泡沫硬化療法在下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床應用

管京樂，殷世武

(1.安徽省第二人民醫(yī)院介入科，安徽合肥 230041;2.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院介入科，安徽 合肥 230011)

近年來，泡沫硬化療法治療下肢靜脈曲張因其療效明顯、操作簡單日益受到關注，對于未發(fā)生潰瘍的下肢靜脈曲張其療效已受肯定［1－2］，對于下肢靜脈曲張伴潰瘍的治療仍存在爭議［3－4］。我們對2010年11月至2013年10月收治的21例下肢靜脈曲張性潰瘍的患者進行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院自2010年11月至2013年10月收治的21例原發(fā)性下肢靜脈曲張患者，男性15例、女性6例，年齡42～68歲，平均年齡(51±10)歲，病史6～20年，平均(9.2±0.5)年。雙側下肢病變3例，單側下肢病變18例，按CEAP分級均為C6期，皆為足靴區(qū)潰瘍，潰瘍面最小1.5 cm ×2.0 cm，最大4.0 cm ×8.0 cm，潰瘍病史0.5 ～4 年?；贾胁煌潭人崦洺林馗校梢姴煌秶统潭鹊臏\靜脈曲張，足靴區(qū)水腫，廣泛色素沉著，皮膚增厚。其中1例患者下肢小腿部呈明顯紅腫熱痛感染癥狀。病例排除標準［5］:(1)硬化劑過敏;(2)嚴重的全身疾病;(3)深靜脈血栓;(4)硬化治療區(qū)局部感染或嚴重的全身感染;(5)持續(xù)制動和限制臥床;(6)周圍動脈期閉塞性疾病晚期(Ⅲ或Ⅳ期);(7)已知癥狀性卵圓孔未閉。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期處理 患者術前使用臭氧水沖洗創(chuàng)面(臭氧濃度56 mg·L－1)，每日1次，沖洗完畢后潰瘍處覆以適當大小的消毒紗布(以能完全覆蓋潰瘍面為準)，將適量重組牛堿性成纖維細胞生長因子貝復濟(262.5 IU·cm－2)充分均勻噴濕紗布(以藥液不溢出為準)，適當包扎即可。術前根據(jù)患者血培養(yǎng)結果使用抗生素。創(chuàng)面感染得到良好控制，創(chuàng)面清潔無分泌物，周圍組織腫脹消失并潰瘍面積有縮小趨勢時可給予泡沫硬化治療。治療結束后潰瘍面以上肢體彈力繃帶包扎，潰瘍面較小者可給予穿戴彈力襪。患者出院前應告知皮膚護理的注意事項，如出現(xiàn)皮膚潰爛、淺靜脈炎、局部腫脹和(或)疼痛等并發(fā)癥應及時回院處理。

1.2.2 泡沫硬化劑的制作 采用Tessari技術［6］制作泡沫硬化劑，1%聚桂醇(中國陜西天宇制藥有限公司)1 mL加4 mL空氣混合制成，現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.2.3 硬化治療 患者仰臥于 DSA床上(INNOVA 3100，General Electric Company，New York，America)，常規(guī)消毒鋪單。在膝關節(jié)處扎一條橡皮條讓遠端靜脈充盈，潰瘍面近端以上3 cm以金屬物標記。選擇22G(7號)蝶形針穿刺淺表曲張靜脈，穿刺點離潰瘍面上緣相隔7～10 cm為宜，不選擇潰瘍面下方血管，回抽見血后固定穿刺針，在透視下注入非離子型造影劑(碘佛醇320，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)使靶血管充分顯影，觀察曲張靜脈與深靜脈的交通情況。解除橡皮條后在預先顯影的靜脈中注入泡沫硬化劑，可見硬化劑推動造影劑向曲張靜脈移行。低密度的泡沫硬化劑基本置換了曲張淺靜脈內(nèi)的對比劑和(或)少量進入相交通的淺、深靜脈時立即停止注射。泡沫硬化劑不能進入潰瘍面，一旦泡沫硬化劑向遠端流動接近金屬標記物，須立即停止注射。部分患者皮膚較厚，肉眼難以發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，可在超聲引導下穿刺，或是沿大隱靜脈(小隱靜脈)走行區(qū)盲穿。

1.3 隨訪觀察 患者出院時、出院后1月及6個月隨訪療效參照CEAP分級的C分級來判斷，并對患肢再次進行CEAP分級，評估潰瘍的愈合率，潰瘍在6個月內(nèi)完全愈合并且在1個月內(nèi)沒有復發(fā)被認為是愈合［7］。

2 結果

21例患者均成功實行泡沫硬化治療，3例患者在超聲引導下穿刺，1例為盲穿。出院時有19例患者臨床癥狀明顯緩解，潰瘍面較入院前縮小。隨訪結束時所有患者無明顯臨床癥狀，有21條下肢潰瘍愈合(C5)，潰瘍愈合率87.5%(圖1～2)，部分潰瘍呈瘢痕組織樣愈合;2例潰瘍面縮小未愈合:治療前分別為5.0 cm ×3.0 cm、4.0 cm ×2.5 cm，治療后分別為3.0 cm ×3.0 cm、2.0 cm ×2.0 cm，患者無明顯不適(C6A);1例潰瘍愈合面較大(4.0 cm×8.0 cm)行植皮治療，3例潰瘍愈合患者4條下肢可見少許殘留的曲張靜脈(C2)，患者穿戴彈力襪，未繼續(xù)治療。1例患者出現(xiàn)穿刺處皮膚潰爛，經(jīng)換藥1月后痊愈。

3 討論

下肢靜脈曲張合并小腿皮膚潰瘍是臨床常見的血管疾病，目前認為解除下肢靜脈高壓和控制創(chuàng)面感染是治療下肢慢性潰瘍的兩大策略［8］。目前臨床常用方法有:大隱靜脈主干高位結扎抽剝、曲張靜脈切除、透光刨吸、激光燒灼、環(huán)形縫扎等，上述治療手段創(chuàng)傷較大，主要運用于C4級以下的患者，對于潰瘍面的處理一般采取自體植皮的方法［9］。近些年，泡沫硬化劑也廣泛應用于C4級以下的患者，其療效肯定。泡沫硬化劑注射具有獨特的優(yōu)點，患者創(chuàng)傷較小，可以從遠離病變區(qū)域的靜脈穿刺，利用泡沫硬化劑的流動性自然分布到曲張靜脈的各個節(jié)段，從而達到治療目的。對于C6級患者的治療目前仍沒有統(tǒng)一的指導意見，我們根據(jù)C6級患者的特點，在X線監(jiān)測下注射泡沫硬化劑來閉塞曲張靜脈主干及屬支，使隱藏在營養(yǎng)障礙皮膚深面以及迂曲黏連嚴重的靜脈團塊得到有效治療，短期隨訪表明治療效果良好。本組21例患者24條患肢中有21條潰瘍愈合，愈合率為87.5%。2例潰瘍面縮小，臨床癥狀消失，1例潰瘍愈合患者1條下肢可見部分殘留的曲張靜脈(C2)，由于曲張靜脈范圍較小，患者拒絕治療，建議患者穿戴彈力襪。本組中有1例患者潰瘍面較大4.0 cm×8.0 cm，泡沫硬化治療后1月門診復查示潰瘍面無縮小，行自體皮膚移植后愈合。我們認為泡沫硬化劑能夠在短時間內(nèi)降低下肢靜脈的壓力，促使?jié)兠嬗?，但是對于較大的潰瘍?nèi)孕柰饪浦财ぶ委?，對于潰瘍面積大小的判斷標準尚未明確，有待近一步研究。

潰瘍表面細菌總量增加引起的皮膚慢性感染可能是導致小腿慢性靜脈性潰瘍長期不愈合的重要原因，常見的細菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞桿菌，潰瘍處細菌的生長可能導致潰瘍面增大和長期不愈［7］。臭氧為強氧化劑，能夠有效殺滅細菌，抑制細菌生長［10－11］，制作成臭氧水能夠深入到潰瘍深處，有效的發(fā)揮其殺菌作用。根據(jù)血培養(yǎng)結果選用敏感的抗生素并聯(lián)合使用臭氧水能有效控制潰瘍面感染，本組有1例患者下肢小腿部有明顯紅腫熱痛感染癥狀，治療1周后，感染癥狀消失。重組牛堿性成纖維細胞生長因子(貝復濟)能促進潰瘍面的愈合，本組21例患者24條下肢常規(guī)使用貝復濟，出院時有19例患者下肢潰瘍面有所縮小，其療效得到肯定。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，潰瘍面周圍的皮膚一般較硬，且有明顯的色素沉著，造影可發(fā)現(xiàn)潰瘍周圍有大量肉眼無法發(fā)現(xiàn)的曲張靜脈，既要閉塞潰瘍周圍靜脈又要防止泡沫硬化劑導致潰瘍進一步擴大。我們將金屬標記物放置在離近端潰瘍面3 cm的位置(圖3)，然后在透視下緩慢注射硬化劑，一旦硬化劑接近或達到金屬標記物即停止注射(圖4)。穿刺點一般選擇在離潰瘍面上方7～10 cm的位置，穿刺針頭面向潰瘍面，由于穿刺點離潰瘍面較遠，明顯降低了泡沫硬化劑進入潰瘍的風險。在本研究中有3例患者因下肢皮膚較硬，肉眼無法觀察到曲張靜脈，我們先用超聲沿隱靜脈走行方向?qū)ふ仪鷱堨o脈并給予標記，然后沿標記處進行穿刺，均成功實行了治療。1例患者由于超聲無法發(fā)現(xiàn)曲張靜脈(原因不明)，我們沿大隱靜脈(小隱靜脈)走行區(qū)盲穿也得到成功。在初期的治療中，1例患者選擇的穿刺點離潰瘍面較近(3 cm)，并且穿破了曲張的靶血管，透視下發(fā)現(xiàn)注射的泡沫硬化劑有部分滲入血管周圍組織，出院后患者出現(xiàn)局部皮膚及皮下組織潰爛，經(jīng)長期換藥后潰瘍愈合。因此在注射泡沫硬化劑時一定要實時連續(xù)觀察，謹防泡沫硬化劑進入血管外組織。

本研究的初步結果表明，泡沫硬化治療對于下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍的治療是安全有效的，能夠去除曲張靜脈，促進潰瘍愈合。由于本組病例較少，確切的研究結果還需經(jīng)過嚴格設計的大宗病例隨機對照試驗來證實。

［1］李 龍，陳 勇，李彥豪.關于影像引導下下肢靜脈曲張泡沫硬化療法技術操作規(guī)范的建議［J］.中華醫(yī)學雜志，2011，91(17):1218－1221.

［2］朱永強，徐敬宣，陳俊英，等.透視引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效觀察［J］.中華放射學雜志，2012，46(9):836－839.

［3］殷恒諱，常光其，潘福順.超聲監(jiān)測下泡沫硬化劑治療中度以上下肢靜脈曲張療效分析［J/CD］.中國血管外科雜志(電子版)，2012，4(4):241 －243.

［4］周信榮，魏在榮，孫廣峰.綜合方法治療嚴重下肢靜脈曲張療效分析［J］.遵義醫(yī)學院學報，2012，35(1):72 －74.

［5］博建華，何 旭，王亞非，等.下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀與進展［J］.介入放射學雜志，2011，20(9):753 －756.

［6］博建華，何 旭，陳國平，等.DSA引導下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的臨床療效［J］.介入放射學雜志，2011，20(11):900 －905.

［7］袁 方，趙 渝，張 矛.實時熒光PCR法定量小腿慢性靜脈性潰瘍表面的細菌分布［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(20):3706 －3710.

［8］劉小波，葉 春，陳偉清.下肢靜脈靜脈性潰瘍的聯(lián)合微創(chuàng)治療［J］.南昌大學學報(醫(yī)學版)，2012，52(7):56 －58.

［9］李華剛，張 雨，馬 卉，等.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張并發(fā)癥探討［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(5):789 －790.

［10］林巧雅，褚仁遠，周行濤.臭氧水治療煙曲霉菌性角膜潰瘍的實驗研究［D］.上海:復旦大學，2005.

［11］丁輝有，朱胤晟，呂 一.針刀配合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥［J］.中醫(yī)正骨，2014，26(8):56 －57.