短期機(jī)械通氣心臟手術(shù)患者下呼吸道微生物定植及肺炎發(fā)生情況調(diào)查

燕 玲，李惠萍，吳 丹，方曉玲，汪雪芳，陳曉玲，翟玲玲

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽合肥 230601;2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥 230032;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室;4.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽合肥 230022)

心臟手術(shù)患者是發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)的高危人群，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間(MVT)≥48 h心臟手術(shù)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生進(jìn)行了大量的研究及報(bào)道［1-6］。而目前心臟手術(shù)患者大多數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間較短，有關(guān)短期機(jī)械通氣心臟手術(shù)患者下呼吸道微生物定植情況以及術(shù)后肺炎發(fā)生情況，目前鮮有報(bào)道。本調(diào)查關(guān)注短期機(jī)械通氣(MVT≤24 h)心臟手術(shù)患者氣管插管過(guò)程中下呼吸道定植微生物分布情況，以及拔管后肺炎發(fā)生情況，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 以安徽省某三甲綜合醫(yī)院2010年11月—2011年4月心臟手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)口氣管插管以及機(jī)械通氣時(shí)間不超過(guò)24 h者。排除急診手術(shù)以及術(shù)前合并較嚴(yán)重肺部疾病或肺部感染者。收集患者臨床資料及一般人口學(xué)資料，如年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體外循環(huán)(CBP)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、心臟外科ICU(CSICU)住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等。共納入182例患者，其中行先天性心臟病矯治術(shù)37例(20.3%)、心臟瓣膜置換和/或成形術(shù) 117 例(64.3%)、瓣膜置換+冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)術(shù)4例(2.2%)、CABG術(shù)15例(8.2%)、其他 9例(4.9%)。遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［7］，所有患者均常規(guī)預(yù)防性使用三代頭孢抗生素，均自術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，術(shù)中再次給藥。

1.2 標(biāo)本采集及鑒定方法 遵循上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇(SIFIC)醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引(2013年)［8］，采集下呼吸道標(biāo)本。在患者手術(shù)后準(zhǔn)備拔除氣管插管前，嚴(yán)格無(wú)菌操作下，一次性無(wú)菌吸痰管接無(wú)菌痰液收集器，自氣管插管深處吸取痰液，吸痰前應(yīng)給予患者100%純氧至少30 s，若痰液過(guò)于黏稠，在吸痰前予1～2 mL無(wú)菌生理鹽水行氣道盥洗，以稀釋痰液和促進(jìn)咳嗽反射以利于深部分泌物引流;不帶負(fù)壓放置吸痰管進(jìn)入氣道，直到開(kāi)始準(zhǔn)備撤出時(shí)才給予負(fù)壓吸引;每次吸引時(shí)間控制在10～15 s。將采集下呼吸道標(biāo)本在2 h內(nèi)行微生物培養(yǎng)，按四區(qū)劃線法分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱瓊脂平板及念珠菌顯色平板(均為合肥天達(dá)診斷試劑有限公司生產(chǎn))，將念珠菌顯色平板及麥康凱瓊脂平板置于35℃培養(yǎng)箱中，巧克力平板及血瓊脂平板置于37℃ 5%CO2培養(yǎng)箱中，培養(yǎng)48 h，每24 h記錄一次。微生物鑒定及分析采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(德國(guó)西門子醫(yī)療診斷有限公司)。

1.3 肺部感染診斷 根據(jù)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［9］，由臨床醫(yī)師作出診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件雙重錄入，SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及正態(tài)性檢驗(yàn)，定量資料采用(±s)或 M(P25，P75)描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比描述;肺炎發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般人口學(xué)及相關(guān)臨床資料 調(diào)查心臟手術(shù)患者共182 例，其中女100 例(54.9%)，男 82 例(45.1%)，既往有吸煙史54例(29.7%)，患者其他人口學(xué)資料及臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般人口學(xué)資料及相關(guān)臨床資料

2.2 患者下呼吸道定植微生物 本組182例患者中，下呼吸道分泌物微生物培養(yǎng)陽(yáng)性患者54例，定植率為29.7%，其中檢出1種微生物29例，檢出≥2種微生物25例，共檢出微生物84株。微生物半定量:“+”22例(40.7%)，“++”27例(50%)，“+++”3例(5.6%)，“++++”2例(3.7%)。具體微生物構(gòu)成見(jiàn)表2。

表2 下呼吸道微生物構(gòu)成

2.3 患者肺炎發(fā)生情況 所有患者術(shù)后均能順利脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。拔除氣管插管后發(fā)生肺炎4例(2.2%)，該4例患者拔管時(shí)下呼吸道均存在微生物定植。拔管時(shí)下呼吸道無(wú)微生物定植患者拔管后無(wú)肺炎發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4/54 vs 0/128，χ2c=6.555，P=0.010)。

3 討論

由于有呼吸道黏液和纖毛清除系統(tǒng)、咳嗽反射及正常呼吸道解剖屏障等多重防御機(jī)制，正常人體的下呼吸道是無(wú)菌的。氣管插管、手術(shù)創(chuàng)傷、危重的疾病、營(yíng)養(yǎng)不良以及合并癥等綜合因素破壞了機(jī)體防御機(jī)制［10］，導(dǎo)致心臟手術(shù)患者為HAP的高發(fā)人群。宿主有潛在呼吸道病原微生物定植，是發(fā)生肺部感染的先決條件［11］。本研究中患者機(jī)械通氣時(shí)間均≤24 h，但下呼吸道微生物定植率高達(dá)29.7%，檢出微生物 84 株。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道［1，5，12］:革蘭陰性桿菌及真菌是導(dǎo)致心臟手術(shù)患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見(jiàn)致病菌，本組患者下呼吸道定植真菌及革蘭陰性桿菌26株(31.0%)，為后期肺炎的發(fā)生增加了極大的風(fēng)險(xiǎn)。下呼吸道微生物定植是導(dǎo)致肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究證實(shí)在氣管插管期間，有微生物定植于下呼吸道與無(wú)微生物定植患者相比較，前者拔除氣管插管后肺炎的發(fā)生率較高。

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道［1，2，5，13-15］:年齡 ＞ 70 歲、重復(fù)氣管插管、使用鼻胃管、急診手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間＞120 min、術(shù)后輸血量≥1 500 mL、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、PaO2/FiO2≤300 mm-Hg、心臟手術(shù)史、肺動(dòng)脈高壓、氣管切開(kāi)、仰臥位等是長(zhǎng)期機(jī)械通氣心臟手術(shù)患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。而對(duì)于短期機(jī)械通氣心臟手術(shù)患者，由于病情相對(duì)較輕，能在短期內(nèi)拔除氣管插管。本研究結(jié)果中部分下呼吸道微生物，如草綠色鏈球菌、奈瑟菌等為上呼吸道正常菌群，可能是氣管插管時(shí)帶入或/和氣管插管期間誤吸入下呼吸道所致?；颊咝g(shù)前口腔衛(wèi)生狀況可能是術(shù)后下呼吸道微生物定植及肺炎的危險(xiǎn)因素，有待于進(jìn)一步探討。加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)有利于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者炎癥反應(yīng)的控制，縮短住院時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間，顯著改善患者預(yù)后。對(duì)于短期機(jī)械通氣心臟手術(shù)患者，如果在氣管插管前即采取有效護(hù)理干預(yù)措施減少上呼吸道微生物的數(shù)量及濃度，是否會(huì)減少插管帶入或誤吸，從而減少下呼吸道微生物，降低后期肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，亦有待于進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

機(jī)械通氣時(shí)間≤24 h心臟手術(shù)患者下呼吸道微生物定植菌以草綠色鏈球菌、奈瑟氏菌屬、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及嗜血桿菌屬較多見(jiàn)，氣管插管期間有微生物定植于下呼吸道與無(wú)微生物定植患者相比較，前者拔除氣管插管后肺炎的發(fā)生率較高。

［1］Hortal J，Giannella M，Pérez MJ，et al.Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia after major heart surgery［J］.Intensive Care Med，2009，35(9):1518-1525.

［2］Riera M，Ibá?ez J，Herrero J，et al.Respiratory tract infections after cardiac surgery:impact on hospital morbidity and mortality［J］.J Cardiovasc Surg，2010，51(6):907-914.

［3］Pérez-Granda MJ，Barrio JM，Mu?oz P，et al.Impact of four sequential measures on the prevention of ventilator-associated pneumonia in cardiac surgery patients［J］.Crit Care，2014，18(2):R53.

［4］戚小敏，時(shí)東彥，張建輝，等.心臟外科患者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床與病原菌特點(diǎn)分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(2):115-117.

［5］尤 顥，廖崇先，楊謙成，等.成人體外循環(huán)心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8(2):162-165.

［6］王 珂.CSICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床與病原學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(23):5227-5229.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(22):1857-1862.

［8］胡必杰，劉榮輝.SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013:8.

［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201-203.

［10］Pneumatikos IA，Dragoumanis CK，Bouros DE.Ventilator-associated pneumonia or endotracheal tube-associated pneumonia?An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube［J］.Anesthesiology，2009，110(3):673-680.

［11］Segers P，de Mol BA.Prevention of ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery:prepare and defend［J］.Intensive Care Med，2009，35(9):1497-1499.

［12］劉 楠，賈士杰，袁 文.心血管外科術(shù)后肺炎病原菌及耐藥性變化規(guī)律分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(23):5863-5865.

［13］Yu PJ，Cassiere HA，Dellis SL，et al.Dose-dependent effects of intraoperative low volume red blood cell transfusions on postoperative outcomes incardiac surgery patients［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28(6):1545-1549.

［14］He S，Chen B，Li W，et al.Ventila?tor-associated pneumonia after cardiac surgery:A meta-analysis and systematic review［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148(6):3148-3155.

［15］Sheng W，Xing QS，Hou WM，et al.Independent risk factors for ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery［J］.J Invest Surg，2014，27(5):256-261.