中藥內(nèi)外合治濕熱痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察

王桂珍，劉 健，黃傳兵，汪 元，曹云祥，陳瑞蓮，范海霞，葛 瑤，縱瑞凱，萬 磊

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，安徽合肥 230031)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床最常見的風(fēng)濕病之一，好發(fā)于負(fù)重、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)是最易受累的關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限為主癥。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示KOA在我國(guó)中老年人中發(fā)病率為60%～70%，是影響老年人日?；顒?dòng)及導(dǎo)致老年人慢性殘疾的重要原因，嚴(yán)重降低了中老年人的生活質(zhì)量［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于KOA的治療主要是藥物和手術(shù)兩種方法，藥物治療主要是非甾體類抗炎藥和改善軟骨代謝的藥物，但不能阻止骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)展;KOA手術(shù)治療主要為膝關(guān)節(jié)鏡治療，費(fèi)用較昂貴，不能逆轉(zhuǎn)KOA的病理改變、重建病損的關(guān)節(jié)面，并有復(fù)發(fā)趨勢(shì)，病人難以接受而限制了臨床使用［2］。臨床實(shí)踐中我們觀察到使用黃芩清熱除痹膠囊口服聯(lián)合芙蓉膏外敷治療濕熱痹阻型KOA具有良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科膝骨關(guān)節(jié)炎住院患者，中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型者60例，應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件得出隨機(jī)數(shù)字表，治療組與對(duì)照組以1∶1的比例進(jìn)行隨機(jī)分配。治療組30例，男12例，女16，例平均年齡(65.47 ±10.62)歲;對(duì)照組30例，男13例，女17例，平均年齡(66.10 ±10.76)歲;兩組患者一般資料基線平衡，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［3］中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型:膝關(guān)節(jié)腫脹熱痛，下肢沉重酸脹膠著感，伴口干，或有發(fā)熱，舌體胖，邊有齒印，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者，中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型者;(2)年齡40～70歲;(3)近1周內(nèi)未使用治療KOA的中藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕慢作用藥;(4)關(guān)節(jié)功能在I～Ⅲ級(jí)、X線分期在I～Ⅲ期者;(5)患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直者;(2)膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕病者;(3)有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者;(4)合并有顯著臟器器質(zhì)性病變者及精神病患者;(5)婦女妊娠及哺乳期。

2 治療方法

治療組給予黃芩清熱除痹膠囊(每粒0.4 g，組成:黃芩、梔子、威靈仙、薏苡仁、桃仁等，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，批號(hào):20120105)，每次3粒，每日3次口服;芙蓉膏外敷(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，批號(hào):皖藥制字Z20050068)，主要由芙蓉葉、藤黃、天南星、冰片、薄荷油等調(diào)制而成，將藥物均勻涂敷于膝關(guān)節(jié)區(qū)，約1元硬幣的厚度，用紗布外敷固定，每次持續(xù)外敷8～10 h，每晚1次。對(duì)照組給予氨基葡萄糖(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316)每粒0.314 g，每日3次，每次1粒;美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010108)每粒7.5 mg，每日1次每次1?？诜?。兩組均治療2周后觀察臨床療效。

3 主要觀察指標(biāo)

3.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］骨關(guān)節(jié)炎的疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算公式(尼莫地平法):(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。≥95%為臨床治愈;＜95%，≥70%為顯效;≥30%，＜70%為有效;不足30%為無效。

3.2 中醫(yī)證候總積分、疼痛VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù) 觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分，關(guān)節(jié)疼痛采用VAS評(píng)分，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)作為臨床觀察指標(biāo)，觀察患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分變化。

3.2.1 視覺模擬評(píng)分法(VAS) 在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

3.2.2 西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC指數(shù)) 指導(dǎo)患者回答48 h內(nèi)關(guān)節(jié)的每一個(gè)情況。評(píng)分說明:沒有困難0分;輕微1分;中等2分;非常3分;極端4分。第一部分疼痛:(1)在平地上走路時(shí);(2)上下樓梯時(shí);(3)晚上睡覺時(shí);(4)坐起或者躺下時(shí);(5)站立時(shí)。第二部分僵直:(1)早晨剛醒來時(shí);(2)在以后時(shí)間內(nèi)坐臥或休息之后時(shí)。第三部分進(jìn)行日常活動(dòng)的難度:(1)下樓時(shí);(2)上樓時(shí);(3)從座位上站起來時(shí);(4)站立時(shí);(5)向前彎腰時(shí);(6)在平地上行走時(shí);(7)進(jìn)出小轎車或者上下公共汽車時(shí);(8)購物時(shí);(9)穿襪時(shí);(10)起床時(shí);(11)脫襪時(shí);(12)躺在床上時(shí);(13)進(jìn)出浴缸時(shí) ;(14)坐著時(shí);(15)坐馬桶上或從馬桶上站起來時(shí);(16)干重體力家務(wù)活時(shí);(17)干輕體力家務(wù)活時(shí)。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)治療前后血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cre)、血常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行檢查，采用方法為:ESR(魏氏法)，CRP(日立HITACHI7060全自帶生化分析儀檢測(cè));SOD用我院日立HITACHI7060全自帶生化分析儀檢測(cè);安全性觀察:ALT、AST、Cre、血常規(guī)。

3.4 不良反應(yīng)記錄 如皮疹、胃腸道反應(yīng)等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，組內(nèi)治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);兩組有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%;對(duì)照組總有效率為76.7%。治療組在總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P=0.023，χ2=5.192)，見表1。

5.2 兩組患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 在改善臨床癥狀方面，兩組治療后均能顯著降低患者中醫(yī)證候總積分、關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分及WOMAC指數(shù)(P＜0.01)，兩組治療后比較，治療組療效更明顯(P＜0.05或P＜0.01);在改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，與治療前相比，兩組均能顯著降低ESR、CRP的水平(P＜0.05或 P ＜0.01)，兩組治療后比較，治療組 ESR、CRP下降的更明顯(P＜0.05);治療組在上調(diào)SOD方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。ALT、AST、Cre、血常規(guī)等指標(biāo)兩組治療后均處于安全范圍。

5.3 安全性觀察 兩組治療后均未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能異常，對(duì)照組2例出現(xiàn)輕度胃腸不適反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后消失。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(%)

表2 兩組患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(n=30)

6 討論

KOA是關(guān)節(jié)軟骨退行性改變致軟骨變薄缺損，長(zhǎng)期慢性非特異性的炎癥刺激而使骨關(guān)節(jié)面增生變厚，又稱骨退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)面受損、局部的反應(yīng)性炎癥、關(guān)節(jié)軟骨代謝障礙、致炎抑炎性細(xì)胞因子、抗凝因子、腫瘤壞死因子-α、氧自由基等在 KOA的發(fā)病中也起到重要作用［5-7］。骨關(guān)節(jié)炎病程中存在SOD的損傷，過量的自由基抑制軟骨細(xì)胞增殖而引起軟骨細(xì)胞死亡，抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖和膠原的合成，加速軟骨基質(zhì)的降解，降低軟骨的彈性和強(qiáng)度損傷軟骨細(xì)胞［8］。筆者此前研究中發(fā)現(xiàn)［9］，40例膝骨關(guān)節(jié)炎患者中有36例血清SOD值低于正常參考值，相關(guān)性分析示SOD與血沉、超敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，認(rèn)為SOD與膝骨關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)性相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者以保守治療為主，多選用非甾體類藥物，但這些藥物存在一定的副作用，如胃腸道不適、消化性潰瘍等。臨床上膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療主要為膝關(guān)節(jié)鏡治療，主要適用于經(jīng)保守治療無效的患者［10］。許松濤等［2］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效，但Kellgren-Lawrence分級(jí)等級(jí)高、BMI指數(shù)高、術(shù)前VAS疼痛評(píng)分高、術(shù)前KSS-F評(píng)分低可明顯降低療效，手術(shù)治療費(fèi)用較昂貴，不能逆轉(zhuǎn)KOA的病理改變、重建病損的關(guān)節(jié)面，有復(fù)發(fā)趨勢(shì)，病人不易接受而限制了臨床使用。

骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)骨痹范疇，本病的發(fā)生以肝脾腎虧虛為本，肝主藏血，主筋，為罷極之本;腎藏精，主骨充髓，為先天之本;脾胃為后天之本，氣血生化之源。年高體虛，腎氣自半，精血漸衰，或先天稟賦不足，或久病勞損，肝腎虧虛。腎元不足，肝血虧虛，則筋肉不堅(jiān)、骨軟無力，既不能充養(yǎng)骨髓，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，又不能約束諸骨，防止脫位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)痿軟疼痛、行動(dòng)不利，發(fā)為痹病?！夺t(yī)宗金鑒》載:“歷節(jié)之病，屬肝、腎虛。肝、腎不足于內(nèi)，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為是病也。”《雜癥會(huì)心錄》認(rèn)為:“痛痹一癥，肝腎為病，筋脈失于榮養(yǎng)……”。脾胃虛弱，一則氣血生化乏源，營(yíng)衛(wèi)失充，肌肉失養(yǎng)，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲;另則，脾虛失于健運(yùn)，飲食水谷不能化為水谷精微，反而聚濕生痰，痰可礙血，瘀可化水，痰瘀交阻，痹阻于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致痹病遷延不愈。還與勞損過度、外傷等有關(guān)。其病理因素為虛、瘀、濕、熱。病位在筋骨，與肝、脾、腎密切相關(guān)。病性多為本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期本虛為主。我們長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)作期辨證分型又以濕熱痹阻證最為常見，多見于素體陽氣偏盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱或陰虛陽亢之體，感受外邪，外邪每易從陽化熱;或風(fēng)寒濕邪久滯經(jīng)脈郁而化熱;或感受風(fēng)濕熱邪，痹阻于經(jīng)絡(luò)肌肉關(guān)節(jié)筋骨而現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹熱痛，活動(dòng)不利，口干，發(fā)熱諸證，見舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等濕熱痹阻之象。劉健等［11］回顧性研究2009年1月—2010年7月安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕病科77例KOA患者歸檔病歷，統(tǒng)計(jì)各證型病例構(gòu)成比，并對(duì)證型間相關(guān)指標(biāo)及中藥使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)論濕熱痹阻型36%、風(fēng)寒濕痹型12%、肝腎虧虛型52%，經(jīng)Pearson相關(guān)分析，濕熱痹阻型與血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉呈正相關(guān)。

以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)的中醫(yī)藥療法，通過辨證論治，內(nèi)外合治，具有方法靈活、針對(duì)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可有效緩解KOA患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。因此，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)改善KOA炎患者癥狀方面有重要的臨床意義。楊春雷［12］觀察中藥內(nèi)外合治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效較好。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在KOA發(fā)作期，中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型患者，治以清熱利濕，通絡(luò)止痛為則，給予具有清熱利濕，通絡(luò)止痛之功的黃芩清熱除痹膠囊口服聯(lián)合芙蓉膏外敷具有良好的臨床療效。黃芩清熱除痹膠囊為我院劉健教授創(chuàng)制的院內(nèi)制劑，主要由黃芩、梔子、薏苡仁、威靈仙、桃仁等組成，黃芩、梔子共為君藥，性寒，味苦，清熱利濕，通利關(guān)節(jié);威靈仙性溫，味辛咸，為臣藥，達(dá)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功;薏苡仁性淡、微寒，味甘，功效健脾清熱、利濕除痹，為佐藥;桃仁性平，味苦、甘，達(dá)活血祛瘀之功，為使藥，共同達(dá)到清熱利濕，通絡(luò)止痛之功。芙蓉膏為我院著名名老中醫(yī)丁鍔教授之經(jīng)驗(yàn)方，由木芙蓉葉、藤黃、生南星、冰片、薄荷油等中藥組成，具有清熱、消炎、消腫等功效，主要用于治療癰疽癤腫、瘡瘍、痹證、痛風(fēng)等癥［13-14］，長(zhǎng)期臨床療效顯著。方中木芙蓉葉清肺涼血，散熱解毒，治一切大小癰疽腫毒惡瘡，消腫排膿止痛;藤黃酸澀消腫、化毒止血、殺蟲，主治癰疽腫毒;生南星散結(jié)消腫，生用外治癰腫;冰片有良好的透皮吸收作用，抗炎作用確切;薄荷油刺激皮膚冷覺感受器使局部皮膚清涼，起到消炎止癢的功效。

黃芩清熱除痹膠囊口服聯(lián)合芙蓉膏外敷，中藥內(nèi)外合治濕熱痹阻型KOA能有效控制KOA患者發(fā)作期癥狀，減輕患者疼痛VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)，降低ESR、CRP水平，上調(diào)血清SOD值，臨床療效突出、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)明顯，未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能異常，無皮膚過敏反應(yīng)、胃腸道副反應(yīng)，是值得推廣的治療KOA發(fā)作期的藥物及治療方法。

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