全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)不同孕周早產(chǎn)高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的效度比較①

林星谷，林小苗，鄒林霞，宋雄

全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)不同孕周早產(chǎn)高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的效度比較①

林星谷1，林小苗2，鄒林霞2，宋雄2

目的比較全身運(yùn)動(dòng)(GMs)質(zhì)量評(píng)估對(duì)不同孕周分組的早產(chǎn)高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)效度。方法按照妊娠28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周將180例研究對(duì)象分為A、B、C三組，分別進(jìn)行扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs和不安運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估。通過臨床診斷方法和Gesell發(fā)育量表，評(píng)估隨訪對(duì)象12月齡的運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局，比較GMs評(píng)估在不同孕周分組中的預(yù)測(cè)效度。結(jié)果運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局有133例發(fā)育正常，47例發(fā)育遲緩，其中10例腦癱。對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常的預(yù)測(cè)效度，扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs敏感性40.4%、特異性90.2%、陽性預(yù)測(cè)值59.4%和陰性預(yù)測(cè)值81.1%；不安運(yùn)動(dòng)階段GMs敏感性27.7%、特異性99.2%、陽性預(yù)測(cè)值92.9%和陰性預(yù)測(cè)值79.5%。不同孕周分組間的GMs評(píng)估檢出率無顯著性差異(P=0.610,P=0.765,P=0.290)。結(jié)論GMs評(píng)估特異性和陽性預(yù)測(cè)值中，不安運(yùn)動(dòng)缺乏的評(píng)估最高；其次是痙攣-同步性。GMs評(píng)估中不安運(yùn)動(dòng)缺乏及痙攣-同步性更能夠準(zhǔn)確區(qū)分運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局有無異常。GMs評(píng)估對(duì)28～36+6周的早產(chǎn)兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常檢出率無顯著性差異。

全身運(yùn)動(dòng)；評(píng)估；孕周；早產(chǎn)兒；高危；預(yù)測(cè)效度

[本文著錄格式]林星谷，林小苗，鄒林霞，等.全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估預(yù)測(cè)不同孕周早產(chǎn)高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的效度比較[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6):683-688.

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早產(chǎn)兒是指孕婦妊娠28～37周(＜259 d)分娩的新生兒，體重1000～2499 g之間。由于早產(chǎn)兒各個(gè)器官發(fā)育不夠成熟，各種疾病的發(fā)病率和死亡率均明顯高于足月產(chǎn)兒。研究表明，全球每年約有300萬早產(chǎn)兒死

亡，約占新生兒死亡人數(shù)的3/4[1-2]。

存活的早產(chǎn)兒在嬰幼兒期容易出現(xiàn)腦癱、呼吸窘迫綜合征、慢性肺部疾病、進(jìn)行性發(fā)育落后、支氣管發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血、新生兒缺血缺氧性腦病、高膽紅素血癥、頻繁呼吸暫停、腦白質(zhì)損傷、視覺或聽覺缺陷等疾??；在青春發(fā)育期出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力損害、代謝綜合征、卵巢早衰等慢性疾病。

對(duì)于早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷越準(zhǔn)確，針對(duì)性干預(yù)治療越早，越有可能改變?cè)绠a(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。目前針對(duì)新生兒和小嬰兒神經(jīng)發(fā)育評(píng)估的全身運(yùn)動(dòng)(general movements,GMs)質(zhì)量評(píng)估能在早期可靠預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育障礙、特定神經(jīng)損傷等結(jié)局，對(duì)于腦癱早期預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值[3-4]，在國內(nèi)外獲得廣泛的臨床應(yīng)用[5-8]。

本研究以不同孕周對(duì)180例早產(chǎn)兒進(jìn)行分組，采用GMs定期評(píng)估，并隨訪至12月齡，比較GMs質(zhì)量評(píng)估對(duì)不同分組早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月在廣西區(qū)婦幼保健院康復(fù)科及新生兒科進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估隨訪的早產(chǎn)腦損傷高危兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＜32周并且出生體重＜1500 g的早產(chǎn)腦損傷高危兒；或者孕周＜37周并且出生體重＜2500 g，且并發(fā)窒息、宮內(nèi)窘迫、新生兒缺血缺氧性腦病、高膽紅素血癥、頻發(fā)呼吸暫停、蛛網(wǎng)膜出血、嚴(yán)重低血糖、肺透明膜病變、嚴(yán)重感染、休克等腦損傷高危因素之一；②至少記錄1次扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段或不安運(yùn)動(dòng)階段的GMs質(zhì)量評(píng)估；③隨訪至早產(chǎn)兒12月齡期有明確的結(jié)局。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親末次月經(jīng)時(shí)間不明確；②具有明確視覺障礙而無法完成GMs質(zhì)量評(píng)估；③患有先天性遺傳代謝疾病。

最終確定入選病例180例，并按照妊娠28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周將早產(chǎn)兒分為A、B、C三組，每組60例，其分布情況資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 GMs結(jié)果的記錄與評(píng)估

參照廣西區(qū)婦幼保健院康復(fù)科所采用的錄像評(píng)估方法進(jìn)行GMs記錄和評(píng)估[7]。GMs以發(fā)育的時(shí)間歷程可分為扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs和不安運(yùn)動(dòng)階段GMs。其中扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs結(jié)果可分為正常(N)、單調(diào)性(PR)、痙攣-同步性(CS)和混亂性(Ch)等4種類型。而不安運(yùn)動(dòng)階段GMs結(jié)果可分為不安運(yùn)動(dòng)存在(F+)、不安運(yùn)動(dòng)缺乏(F-)和異常性不安運(yùn)動(dòng)(AF)等3種類型。由此，GMs評(píng)估結(jié)果納入原則分為兩個(gè)階段。

扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段納入原則：若早產(chǎn)兒有多次全身運(yùn)動(dòng)記錄，以48周內(nèi)的最后一次評(píng)估為結(jié)果；若早產(chǎn)兒只有一次全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估，則以此為結(jié)果。并把單調(diào)性和痙攣-同步性結(jié)果統(tǒng)一歸為全身運(yùn)動(dòng)異常組。

不安運(yùn)動(dòng)階段納入原則：如果多次全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估出現(xiàn)一次以上不安運(yùn)動(dòng)存在，結(jié)果為正常(F+)；如果多次評(píng)估始終為不安運(yùn)動(dòng)缺乏，結(jié)果為異常(F-)。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)發(fā)育的隨訪方法

納入研究的早產(chǎn)腦損傷高危兒，定期在康復(fù)門診接受隨訪和神經(jīng)學(xué)檢查，以及Gesell發(fā)育量表評(píng)估。12月齡以前每隔3個(gè)月評(píng)估1次，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整門診隨訪次數(shù)和Gesell發(fā)育量表評(píng)估頻率。在隨訪過程中，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予是否需要進(jìn)行家庭訓(xùn)練指導(dǎo)或康復(fù)訓(xùn)練的建議。采用電話隨訪并記錄隨訪結(jié)果，向家長匯報(bào)兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。

1.2.3 隨訪結(jié)局的判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Gesell發(fā)育量表和以下標(biāo)準(zhǔn)判斷研究對(duì)象12月齡時(shí)的運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估結(jié)局。

腦癱：根據(jù)小兒腦癱診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象在12月齡時(shí)，經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查確定為腦癱。

運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：研究對(duì)象在12月齡時(shí)，Gesell發(fā)育量表評(píng)估DQ值≤75。

運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常：研究對(duì)象在12月齡時(shí)，Gesell發(fā)育量表評(píng)估DQ值＞75。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別計(jì)算各組GMs評(píng)估結(jié)果對(duì)于后期運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值[9]，并進(jìn)行不同分組間的比較分析。

利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以百分比表示預(yù)測(cè)效度，并采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于本研究中的四格表資料，當(dāng)GMs評(píng)估與Gesell評(píng)估結(jié)果的不一致數(shù)≥40例，采用McNemar χ2檢驗(yàn)分析兩種評(píng)估方法的檢出率；當(dāng)GMs評(píng)估與Gesell評(píng)估結(jié)果的不一致數(shù)＜40例，采用確切概率法χ2檢驗(yàn)分析兩種評(píng)估方法的檢出率。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)GMs評(píng)估在三組不同孕周分組間的檢出率進(jìn)行比較。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高危因素

高危因素以多胎妊娠、高膽紅素血癥、肺透明膜病變、圍產(chǎn)期窒息、呼吸暫停、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病多見。并發(fā)兩種以上高危因素的早產(chǎn)兒在A組39例，B組35例，C組41例。見表1。

2.2 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局

12月齡時(shí)，有133例(73.9%)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常；47例(26.1%)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，其中腦癱10例。A組運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常39例(65.0%)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩21例(35.0%)，腦癱6例；B組運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常45例(75.0%)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩15例(25.0%)，腦癱3例；C組運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常49例(81.7%)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩11例(18.3%)，腦癱1例。各組GMs評(píng)估結(jié)果與運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局見表2。

不同孕周分組的扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估的檢出率無顯著性差異(P=0.610,P=0.765)。見表3和表4。不安運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估的檢出率也無顯著性差異(P=0.290)。見表5。

2.3 Gesell發(fā)育評(píng)估

GMs評(píng)估扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段和不安運(yùn)動(dòng)階段異常檢出率均顯著高于Gesell發(fā)育評(píng)估。見表6和表7。

2.4 各組的預(yù)測(cè)效度

在整體水平上，扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段(PR+CS)對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)敏感性更高(40.4%)，但不安運(yùn)動(dòng)階段對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)特異性(99.2%)高于扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估(PR+CS)(90.2%)。見表8。

而在不同孕周分組中，扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段(PR+CS)對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)敏感性和特異性都表現(xiàn)為C組(34～36+6周)最高，分別為45.5%和91.8%；扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段(CS)對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)敏感性和陽性預(yù)測(cè)值卻隨著孕周越大而降低；不安運(yùn)動(dòng)階段對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)敏感性和特異性都表現(xiàn)為B組(32～33+6周)最高，分別為40.0%和100.0%。見表9。

表1 不同孕周分組的早產(chǎn)兒分布情況(n=60)

表2 運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局分組概況(n)

表3 不同孕周分組的扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段(PR+CS)檢出率比較(n)

表4 不同孕周分組的扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段(CS)檢出率比較(n)

表5 不同孕周分組的不安運(yùn)動(dòng)缺乏(F-)評(píng)估檢出率比較(n)

表6 扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估與Gesell評(píng)估的檢出率比較(n)

表7 不安運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估與Gesell評(píng)估的檢出率比較(n)

表8 整體水平的扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段和不安運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)效度比較(%)

表9 不同孕周分組的扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段和不安運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)效度比較(%)

3 討論

近幾十年，由于生存環(huán)境改變、工作壓力劇增、生活習(xí)慣不良等因素影響，早產(chǎn)兒的比例一直居高不下，截至2010年，全球早產(chǎn)的發(fā)生率約為9.6%[10-11]。隨著新生兒診療技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率獲得極大改善，但早產(chǎn)兒的健康和發(fā)育問題仍然面臨著巨大挑戰(zhàn)。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒各個(gè)器官發(fā)育還不是很健全，過早分娩極易受到子宮內(nèi)外環(huán)境波動(dòng)的影響，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)治療非常重要，對(duì)于患兒的治愈和恢復(fù)非常關(guān)鍵。

GMs質(zhì)量評(píng)估能在早期可靠預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育障礙、特定神經(jīng)損傷等結(jié)局，在國內(nèi)外獲得廣泛的臨床應(yīng)用。本研究顯示，無論是扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估還是不安運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估，早產(chǎn)兒孕周越小，異常病例數(shù)越多。即分娩胎齡越小，GMs的異常程度越高，與國內(nèi)外研究一致[12-14]。

本研究中，運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局中腦癱共有10例，占5.56%，與之前的研究相一致[7]。早產(chǎn)兒孕周越小，腦癱病例數(shù)越多。

但是GMs對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的評(píng)估有一定的差異性，早產(chǎn)患兒在GMs評(píng)估正常的情況下，也有部分患兒在隨訪至12月齡時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的臨床表現(xiàn)。所以在隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患兒運(yùn)動(dòng)落后，就應(yīng)當(dāng)及早干預(yù)，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常發(fā)展。

對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常結(jié)局的預(yù)測(cè)中，不安運(yùn)動(dòng)缺乏及痙攣-同步性(CS)的特異性及陽性預(yù)測(cè)值較高，此結(jié)論與其他研究相符[7,15]。雖然各研究統(tǒng)計(jì)的GMs評(píng)估敏感性并不一致，但在腦癱、缺氧缺血性腦病的預(yù)測(cè)中都表現(xiàn)出很高的敏感性和特異性[6-7,16]，而在本研究中，GMs評(píng)估的敏感性相對(duì)較低，去除樣本量差異的影響，有可能是因?yàn)閷?duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的分類不夠精細(xì)，在復(fù)雜情況的預(yù)測(cè)中稀釋了GMs評(píng)估的敏感性，說明GMs評(píng)估可能對(duì)于明確的重度神經(jīng)發(fā)育異常者具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本次研究通過對(duì)180例早產(chǎn)兒的孕周進(jìn)行分組，比較GMs對(duì)不同分組早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)效度，發(fā)現(xiàn)GMs兩個(gè)階段評(píng)估的敏感性和特異性在不同孕周分組中有所區(qū)別。

本研究的欠缺之處在于樣本量不足，尤其是運(yùn)動(dòng)

發(fā)育異常的樣本量不足，因而無法對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局進(jìn)行足夠樣本量的細(xì)化分類，難以與國內(nèi)外研究進(jìn)行GMs評(píng)估敏感性的全面準(zhǔn)確比較。在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，并通過多種診斷金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局，提高結(jié)局評(píng)估的準(zhǔn)確性。

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Predictive Validity of General Movements Assessment for Neurological Development Outcome of High-risk Premature Infants in Different GestationalAges

LIN Xing-gu1,LIN Xiao-miao2,ZOU Lin-xia2,SONG Xiong2
1.Guangxi Key Laboratory for Genomic and Personalized Medicine,Guangxi Medical University,Nanning, Guangxi 530021,China;2.Guangxi Maternal and Child Health Hospital,Nanning,Guangxi 530021,China

Objective To compare predicting validity of general movements(GMs)assessment for neurodevelopment outcome of high-risk premature infants in different gestational age.Methods 180 participants were divided into group A(28 to 31+6gestational weeks), group B(32 to 33+6gestational weeks)and group C(34 to 36+6gestational weeks)according to gestational age,and evaluated by GMs assessments in the stage of writhing-movement and fidgety-movement respectively.They were evaluated with GMs assessment and Gesell developmental scale,and cerebral palsy was diagnosed clinically.Results 133 infants were normal and 47 infants with developmental delay,in which 10 were with cerebral palsy.The sensitivity was 40.4%,the specificity was 90.2%,the positive predictive value was 59.4%,the negative predictive value was 81.1%in the stage of writhing-movement;and it was 27.7%,99.2%,92.9%and 79.5%in the stage of fidgety-movement,respectively.There was no significantly difference in the detection rate among different age groups(P=0.610,P=0.765,P= 0.290).Conclusion The absent fidgety-movement(F-)is the highest,and cramped-synchronized(CS)is the secondly to predict the motor developmental outcome.There was no difference of GMs assessment to detect the neurodevelopmental outcome in premature infants of 28 to 36+6gestational weeks.

general movement;assessment;gestational age;premature infants;high-risk;predictive validity

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.011

R651.1

A

1006-9771(2015)06-0683-06

2015-03-27

2015-05-12)

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(No.重2011062)。

1.廣西基因組與個(gè)體化醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西南寧市530021；2.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西南寧市530021。作者簡介：林星谷(1988-)，女，漢族，廣西合浦縣人，碩士，助教，主要研究方向：分子生物學(xué)與基因組學(xué)。通訊作者：宋雄(1963-)，男，漢族，廣西欽州市人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：小兒神經(jīng)康復(fù)。E-mail:gxfybjykfk@163.com。