4周時(shí)PRS評分和8周時(shí)的PRS評分、PROM(踝背屈)改善值有顯著性差異(P=0.048,P=0.08,P=0.026)。見表2。

圖2 三組患者治療前后PRS評分比較

圖3 三組患者治療前后步速比較

圖4 三組患者治療前后PROM(踝背屈)比較

圖5 三組患者治療前后PROM(踝外翻)比較

3 討論

腦卒中后肢體痙攣是導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能下降的重要原因，足下垂內(nèi)翻是下肢痙攣的常見表現(xiàn)形式，影響患者的轉(zhuǎn)移和步行功能。本研究采用BTX-A 300 U注射于患者的脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌，降低了患者的足下垂內(nèi)翻肌群的張力，增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高了步速，改善了步態(tài)，與既往的研究一致[9-11]。

3.1 肌電圖定位注射

BTX-A注射后效果與注射位置的準(zhǔn)確性密切相關(guān)[12]。常用的定位技術(shù)包括：徒手定位法、肌電圖定位法、電刺激定位法和超聲定位法。既往研究已發(fā)現(xiàn)，采用超聲定位注射BTX-A于足下垂內(nèi)翻肌群，比徒手定位法獲得更好的臨床效果[5]。但一直以來，肌電圖定位被認(rèn)為是定位到靶肌肉運(yùn)動(dòng)終板的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究采用肌電圖定位、超聲定位和徒手定位法比較不同定位技術(shù)引導(dǎo)BTX-A注射的臨床效果，發(fā)現(xiàn)超聲定位組在4周時(shí)MAS評分、PROM(踝外翻)、12周時(shí)PROM(踝外翻)比肌電圖定位組改善更多(P＜0.05)。本研究中超聲定位組比“金標(biāo)準(zhǔn)”效果更好，考慮原因如下：腦卒中后導(dǎo)致患者足下垂內(nèi)翻的主要責(zé)任肌肉是脛骨后肌，脛骨后肌起自脛骨、腓骨和小腿骨間膜的后面，長腱經(jīng)內(nèi)踝之后，到足底內(nèi)側(cè)，止于舟骨粗隆和內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)楔骨，起著屈踝關(guān)節(jié)(跖屈)和使足內(nèi)翻的作用；脛骨后肌痙攣導(dǎo)致患者踝背伸和外翻受限，行走時(shí)呈足下垂內(nèi)翻步態(tài)；該肌肉較深，位于小腿后肌群的第三層，肌電圖針穿過腓腸肌比目魚肌后很難判斷是否已到靶肌肉，故導(dǎo)致注射的準(zhǔn)確性降低；而超聲能夠?qū)崟r(shí)顯像，清楚地看見肌肉的體積和結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地找到靶肌肉。

肌電圖定位組與徒手定位組相比，肌電圖定位組4周和8周時(shí)的PRS評分、8周時(shí)的踝背屈PROM等指標(biāo)的改善都好于徒手定位組，推測原因是肌電圖定位通過肌電波形和聲音的大小更準(zhǔn)確地找到了運(yùn)動(dòng)終板。既往已有研究發(fā)現(xiàn)腓腸肌運(yùn)動(dòng)終板的解剖位置，

以股骨內(nèi)外髁連線到脛骨內(nèi)外踝連線之間的距離為小腿長度，以股骨內(nèi)上髁和外上髁之間的距離為寬度，內(nèi)側(cè)頭的運(yùn)動(dòng)終板集中在垂直距離距股骨內(nèi)側(cè)髁20%～30%，水平距離距股骨內(nèi)側(cè)髁35%；外側(cè)頭的運(yùn)動(dòng)終板集中在水平距離距股骨內(nèi)側(cè)髁65%，垂直距離距股骨內(nèi)側(cè)髁20%～30%[5]。但即使按照這個(gè)位置注射，徒手注射也難以準(zhǔn)確找到運(yùn)動(dòng)終板。肌電圖針雖然難以準(zhǔn)確地找到深部小肌肉(如脛骨后肌)，但對于表淺的大肌肉(如腓腸肌、比目魚肌)仍能較準(zhǔn)確地找到運(yùn)動(dòng)終板。故肌電圖定位較徒手定位更準(zhǔn)確，與彭桂蘭等的研究一致[13]。

雖然肌電圖可以準(zhǔn)確找到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，但仍存在以下缺點(diǎn)：難以準(zhǔn)確定位深層的小肌肉；費(fèi)用較高；反復(fù)穿刺；操作較復(fù)雜，需到肌電圖室完成或肌電圖醫(yī)師幫助下完成。鑒于肌電圖針難以準(zhǔn)確地找到深層小的靶肌肉的特點(diǎn)，有研究提出肌電圖聯(lián)合電刺激定位治療腦卒中后上肢痙攣患者[14]，取得了較好的療效。該研究采用丹麥DantecKeypoint公司生產(chǎn)的Dantec CLAVIS便攜式肌電圖及神經(jīng)電刺激儀進(jìn)行靶肌定位，該儀器可在探測痙攣肌肉肌電圖信號同時(shí)對靶肌進(jìn)行電刺激。穿刺針達(dá)到靶肌肉后，通小量電流可看到靶肌肉收縮，關(guān)節(jié)產(chǎn)生目標(biāo)動(dòng)作，由此判斷針的位置。該定位方法的缺點(diǎn)是治療時(shí)間過長，反復(fù)穿刺增加患者痛苦，穿刺時(shí)針不能避開血管神經(jīng)。

對于腦卒中后下肢痙攣患者，引起下肢痙攣的責(zé)任肌比較明確，如拇指上蹺的原因是拇指長伸肌痙攣。提高BTX-A注射治療療效的關(guān)鍵點(diǎn)在于：①注射該責(zé)任肌肉；②注射到該肌肉的運(yùn)動(dòng)終板。與超聲定位相比，肌電圖對于注射到該責(zé)任肌肉并沒有優(yōu)勢，故認(rèn)為，肌電圖引導(dǎo)并不是注射治療腦卒中后下肢痙攣的最佳選擇。但肌電圖對于辨識痙攣肌肉具有很好的優(yōu)勢。在導(dǎo)致痙攣的責(zé)任肌群不明的情況下，肌電圖可辨識出責(zé)任肌肉。如痙攣性斜頸患者，可考慮首選肌電圖定位。因?yàn)橐鸠d攣性斜頸的頸部肌群多，痙攣的主要責(zé)任肌群復(fù)雜，雙側(cè)的頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、頭半棘肌都可能參與。肌電圖可根據(jù)聲音和波形準(zhǔn)確判斷哪塊肌肉痙攣程度最重，找到最大責(zé)任的肌肉進(jìn)行注射。

3.2 超聲定位注射

本研究提示超聲定位組比徒手定位組注射效果好，與既往研究一致[5,15]。超聲作為一種適時(shí)動(dòng)態(tài)顯像技術(shù)，能分辨出肌肉的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，可記錄注射藥液的過程，還可觀察到肌肉注射后的形態(tài)學(xué)改變。超聲定位技術(shù)與肌電圖以及徒手定位相比，能快速找到靶肌肉；在注射過程中還可提供直接視覺反饋；微創(chuàng)；不需反復(fù)進(jìn)針，減輕患者痛苦。某些深部肌肉注射BTX-A具有一定技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，在超聲引導(dǎo)下，深部肌肉可視，進(jìn)針時(shí)就可避開血管神經(jīng)。畢勝等報(bào)道采用超聲引導(dǎo)下外側(cè)腋下入路注射BTX-A治療肩部肌群痙攣安全、有效[16]。

超聲定位的缺點(diǎn)是難以識別痙攣肌肉以及難以準(zhǔn)確找到運(yùn)動(dòng)終板，但因?yàn)樗幬锟稍诩∪鈨?nèi)擴(kuò)散，單羽肌的運(yùn)動(dòng)終板多集中在肌腹上，若注射到單羽肌的肌腹或非單羽肌的肌腹，藥物的擴(kuò)散也可達(dá)到或接近注射到運(yùn)動(dòng)終板的效果[17]。

也有研究提出超聲聯(lián)合其他定位技術(shù)。姜麗采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合體表定位BTX-A注射治療腦卒中后下肢痙攣，發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)體表定位方法彌補(bǔ)了超聲波識別運(yùn)動(dòng)點(diǎn)困難的不足，聯(lián)合定位療效優(yōu)于單獨(dú)超聲定位[18]。郭友華采取超聲聯(lián)合電刺激注射BTX-A治療腦卒中后下肢痙攣，發(fā)現(xiàn)在超聲正確找到靶肌肉后用肌肉內(nèi)電刺激針能盡量定位到運(yùn)動(dòng)終板的位置，聯(lián)合治療好于單獨(dú)治療[19]。但上述聯(lián)合治療的成本增加，注射治療的時(shí)間增長。

3.3 徒手定位注射

徒手定位注射作為最方便的注射技術(shù)，一直廣泛應(yīng)用于臨床。徒手定位注射需要的時(shí)間短，患者合作程度高，要求的設(shè)備簡單，治療的價(jià)格相對便宜。對于表淺的大肌肉，如腓腸肌、肱二頭肌等，徒手定位法能夠容易定位，還可以節(jié)約時(shí)間和金錢。

3.4 定位技術(shù)的選擇

各種定位技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)醫(yī)院和科室的設(shè)備情況，患者的經(jīng)濟(jì)情況，操作者的熟練程度選擇相應(yīng)的定位技術(shù)。根據(jù)既往研究，建議如表3。

表3 痙攣肌肉及首選定位技術(shù)

3.5 不足之處

本研究的不足之處在于未納入電刺激定位組，未采用步態(tài)分析系統(tǒng)和反應(yīng)日常生活活動(dòng)能力的指標(biāo)評估患者注射前后變化。因此，進(jìn)一步的研究應(yīng)全面量

化評估指標(biāo)，關(guān)注患者的日?；顒?dòng)能力的情況。

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Comparison of Location Guided by Palpation,Ultrasound and Electromyography in Botulinum Toxin Type A Injection for Equinovarus in Stroke

OU Hai-ning,HUANG Bin,ZHOU Kai-xin,HUANG Zhuo-qun,DENG Wan-xi,LU Wei-yan
Department of Rehabilitation Medicine,Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou,Guangdong 510120, China

Objective To compare the clinical effects of palpation,ultrasound and electromyography(EMG)guided injection of botulinum toxin type A(BTX-A)on spastic equinovarus in stroke patients.Methods Stroke patients with equinovarus were randomly assigned to palpation-guided group(n=19),ultrasound-guided group(n=21)and EMG-guided group(n=19).All of the patients received injection of BTX-A 300 U in gastrocnemius,soleus and tibialis posterior,guided in their own ways.They were measured with modified Ashworth Scale (MAS),Physician Rating Scale(PRS),speed of gait,passive range of motion(PROM)of ankle dorsiflexion and eversion before and 2 weeks,4 weeks,8 weeks,and 12 weeks after injection.Results Compared with the baseline,all the indexes significantly improved after injection in all the groups(P＜0.05).Compared with the EMG-guided group,the ultrasound-guided group improved significantly MAS at 4 weeks,PROM of ankle eversion at 4 and 12 weeks(P=0.046,P=0.008,P=0.038).Compared with the palpation-guided group,the ultrasound-guided group improved significantly in MAS(P=0.015),PRS(P=0.01),PROM of ankle dorsiflexion and eversion(P=0.003,P= 0.011)at 4 weeks,in MAS(P=0.002)and PROM of ankle dorsiflexion(P=0.022)at 8 weeks,in MAS(P=0.011)and PROM of ankle eversion(P=0.018)at 12 weeks.Compared with the palpation-guided group,the EMG-guided group improved significantly in PRS at 4weeks, PROM of ankle dorsiflexion at 4 and 8 weeks(P=0.048,P=0.08,P=0.026).There was no significantly difference in the variations with the time among 3 groups.Conclusion The correction of equinovarus in stroke patients can be obtained by BTX-A injection with any type of guidance technique.Ultrasound-guided technique is considered a valid alternative,which has a slight advantage over EMG-guided technique.Both the EMG-and ultrasound-guided techniques obtained superior results to palpation-guided technique.

stroke;spasticity;Botulinum toxin typeA;injection;palpation;electromyography guidance;ultrasound guidance

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.015

R743.3

A

1006-9771(2015)06-0706-07

2015-03-03

2015-04-27)

廣東省中醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州市510120。作者簡介：歐海寧(1971-)，女，漢族，廣東廣州市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。