腦性癱瘓患兒全麻蘇醒延遲的影響因素①

韓長河，王增春，王強(qiáng)

腦性癱瘓患兒全麻蘇醒延遲的影響因素①

韓長河1，王增春2,3，王強(qiáng)2,3

目的探討導(dǎo)致腦癱患兒全麻蘇醒延遲的因素。方法回顧從2009年7月～2014年8月在全麻下接受下肢矯形術(shù)的腦癱患兒293例的臨床資料并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果37例(12.6%)患兒存在全麻蘇醒延遲，單因素分析(χ2檢驗(yàn))顯示與體重、ASA分級(jí)、靜脈通路建立方式、出血量、輔助硬膜外麻醉、術(shù)中吸入麻醉藥、發(fā)生不良事件有關(guān)(P＜0.05)；多因素非條件Logistic分析顯示，ASA分級(jí)(B=1.490)、發(fā)生不良事件(B=2.159)和輔助硬膜外麻醉(B=-1.487)對(duì)全麻蘇醒延遲產(chǎn)生影響(P＜0.05)。結(jié)論全麻蘇醒延遲可能是多種因素的綜合結(jié)果，全麻輔助硬膜外麻醉有助于腦癱全麻患兒的蘇醒。

腦性癱瘓；全身麻醉；蘇醒延遲

[本文著錄格式]韓長河，王增春，王強(qiáng).腦性癱瘓患兒全麻蘇醒延遲的影響因素[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6): 701-705.

CITED AS:Han CH,Wang ZC,Wang Q.Factors related with prolonged anesthesia recovery in patients with cerebral palsy after general anesthesia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):701-705.

由于麻醉藥物及全麻技術(shù)手段的進(jìn)步，目前接受全麻手術(shù)的患兒一般應(yīng)該在停止使用麻醉藥后30 min左右蘇醒，否則會(huì)被認(rèn)為是麻醉蘇醒延遲(prolonged anesthesia recovery,PAR)?；純喊l(fā)生PAR后，它的危害不僅在于增加患兒在手術(shù)室的停留時(shí)間、加大護(hù)理及監(jiān)護(hù)成本，而且有可能誘發(fā)一些嚴(yán)重并發(fā)癥如誤吸[1]或是干擾醫(yī)生對(duì)某些疾病的判斷[2-3]。因此，了解可能影響PAR的因素將有助于患兒在麻醉恢復(fù)期的觀察與治療，為接受進(jìn)一步的康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。本研究擬通過回顧全麻下接受下肢矯形術(shù)腦癱患兒的臨床資料，探討可能導(dǎo)致PAR的因素，為提高病情判斷準(zhǔn)確性及制定合理的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2014年8月收入北京市社會(huì)福利醫(yī)院骨科并在全麻下接受下肢矯形術(shù)的腦癱患兒293例，

其中男性197例，女性96例；年齡1～15歲，平均(7.28±3.428)歲；體重7～50 kg，平均(17.45±7.185) kg；單純痙攣型214例，混合型以痙攣為主79例。依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Anesthesiologists,ASA)的身體狀態(tài)分級(jí)[4]分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。手術(shù)類型為跟腱延長術(shù)、腘繩肌延長術(shù)、內(nèi)收肌切斷術(shù)、股薄肌切斷術(shù)、脛后肌延長、足關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、截骨術(shù)。其中單純跟腱延長術(shù)24例、脛后肌延長21例、多種混合術(shù)式248例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure,NIBP)、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygen saturation,SPO2)和心電圖(electrocardiogram,ECG)。選擇患兒上肢血管建立靜脈通道；若哭鬧不配合，分別進(jìn)行氯胺酮肌肉注射(5 mg/kg)、面罩吸入異氟醚(3%)或七氟醚(6%)復(fù)合6 L/min純氧下建立靜脈通路。

1.3 麻醉方案

面罩吸氧去氮。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.025 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg或瑞芬太尼1 μg/kg。插入氣管插管或喉罩后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量6 ml/ kg，呼吸頻率12～16次/min，保持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,ETCO2)為35～40 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)靜脈輸注，部分患兒輔以異氟醚或七氟醚吸入維持麻醉。部分患兒實(shí)施硬膜外穿刺并輔助硬膜外麻醉。部分患兒實(shí)施“多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia,MA)”，即手術(shù)開始前15 min內(nèi)，予氯胺酮0.25 mg/kg靜脈注射；切皮前應(yīng)用0.25%鹽酸羅哌卡因≤2 mg/kg對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤麻醉；術(shù)中與瑞芬太尼同時(shí)靜脈輸注舒芬太尼0.05 μg/(kg· h)。依靠靜脈追加芬太尼、瑞芬太尼或加大異氟醚或七氟醚吸入濃度加深麻醉?？p皮完成后停止使用所有麻醉藥。部分患兒連接一次性100 ml恒速(2 ml/h)靜脈鎮(zhèn)痛泵(內(nèi)有舒芬太尼2.5 μg/kg及恩丹西酮注射液2～4 mg)。

1.4 麻醉標(biāo)準(zhǔn)

患兒恢復(fù)自主呼吸且肌力正常后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。能睜眼且生命體征平穩(wěn)后送回病房。手術(shù)時(shí)間(operation time,OT)是指切皮開始至縫皮結(jié)束，麻醉時(shí)間(anesthesia time,AT)是指開始使用麻醉藥物至停止使用麻醉藥物，麻醉蘇醒時(shí)間(recovery time,RT)是指停止使用麻醉藥物至患兒離開手術(shù)室時(shí)間。根據(jù)本院的實(shí)際情況，我們將麻醉蘇醒時(shí)間在45 min以內(nèi)的患兒定為正常，否則為PAR。

1.5 觀察指標(biāo)

查閱293份病歷，記錄所有患兒的一般情況(年齡、性別、體重、腦癱類型、身體狀況分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量)及特殊情況(入室是否哭鬧、靜脈通路建立方式、麻醉方式、是否采用多模式鎮(zhèn)痛、是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、術(shù)中是否使用七氟醚、不良事件)。依據(jù)麻醉蘇醒時(shí)間確定發(fā)生PAR的病例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。將各項(xiàng)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，篩選出單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行非條件性Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

以PAR為目標(biāo)，對(duì)性別、年齡、體重、腦癱類型、ASA分級(jí)、術(shù)前哭鬧不配合、靜脈通路建立方式、麻醉時(shí)間、出血量、實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛、輔助硬膜外麻醉、使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、術(shù)中吸入麻醉藥、發(fā)生不良事件這些指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，體重、ASA分級(jí)、靜脈通路建立方式、出血量、輔助硬膜外麻醉、術(shù)中吸入麻醉藥、發(fā)生不良事件與PAR具有相關(guān)性(P＜0.05)。見表1。

2.2 Logistic回歸分析

將“Y(PAR)”調(diào)入因變量，單因素分析有顯著性差異的“X1(體重)、X2(ASA分級(jí))、X3(發(fā)生不良事件)、X4(出血量)、X5(術(shù)中吸入麻醉藥)、X6(輔助硬膜外麻醉)、X7(靜脈通路建立方式)”調(diào)入?yún)f(xié)變量進(jìn)行Logistic回歸分析，進(jìn)入水準(zhǔn)取0.05，刪除水準(zhǔn)0.10。所得回歸方程是：

Logit P=-4.740+1.490X2+2.159X3-1.487X6

P為發(fā)生PAR的概率。該方程反映兩個(gè)危險(xiǎn)因素(ASA分級(jí)和發(fā)生不良事件)和一個(gè)保護(hù)因素(輔助硬膜外麻醉)對(duì)P/(1-P)(PAR的發(fā)生概率對(duì)不發(fā)生概率的比數(shù))的作用。其中ASA分級(jí)每增加一個(gè)等級(jí)時(shí)發(fā)生PAR的比數(shù)比是1.490，有不良事件對(duì)沒有不良事件時(shí)發(fā)生PAR的比數(shù)比是2.159，沒有實(shí)施輔助硬膜外麻醉對(duì)實(shí)施輔助硬膜外麻醉時(shí)發(fā)生PAR的比數(shù)比是1.487。見表2。

表1 患兒PAR的單因素分析(n)

表2 Logistic回歸分析

3 討論

由于影響PAR的因素較多，因此我們先通過單因素分析找到可能影響PAR的因素。在得到的結(jié)果中，體重、ASA分級(jí)、靜脈通路建立方式、失血量、輔助硬膜外麻醉、術(shù)中使用吸入麻醉藥、發(fā)生不良事件是可能的影響因素。對(duì)這些因素進(jìn)行非條件性Logistic分析，確定了3個(gè)獨(dú)立的影響因素，其中ASA分級(jí)和發(fā)生不良事件是危險(xiǎn)因素，而輔助硬膜外麻醉是保護(hù)因素。

在本院接受手術(shù)的患兒，一般身體狀況較差，常伴有低體重、低蛋白血癥、肝腎功能障礙以及心肺疾患。在所回顧的293例患兒中，有39例(13%)患兒身體狀況分級(jí)在ASAⅢ級(jí)或以上。這些患兒由于臟器功能受損，必然會(huì)使得全麻藥物的降解及排出能力降低，最終影響患兒的蘇醒，我們的回顧性研究也支持這一點(diǎn)。關(guān)于ASA分級(jí)與麻醉并發(fā)癥是否存在必然聯(lián)系的報(bào)道并不一致。有研究顯示術(shù)前低蛋白血癥是患者麻醉恢復(fù)期轉(zhuǎn)歸變差的危險(xiǎn)因素[5]；也有報(bào)道顯示麻醉并發(fā)癥僅與麻醉深度相關(guān)，而與ASA分級(jí)之間無聯(lián)系[6]。但是由于PAR并沒有作為它的觀察對(duì)象，因此還不能證明ASA分級(jí)與麻醉并發(fā)癥之間無聯(lián)系。

七氟醚和異氟醚是兩種應(yīng)用較廣的吸入性麻醉藥，前者誘導(dǎo)及蘇醒迅速，但是價(jià)格較高[7]，而且它與全麻后患兒的躁動(dòng)密切相關(guān)[8-10]；后者鎮(zhèn)痛強(qiáng)，但蘇醒時(shí)間較長。與本結(jié)果一致。此外，有報(bào)道顯示接受異氟醚麻醉的患兒較接受其他吸入性麻醉藥麻醉的患兒有更長的住院時(shí)間，這也許與它的麻醉恢復(fù)時(shí)間較長有關(guān)[11]。

所回顧的293例患兒中有9例(3%)患兒發(fā)生嚴(yán)重不良事件，其中低體溫2例，低血糖2例，過敏性休克1例，低鈣血癥1例，嚴(yán)重躁動(dòng)3例。這些患兒中出現(xiàn)低體溫和低血糖的患兒均發(fā)生蘇醒延遲。由于麻醉藥可以抑制患兒的體溫調(diào)節(jié)功能[12]，因此低體溫是圍手術(shù)期最易發(fā)生的不良事件之一，它與PAR直接相關(guān)[13]。多種因素可以導(dǎo)致圍術(shù)期血糖升高，由于它會(huì)使患兒的預(yù)后變差，因此如何避免高血糖癥一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)[14-16]。但是，由于患兒術(shù)前及術(shù)中長時(shí)間禁食，因此低血糖癥同樣是麻醉醫(yī)生不容忽視的一個(gè)問題[17-18]。由于低血糖癥會(huì)使患兒的意識(shí)受到影響[19]，因此有可能使麻醉蘇醒時(shí)間延長。目前各種臨床觀察所顯示的圍手術(shù)期血糖結(jié)果并不相同，因此有必要對(duì)術(shù)中的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保障患兒的安全[20-21]。

在PAR的3個(gè)影響因素中，“全麻聯(lián)合硬膜外麻醉”是一個(gè)保護(hù)因素，說明選擇“全麻聯(lián)合硬膜外麻醉”的方式比僅使用全麻有助于患兒蘇醒，這可能與所聯(lián)合的硬膜外麻醉能夠滿足患兒的鎮(zhèn)痛需求從而減少全麻藥物使用量有關(guān)。

多種因素可以影響全麻的蘇醒時(shí)間[22-25]，麻醉醫(yī)生應(yīng)該全面對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭员ＷC患兒的安全。

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Factors Related with ProlongedAnesthesia Recovery in Patients with Cerebral Palsy after GeneralAnesthesia

HAN Chang-he1,WANG Zeng-chun2,3,WANG Qiang2,3
1.Department of Anesthesiology,Beijing Social Welfare Hospital,Beijing 100085,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation,Beijing 100068,China;3.Department of Anesthesiology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To explore the factors related with prolonged anesthesia recovery(PAR)in patients with cerebral palsy after general anesthesia.Methods 293 patients with cerebral palsy who received lower limbs orthopedics(LLO)under general anesthesia during July, 2009 to August,2014 were retrospected and the factors related to PAR were analyzed.Results 37 patients(12.6%)suffered from PAR. There was significant difference in factors including body-weight,grade of physical status for anesthesia according to American Association of Anesthesiologists(ASA),the style to set a venous channel,blood loss,general anesthesia combined with epidural anesthesia(GAEA),intra-operative inhalation anesthetics,and serious adverse events(SAE)between patients with or without PAR,according to single factor analysis with chi-square test.It was significant that the factors of ASA grade(B=1.490),SAE(B=2.159)and GAEA(B=-1.487)according to non-conditional logistic analysis.Conclusion PAR is related to several factors and GAEA combined with general anesthesia contributes to the recovery of patients with cerebral palsy.

cerebral palsy;general anesthesia;prolonged anesthesia recovery

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.014

R742.3

A

1006-9771(2015)06-0701-05

2015-01-23

2015-03-31)

1.北京市社會(huì)福利醫(yī)院麻醉科，北京市100085；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院麻醉科，北京市100068。作者簡介：韓長河(1966-)，男，漢族，北京市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉與疼痛。通訊作者：王強(qiáng)。E-mail: 13801032889@163.com。