早期干預(yù)對(duì)呼吸衰竭早產(chǎn)兒腦損傷的療效評(píng)價(jià)①

任青，王金慎，張勇軍，楊巧芝

早期干預(yù)對(duì)呼吸衰竭早產(chǎn)兒腦損傷的療效評(píng)價(jià)①

任青，王金慎，張勇軍，楊巧芝

目的探討早期康復(fù)干預(yù)治療對(duì)呼吸衰竭早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后的影響。方法選取本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)生后24 h內(nèi)入院即診斷為呼吸衰竭(NRF)的早產(chǎn)兒共151例，均行氣管插管機(jī)械通氣，且并發(fā)早產(chǎn)兒腦損傷。按入院時(shí)間和家長(zhǎng)意愿分為常規(guī)組(n=71)和干預(yù)組(n=80)。兩組患兒均接受常規(guī)保健指導(dǎo)；干預(yù)組住院病情穩(wěn)定后接受撫觸、被動(dòng)操及聽(tīng)、視、觸覺(jué)刺激。并于出院后給予干預(yù)組主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及家庭干預(yù)。兩組患兒均在糾正年齡40周行NBNA評(píng)分，3、6月齡時(shí)采用嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國(guó)際測(cè)驗(yàn)量表(Infanib)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估，6、12、18個(gè)月時(shí)采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所和中國(guó)兒童發(fā)展中心(CDCC)嬰幼兒智能發(fā)育量表對(duì)其進(jìn)行智力指數(shù)測(cè)定，18個(gè)月時(shí)采用Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)分。結(jié)果兩組40周時(shí)NBNA評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。呼吸衰竭早產(chǎn)兒于3月齡、6月齡時(shí)進(jìn)行Infanib評(píng)估，干預(yù)組正常的比例均高于常規(guī)組(P＜0.05)。干預(yù)組生后6、12、18個(gè)月時(shí)CDCC的智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)得分均顯著高于常規(guī)組(P＜0.001)。18月齡時(shí)，干預(yù)組Gesell發(fā)育診斷量表的大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作，以及適應(yīng)性、語(yǔ)言、社會(huì)交往能力得分都顯著高于常規(guī)組(P＜0.001)。干預(yù)組后遺癥的發(fā)生率為12.5%，低于常規(guī)組的25.4%(P＜0.05)。結(jié)論早期康復(fù)干預(yù)對(duì)智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育起促進(jìn)作用，可改善呼吸衰竭早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后。

早產(chǎn)兒；新生兒呼吸衰竭；腦損傷；康復(fù)；早期干預(yù)

[本文著錄格式]任青，王金慎，張勇軍，等.早期干預(yù)對(duì)呼吸衰竭早產(chǎn)兒腦損傷的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015, 21(6):677-682.

CITED AS:Ren Q,Wang JS,Zhang YJ,et al.Effects of early intervention on brain injury in premature infants with neonate respiratory failure[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):677-682.

新生兒呼吸衰竭(neonate respiratory failure,NRF)是早產(chǎn)兒死亡的主要危重病之一。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)替代治療等新生兒急救技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的生存率逐漸增加[1]，早產(chǎn)兒呼吸衰竭救治存活率顯著提高。但是早產(chǎn)兒的結(jié)局卻不容樂(lè)觀，早產(chǎn)兒腦癱(cerebral palsy,CP)占全部小兒腦癱病例的25%～35%[2]。為此，本研究選取經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣的呼吸衰竭早產(chǎn)兒，對(duì)并發(fā)腦損傷患兒，在拔管病情穩(wěn)定后采用早期康復(fù)干預(yù)并隨訪分析療效，以期對(duì)呼吸衰竭早產(chǎn)兒的腦損傷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月～2012年3月于生后24 h內(nèi)入住本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)、入院診斷呼吸衰竭行氣管插管機(jī)械通氣，且并發(fā)有腦損傷的早產(chǎn)兒。以2010年1月1日0:00為界，之后入院的且家長(zhǎng)積極參加早期干預(yù)指導(dǎo)的早產(chǎn)兒80例設(shè)為干預(yù)組；而之后入院的但家長(zhǎng)不愿參加早期干預(yù)指導(dǎo)的和之前入院的早產(chǎn)兒共71例設(shè)為常規(guī)組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遺傳代謝病、肌病、腦發(fā)育畸形等先天異常；②嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受治療；③嚴(yán)重皮膚破損；④家屬不同意隨訪。

所有患兒中，男性102例，女性49例；平均胎齡(32.5±2.3)周；出生體質(zhì)量(1760±480)g。干預(yù)組經(jīng)家長(zhǎng)同意均給予早期干預(yù)及功能訓(xùn)練，出院后干預(yù)至18月齡(文中月齡均指糾正月齡)，期間評(píng)估顱腦損傷的恢復(fù)情況。兩組早產(chǎn)兒父母文化程度和家庭居住環(huán)境情況相當(dāng)，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 診斷

所有入組的早產(chǎn)兒出生后l d、7 d、14 d常規(guī)行頭顱超聲檢查，以后每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)1次至出院，出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)軟化、囊性病變或腦室內(nèi)出血診斷為早產(chǎn)兒腦損傷[3]。儀器為Mylabone型超聲儀(意大利百勝)，探頭頻率5～7 MHz。

呼吸衰竭診斷采用1986年全國(guó)新生兒學(xué)術(shù)會(huì)議(杭州)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：a.呼吸困難，在安靜時(shí)呼吸頻率＞60次/min或＜30次/min，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停，三凹征明顯，伴有呻吟；b.青紫，除外周圍性及其他原因引起的青紫；c.神志改變，精神萎靡、反應(yīng)差、肌張力低下；d.循環(huán)改變，肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(足跟部＞4 s)、心率＜100次/min。②血?dú)庵笜?biāo)：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2≤50 mm Hg，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤50 mm Hg，PaCO2≥50 mm Hg。臨床指標(biāo)中a、b為必備條件，c、d為參考條件；無(wú)條件作血?dú)鈺r(shí)若具備臨床指標(biāo)a、b，可臨床診斷為呼吸衰竭。

機(jī)械通氣指征參照中華兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組2004年制定的標(biāo)準(zhǔn)，符合以下其中1條即可：①吸入氧濃度為0.6時(shí)，PaO2＜50 mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation,TcSO2)＜85%(紫紺型先心病除外)；②PaCO2＞60～70 mmHg伴pH值＜7.25；③嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停。確診為呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)者可放寬指征。

1.2.2 治療方法

NICU病房住院期間兩組患兒均給予常規(guī)一般治療方法，減少?gòu)?qiáng)光、噪音，維持生命體征的穩(wěn)定。

1.2.2.1 干預(yù)組

1.2.2.1.1康復(fù)干預(yù)

在氣管插管拔除病情穩(wěn)定后即適時(shí)給予早期康復(fù)干預(yù)及功能訓(xùn)練，新生兒期至3月齡為撫觸(撫觸由兒童康復(fù)治療師執(zhí)行，體質(zhì)量不足2000 g的呼吸衰竭早產(chǎn)兒在溫箱內(nèi)操作：治療師洗手消毒后用植物精油涂抹雙手，使用指腹對(duì)新生兒進(jìn)行撫觸)、被動(dòng)操及多感官刺激，如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)的認(rèn)知干預(yù)。

視覺(jué)刺激主要是使用顏色鮮艷、搖晃時(shí)有聲音的玩具，在靠近新生兒雙眼前搖擺，誘導(dǎo)患兒注意和追蹤。

聽(tīng)覺(jué)刺激使用MP3播放器，在溫箱內(nèi)播放輕音樂(lè)或者胎教音樂(lè)，媽媽的聲音也是最好的刺激，開(kāi)始音量要大一些，以后逐漸減小[4]，每次30 min，2次/d。

觸覺(jué)刺激每天在較固定的時(shí)間，握住患兒的上臂，由臂膀開(kāi)始，緩緩向手腕方向輕壓觸按；舉起患兒的手臂，以另一只手的拇指做旋推按摩；握著患兒的小手，以掌心輕輕擦過(guò)手背。反復(fù)進(jìn)行，10～15 min/次，2次/d。

1.2.2.1.2神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法

一般在矯正月齡2個(gè)月以后開(kāi)始，由專業(yè)康復(fù)治療師采用Bobath、Vojta方法，按照嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)出現(xiàn)異常肌張力、異常反射、異常姿勢(shì)或異常運(yùn)動(dòng)模式的患兒，采用Bobath法為主，調(diào)整肌張力，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，誘導(dǎo)正常的運(yùn)

動(dòng)。以抑制手技、關(guān)鍵點(diǎn)的控制、促通手技、刺激本體感受器和體表感受器等手技為重點(diǎn)，輔以Vojta法，主要選用反射性翻身和反射性腹爬，通過(guò)兩種移動(dòng)運(yùn)動(dòng)反復(fù)規(guī)則的出現(xiàn)，促進(jìn)正常反射通路和運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)，嬰兒能夠腹爬即不再采用Vojta方法。1次/ d，50 min/次，堅(jiān)持治療12個(gè)月。

1.2.2.1.3作業(yè)療法

自4月齡開(kāi)始，以上肢的精細(xì)功能訓(xùn)練為主要目的，訓(xùn)練手的抓捏能力，改善運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和靈活性，提高肌肉運(yùn)動(dòng)的耐力，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。40 min/次，1次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2.1.4家庭干預(yù)

醫(yī)生向家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教。在早產(chǎn)兒住院期間，耐心地向家長(zhǎng)講解早期康復(fù)干預(yù)的重要性及具體措施[5-6]，取得家長(zhǎng)的同意和合作。從校正胎齡40周開(kāi)始，以北京協(xié)和醫(yī)院鮑秀蘭教授編寫的《0～3歲兒童最佳的人生開(kāi)端》一書(shū)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行認(rèn)知、語(yǔ)言、交往能力和情感方面的教育，每月來(lái)醫(yī)院接受1次康復(fù)治療師的指導(dǎo)干預(yù)[7]。

1.2.2.2 常規(guī)組

接受相同的嬰兒護(hù)理、喂養(yǎng)、保健指導(dǎo)。

1.2.2.3 隨訪

兩組均經(jīng)門診專人負(fù)責(zé)隨訪，時(shí)間為糾正年齡40周，3、6、9、12、18個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分

在早產(chǎn)兒安靜覺(jué)醒狀態(tài)下，在糾正胎齡40周時(shí)，依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》20項(xiàng)新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(Neonatal Behavioral Neurological Assessment,NBNA)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分[8]。NBNA分為5個(gè)部分，即行為能力6項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)、一般狀態(tài)3項(xiàng)；每項(xiàng)分為3個(gè)級(jí)別，即0、l、2分，滿分為40分。診斷標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分＜35分提示有腦損傷，35～36分為可疑腦損傷。

1.3.2 嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國(guó)際測(cè)驗(yàn)量表評(píng)估

在患兒生后3、6月齡時(shí)采用嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國(guó)際測(cè)驗(yàn)量表(Infant Neurological International Battery,Infanib)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估。Infanib評(píng)估包括5個(gè)方面共20個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)所有項(xiàng)目所得分相加的總分評(píng)估，結(jié)果為異常、過(guò)渡、正常3種。

在3月齡評(píng)價(jià)20個(gè)項(xiàng)目中的15項(xiàng)，包括手的握拳/張開(kāi)、圍巾征、跟耳征、腘窩角、內(nèi)收肌角、足背曲角、足抓握、仰臥位以及俯臥位緊張性迷路反射、拉坐、俯臥位抬頭、四肢支撐姿勢(shì)、坐位姿勢(shì)、站位/體重支撐情況、陽(yáng)性支持反射。根據(jù)15項(xiàng)相加的總分判定：異?！?8分，過(guò)渡49～65分，正?！?6分。

在6月齡時(shí)評(píng)價(jià)Infanib量表20項(xiàng)目中的18項(xiàng)，即在上述15項(xiàng)Infanib評(píng)估項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加3項(xiàng)：軀體去旋轉(zhuǎn)、側(cè)旁反射、向前降落傘反射。根據(jù)18項(xiàng)相加的總分判定：異?！?4分，過(guò)渡55～71分，正?！?2分。

1.3.3 嬰幼兒智能發(fā)育量表測(cè)定

兩組嬰兒分別于6、12、18個(gè)月時(shí)采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所和中國(guó)兒童發(fā)展中心(children's developmental center of China,CDCC)嬰幼兒智能發(fā)育量表對(duì)其進(jìn)行智力指數(shù)測(cè)定，包括智力發(fā)育指數(shù)(mental development index,MDI)和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index,PDI)兩項(xiàng)內(nèi)容。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：70～79分為臨界狀態(tài)，≤69分為智力缺陷。

1.3.4 Gesell發(fā)育診斷量表檢查評(píng)估

采用Gesell發(fā)育診斷量表于18個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。測(cè)試內(nèi)容包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社會(huì)行為5個(gè)方面。根據(jù)這5個(gè)能區(qū)所得分?jǐn)?shù)與實(shí)際年齡的關(guān)系計(jì)算發(fā)育商(developmental quotient, DQ)。

DQ表示嬰幼兒的發(fā)育水平，總分130分。低于85分，表明機(jī)體存在某種損傷；低于75分，表明DQ嚴(yán)重落后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用(P25、P50、P75)表示，兩個(gè)分布未知的計(jì)量資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組在男女比例、出生體質(zhì)量、胎齡、入院日齡方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。呼吸衰竭早產(chǎn)兒圍生期異常以胎膜早破(46例)、妊娠高血壓(30例)、羊水異常(22例)、宮內(nèi)窘迫(13例)為主。原發(fā)病主要為RDS和(或)嚴(yán)重濕肺，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ven-

tilator associated pneumonia,VAP)是最主要的并發(fā)癥。

2.2 顱腦超聲

干預(yù)組在出生后l d、7 d、14 d顱腦超聲異常率為95%、87%、83%；而常規(guī)組異常率為96%、86%、87%，第14天超聲比較兩組仍無(wú)顯著性差異(χ2= 0.678,P＞0.05)。

2.3 NBNA評(píng)分

糾正胎齡40周時(shí)干預(yù)組患兒NBNA評(píng)分為(31.7± 3.6)分，常規(guī)組為(31.0±4.1)分，兩組無(wú)顯著性差異(t= 1.12,P＞0.05)。

2.4 Infanib評(píng)估

共121例患兒3月齡時(shí)接受Infanib評(píng)估，干預(yù)組評(píng)估結(jié)果為正常的比例明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)。6月齡時(shí)141例患兒接受Infanib評(píng)估，干預(yù)組評(píng)估結(jié)果為異常的比例明顯低于常規(guī)組(P＜0.01)，結(jié)果為正常的比例明顯高于常規(guī)組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.5 CDCC嬰幼兒智能發(fā)育量表評(píng)估

干預(yù)組生后6、12、18個(gè)月時(shí)MDI和PDI得分均顯著高于常規(guī)組(P＜0.001)。見(jiàn)表3。

2.6 Gesell發(fā)育診斷量表檢查結(jié)果

干預(yù)組18個(gè)月時(shí)Gesell發(fā)育診斷量表各項(xiàng)及總分均顯著高于常規(guī)組(P＜0.001)。見(jiàn)表4。

2.7 后遺癥發(fā)生率

18個(gè)月時(shí)干預(yù)組腦癱6例，智力低下3例，有癲癇發(fā)作1例，后遺癥發(fā)生率12.5%；常規(guī)組腦癱10例，智力低下4例，有癲癇發(fā)作1例，聽(tīng)覺(jué)障礙3例，視覺(jué)障礙2例，后遺癥發(fā)生率25.4%。兩組比較有顯著性差異(χ2=4.11,P=0.043)。其中，常規(guī)組有2例腦癱伴智力缺陷，均為胎齡30周，其中1例為重度RDS，出生體質(zhì)量1200 g，再次氣管插管并發(fā)VAP；另1例生后重度窒息，出生體質(zhì)量1900 g。

表1 兩組呼吸衰竭早產(chǎn)兒一般情況比較

表23 、6月齡時(shí)兩組Infanib評(píng)估結(jié)果[n(%)]

表32 組早產(chǎn)兒CDCC嬰幼兒智能發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果

表4 兩組18個(gè)月時(shí)Gesell發(fā)育診斷量表檢查結(jié)果

3 討論

2010年，全世界每10個(gè)新生兒中就有超過(guò)1個(gè)早產(chǎn)[9]。妊娠后期是神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、傳導(dǎo)、膠質(zhì)細(xì)胞增生等的關(guān)鍵時(shí)期，胎齡34～40周大腦皮質(zhì)容積增加50%，小腦容積增加25%，腦重增加約35%[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，在腦發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，某些腦功能的形成與發(fā)展比其他時(shí)期更具彈性，雖遭受損傷，但這種腦損傷后的再生有賴于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和活動(dòng)[11]。學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)可以改變神經(jīng)元的反應(yīng)特性，這種現(xiàn)象在大腦皮層普遍存在[12]。若能在該時(shí)期內(nèi)獲得適宜的刺激，仍表現(xiàn)出較強(qiáng)的康復(fù)或補(bǔ)償能力，使腦功能獲得較正常的發(fā)育[13]。

嬰兒早期，尤其是在0～4月齡內(nèi)，大腦神經(jīng)細(xì)胞之間傳遞信息的突觸數(shù)目迅速增加，神經(jīng)髓鞘發(fā)育形成，神經(jīng)回路存在不穩(wěn)定性。環(huán)境刺激可以塑造皮質(zhì)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，早期豐富的環(huán)境刺激和功能訓(xùn)練，可促進(jìn)腦細(xì)胞的發(fā)育和髓鞘的形成，使大腦重組其功能，修復(fù)腦損傷，預(yù)防和減少腦癱的發(fā)生率。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期評(píng)估、預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒的不良神經(jīng)行為學(xué)結(jié)局，盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，從而最大程度降低早產(chǎn)兒殘疾發(fā)生率，已被較多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)識(shí)[14-15]。對(duì)于生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，早期撫觸和豐富環(huán)境為主的早期干預(yù)起著積極作用，有利于提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[16-17]。McManus等提出有高危因素早產(chǎn)兒行早期干預(yù)治療可更好地優(yōu)化認(rèn)知功能[18]。Oberg等指出挪威物理治療早產(chǎn)兒的研究(the Norweigian Physiotherapy Study in Preterm Infants,NOPPI)計(jì)劃，在NICU病房早期(糾正胎齡34周后)進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，可明顯改善運(yùn)動(dòng)功能，減少腦癱發(fā)生率[19]。

本研究選取的對(duì)象均為本院NICU病房收治的呼吸衰竭早產(chǎn)兒，均需氣管插管機(jī)械通氣，且并發(fā)有腦損傷；于生后24 h入院，這與本院產(chǎn)科收治的病理產(chǎn)科孕婦較多有關(guān)。NBNA是一種行為神經(jīng)檢查方法，能綜合性地全面評(píng)價(jià)行為能力、各種神經(jīng)反射及狀態(tài)，＜35分提示有腦損傷。Liu等認(rèn)為，病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行NBNA評(píng)分，＜35分或伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)根據(jù)評(píng)分情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[20-21]。本研究中兩組NBNA評(píng)分分別為(31.7±3.6)、(31.0±4.1)，提示有腦損傷。Hyde等報(bào)道，通過(guò)音樂(lè)訓(xùn)練，可以改變小兒的大腦構(gòu)造，從而提高運(yùn)動(dòng)和聽(tīng)力技巧[22]。在新生兒期對(duì)有腦損傷的呼吸衰竭早產(chǎn)兒，我們?cè)诨純翰∏榉€(wěn)定后由康復(fù)治療師在NICU病房?jī)?nèi)及早給予干預(yù)，早期以新生兒撫觸和被動(dòng)操為主，配合音樂(lè)等多感官刺激，有利于血液循環(huán)及消化系統(tǒng)的發(fā)育，可支持促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育。并且康復(fù)治療師根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中患兒的變化及時(shí)與醫(yī)師之間溝通，還可以有效調(diào)整干預(yù)措施。

Infanib由Ellison和Browning在1985年建立，主要針對(duì)患兒姿勢(shì)、肌張力、原始反射和姿勢(shì)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，臨床操作易行、計(jì)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單、耗時(shí)短。文獻(xiàn)報(bào)道[23]，Infanib與Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表等有較好的線性關(guān)系及可信度。本研究中，干預(yù)組3個(gè)月的Infanib評(píng)估結(jié)果中正常占67.5%，與常規(guī)組比較有顯著性差異(P＜0.05)，而干預(yù)組在6個(gè)月時(shí)評(píng)估結(jié)果正常的比例為85%，明顯高于常規(guī)組(P＜0.01)，可見(jiàn)Infanib有效性較高；干預(yù)組6月齡評(píng)估有12例異常/過(guò)渡，于18月時(shí)發(fā)現(xiàn)其中有10例留有不同程度的后遺癥，可見(jiàn)該評(píng)估可靠性強(qiáng)。

早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期給予早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)其神經(jīng)心理發(fā)育，降低后遺癥發(fā)生[24]。本研究中干預(yù)組的MDI和PDI在6、12、18月齡時(shí)分別顯著優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.001)，且兩組均隨月齡增加呈升高趨勢(shì)，說(shuō)明早期干預(yù)效果顯著。干預(yù)組后遺癥發(fā)生率為12.5%，低于常規(guī)組(P＜0.05)。有后遺癥的早產(chǎn)兒病史中均有圍生期嚴(yán)重疾患如孕母重度妊高征，新生兒重度窒息、缺氧缺血性腦病、RDS等。因此，應(yīng)重視圍生期保健，減少早產(chǎn)的發(fā)生。而對(duì)呼吸衰竭早產(chǎn)兒則應(yīng)早期篩查以發(fā)現(xiàn)腦損傷，病情穩(wěn)定后及早干預(yù)，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪評(píng)估，可明顯改善智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，值得在基層推廣和應(yīng)用。大多數(shù)權(quán)威專家推薦對(duì)早產(chǎn)兒月齡的糾正應(yīng)該到2歲，因?yàn)樵谶@個(gè)年齡段，胎齡28周的早產(chǎn)兒與發(fā)育年齡之間尚存在12%的差異[25]?？祻?fù)訓(xùn)練可以采用家庭與門診相結(jié)合的早期干預(yù)方式。

[1]Muglia LJ,Katz M.The enigma of spontaneous preterm birth[J].N Engl J Med,2010,362(6):529-535.

[2]O'Callaghan ME,MacLennan AH,Gibson CS,et al.Epidemiologic associations with cerebral palsy[J].Obstet Gynecol, 2011,118(3):576-582.

[3]De Kieviet JF,Piek JP,Aarnoudse-Moens CS,et al.Motor development in very preterm and very low-birth-weight children from birth to adolescence:a meta-analysis[J].JAMA,2009, 302(20):2235-2242.

[4]孫興紅,董楊,高晶.腦損傷高危兒早期干預(yù)治療方法與體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(10):104-105.

[5]Hokama T,Binns C.Trends in the prevalence of low birth weight in Okinawa,Japan:a public health perspective[J].Acta Paediatr,2009,98(2):242-246.

[6]華麗,錢媛,葉天惠,等.早期持續(xù)家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒智能發(fā)育的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(11):74-76.

[7]倪仙玉,閆紅霞,沈鵬,等.早期綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率及智能的影響[J].中國(guó)婦幼健康研究,2014,25(2): 223-243.

[8]黃曉虹,賀娟,陳曉文.影響早產(chǎn)兒20項(xiàng)神經(jīng)行為評(píng)分的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2011,18(2):116-119.

[9]Blencowe H,Cousens S,Oestergaard MZ,et al.National,regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries:a systematic analysis and implications[J].Lancet,2012,379 (9832):2162-2172.

[10]Davis EP,Buss C,Muftuler LT,et al.Children's brain development benefits from longer gestation[J].Front Psychol,201l,2 (1):1-7.

[11]Mattern-Baxter K,McNeil S,Mansoor JK.Effects of home-based locomotor treadmill training on gross motor function in young children with cerebral palsy:a quasi-randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2013,94(11): 2061-2067.

[12]Shepherd RB.Training lower limb performance in early infancy:Support，balance and propulsion[M]//Cerebral Palsy in Infancy.Oxford:Churchill Livingstone,2013:227-267.

[13]劉晟,萬(wàn)致婷,周玉香,等.超早期綜合康復(fù)治療早產(chǎn)兒圍生期腦損傷近期療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(7): 756-758.

[14]Stephens BE,Liu J,Lester B,et al.Neurobehavioral assessment predicts motor outcome in preterm infants[J].J Pediatr, 2010,156(3):366-371.

[15]Spittle AJ,Orton J.Cerebral palsy and developmental coordination disorder in children born preterm[J].Semin Fetal Neonatal Med,2014,19(2):84-89.

[16]Aisen ML,Kerkovich D,Mast J,et al.Cerebral palsy:clinical care and neurological rehabilitation[J].Lancet Neurol,2011, 10(9):844-852.

[17]杜亞梅,韓春玲,康娟,等.嬰兒撫觸對(duì)早產(chǎn)兒智能發(fā)育的影響[J].中國(guó)兒童保健雜志,2013,21(6):665-667.

[18]McManus BM,Carle AC,Poehlmann J.Effectiveness of Part C early intervention physical,occupational,and speech therapy services for preterm or low birth weight infants in Wisconsin, United States[J].Acad Pediatr,2012,12(2):96-103.

[19]Oberg GK,Campbell SK,Girolami GL,et al.Study protocol: an early intervention program to improve motor outcome in preterm infants：a randomized controlled trial and a qualitative study of physiotherapy performance and parental experiences[J].BMC Pediatr,2012,12(2):15-24.

[20]Liu J,Bann C,Lester B,et al.Neonatal neurobehavior predicts medical and behavioral outcome[J].Pediatrics,2010,125 (1):e90-e98.

[21]Hielkema T,Blauw-Hospers CH,Dirks T,et al.Does physiotherapeutic intervention affect motor outcome in high-risk infants?An approach combining a randomized controlled trial and process evaluation[J].Dev Med Child Neurol,2011,53 (3):e8-e15.

[22]Hyde KL,Lerch J,Norton A,et al.Musical training shapes structural brain development[J].J Neurosci,2009,29(10): 3019-3025.

[23]羅芳,陳正,馬曉路,等.Infanib對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房出院早產(chǎn)兒早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育及預(yù)后評(píng)估[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013, 15(1):5-8.

[24]高美哲,吳起,袁嫣然.早期康復(fù)訓(xùn)練治療早產(chǎn)兒腦損傷的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(7):633-634.

[25]何芳,李南平,辜蕊潔,等.早期康復(fù)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的作用研究[J].發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志,2014,2(1):13-15.

Effects of Early Intervention on Brain Injury in Premature Infants with Neonate Respiratory Failure

REN Qing,WANG Jin-shen,ZHANG Yong-jun,YANG Qiao-zhi
Department of Pediatrics,Liaocheng People's Hospital,Liaocheng,Shandong 252000,China

Objective To explore the effects of early intervention on brain injury in premature infants with neonate respiratory failure (NRF).Methods 151 premature infants in neonatal intensive care unit(NICU)who were diagnosed as NRF within 24 hours after birth in our hospital were studied.All of them accepted endotracheal intubation and mechanical ventilation,and were complicated with brain injury. According to their admission date and their parents'desire,these premature infants were divided into routine group(n=71)and intervention group(n=80).Both 2 groups received similar routine care,and the intervention group accepted touching,passive exercise and stimulation of hearing,vision and touch in addition.Active motor training and family intervention were also given to the intervention group after discharge.They were assessed with Neonatal Behavioral Neurological Assessment(NBNA)at the corrected age of 40 weeks,Infant Neurological International Battery(Infanib)at the corrected age of 3 and 6 months,mental development index(MDI)and psychomotor development index(PDI)at the corrected age of 6,12 and 18 months,Gesell Development Schedules at the corrected age of 18 months.Results There was no significant difference in NBNA score between 2 groups at 40 weeks of gestational age(P＞0.05).The percentage of normal ones with Infanib was higher in the intervention group than in the routine group at the age of 3 and 6 months(P＜0.05).The MDI and PDI were significantly higher in the intervention group than in the routine group at the age of 6,12 and 18 months(P＜0.001).The scores of gross motor,fine motor,adaptation,language and social skills were significantly higher in the intervention group than in the routine group at the age of 18 months(P＜0.001).The incidence of sequelae was lower in the intervention group(12.5%)than in the routine group(25.4%)(P＜0.05).Conclusion Early intervention can promote the intelligence and motor development,and improve the outcome of brain injury in the premature infants with NRF.

premature infant;neonate respiratory failure;brain injury;rehabilitation;early intervention

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.010

R563.8

A

1006-9771(2015)06-0677-06

2015-02-15

2015-03-26)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.11471152)。

聊城人民醫(yī)院兒科，山東聊城市252000。作者簡(jiǎn)介：任青(1972-)，女，漢族，山東冠縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：新生兒疾病。通訊作者：楊巧芝。E-mail:huangbx3@163.com。