162例食管胃結(jié)合部腺癌外科治療及隨訪研究

季一苗，李業(yè)云，陳 亮，趙成功

(1.安徽省無為縣無紡醫(yī)院普外科，安徽無為 238300;2.解放軍105醫(yī)院普外科，安徽合肥 230031)

近30年來，胃癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈下降趨勢，但食管胃結(jié)合部腺瘤(adenocarcinoma of gastroesophageal junction，AGEJ)發(fā)病率卻呈上升趨勢［1］，很多報道證實胃食管結(jié)合部腫瘤與食管癌及遠端胃癌在流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、治療方法及預(yù)后等方面存在很大差異［2－4］，因而胃食管結(jié)合部腫瘤應(yīng)被看做一種獨立的疾病。本文通過總結(jié)分析我科收治的162例食管胃結(jié)合部腺瘤患者的臨床特點、診斷、手術(shù)方式和隨訪結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 被觀測病例來自2004年1月—2007年9月期間，我科收治的食管胃結(jié)合部腺癌162例。其中男性119 例(73.5%)，女性 43 例(26.5%)，男女比例:2.8∶1，年齡:31～86歲，平均年齡56歲，主要臨床表現(xiàn):上腹部不適136 例，占83.9%;進食后梗噎感 126 例，占 77.8%;胸骨后疼痛90 例，占55.6%;消瘦、納差、乏力 67 例，占 41.3%;嘔血、黑便、貧血30例，占18.5%;全部病例均行胃鏡及病理活組織檢查、上消化道鋇餐及腹部B超或CT檢查，胃鏡病理活檢發(fā)現(xiàn)腺癌162例，上消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)食管胃交界部狹窄120例，腹部B超或CT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移10例，其中肝臟轉(zhuǎn)移7例，肺部轉(zhuǎn)移3例。

1.2 治療方法 本組162例中，行手術(shù)治療152例，其中137例行根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合，姑息性胃切除術(shù)15例;根治性切除率為:84.6%，切除率為:93.8%;其中119例經(jīng)腹入路、33例胸腹聯(lián)合入路;保守治療10例給予化療。

1.3 病理分型 根據(jù)Siewert分型［5－6］分為:Ⅰ型15例，占9.9%;Ⅱ型61例，占 40.1%;Ⅲ型76例，占 50.0%，病理組織學(xué)分型:高分化腺癌10例、中分化腺癌47例、低分化腺癌65例、黏液腺癌12例、印戒細(xì)胞癌9例、鱗狀細(xì)胞癌9例。

1.4 隨訪 本組采用電話及信件隨訪，隨訪時間截止2012年9月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，生存率計算采用Kaplan-Meier法，單因素預(yù)后分析采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 AGEJ的臨床病理因子與預(yù)后分析

術(shù)后隨訪1～5年，獲得隨訪資料116例，隨訪率為71.6%，總體的5年存活率為37.6%，中位生存期為37月，其中保守治療的10例，均于18月內(nèi)死亡，5年存活率為0。在手術(shù)的病例中，根治性切除5年存活率為43.8%，姑息性切除5年存活率為6.7%，表明根治性手術(shù)優(yōu)于姑息性手術(shù)，姑息性手術(shù)優(yōu)于保守治療。

此外，在手術(shù)組中，觀察到5年存活率與年齡、性別及手術(shù)入路無關(guān)，而與腫瘤的大小、淋巴管浸潤、神經(jīng)浸潤、Siewet分型、腫瘤的分期有關(guān)。姑息性手術(shù)組中術(shù)后并發(fā)消化道大出血2例，吻合口漏3例，消化道穿孔1例，全部死亡病例原因為腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，并發(fā)多功能器官衰竭。

3 討論

近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)AEGJ與食管癌和胃體、胃竇癌在腫瘤生物學(xué)行為和臨床病理特征上有很多不同，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AEGJ是一種獨特的臨床病理類型，但世界各國對胃食管結(jié)合部的定義有所不同，甚至國際抗癌協(xié)會(Union International against Cancer，UICC)對它的分類和臨床分期也沒有一個明確的規(guī)定，目前公認(rèn)的分型是:1998年德國的Siewert等提出將病變中心位于解剖學(xué)賁門上下各5 cm范圍內(nèi)的腺癌定義為食管胃交界部腺癌并劃分為三種類型［7］。

(1)AEGⅠ型:發(fā)生于遠端食管的腺癌，常起源于食管的特異性腸上皮化生區(qū)(如Bar-rett食管)，可以從上方浸潤食管胃結(jié)合部(腫瘤位于食管胃連接處上1～5 cm)。(2)AEGⅡ型:是真正意義上的賁門癌，起源于賁門上皮細(xì)胞或食管胃結(jié)合部的節(jié)段性腸上皮化生區(qū)(腫瘤位于食管胃連接處上1 cm～下2 cm)。(3)AEGⅢ型:是賁門下胃癌，從下方浸潤食管胃結(jié)合部和遠端食管(腫瘤位于食管胃連接處下2～5 cm)。

AEGJ有其自身的特點。本組中，AEGJ患者的平均年齡為56 歲，男女比例為 2.8∶1，與文獻報道一致［8］;數(shù)據(jù)提示，中老年發(fā)病高，并且男性所占比例較女性高，從發(fā)病的癥狀上看，均為上消化道非特異性的癥狀，因而在中老年出現(xiàn)上述癥狀是應(yīng)提高警惕［9］，根據(jù)Siewert分型分為:Ⅰ型15例，占9.9%;Ⅱ型 61 例，占40.1%;Ⅲ型 76 例，占 50.0%，與相關(guān)文獻的報道基本一致［10］。

Siewert等［11］總結(jié)了 1 300 余例 AGEJ，不同分型在病理特征、分期及預(yù)后上都存在顯著差異，Ⅰ型的預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅲ型，而Ⅱ型位于兩者之間，西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院學(xué)者［12］總結(jié)了203例AGEJ，在5年存活率上并無顯著差異，本組數(shù)據(jù)觀察到三型之間的5年存活率有顯著差異。對于身體條件允許且無遠處轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除仍然是首選的方法［13］，并且應(yīng)爭取做到R0切除，本組中保守治療組5年存活率為0，姑息手術(shù)與根治手術(shù)在預(yù)后上也有顯著差異。脈管浸潤同樣與淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，提示預(yù)后不良［14］，本組在有神經(jīng)浸潤轉(zhuǎn)移的患者的5年生存率也有明顯的差異，提示:是否有神經(jīng)浸潤的轉(zhuǎn)移是預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

90年代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左經(jīng)胸入路可以獲得滿意的暴露［15］，但近年隨著手術(shù)技術(shù)、吻合器的應(yīng)用，使得經(jīng)胸入路的缺點日益暴露，術(shù)后患者肺功能影響大，日本的JCOG9502隨機對照研究證明，對于Ⅱ、Ⅲ型的AGEJ，經(jīng)腹切口組5年生存率高于左側(cè)胸腹聯(lián)合切口組(52.3%vs 37.9%)，而后者的術(shù)后并發(fā)癥更嚴(yán)重，本組比較經(jīng)腹與胸腹聯(lián)合切口，患者的5年存活率并無明顯差異，我們認(rèn)為只有在腫瘤位于食管胃結(jié)合部上≥5 cm，可以考慮胸腹聯(lián)合切口。研究表明老年患者術(shù)后易并發(fā)肺部感染、心功能不全［16］。但對于高齡、既往有肺部疾病的患者應(yīng)盡可能選擇經(jīng)腹切口，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，意大利的de Manzoni等［17］對116例AGEJ淋巴轉(zhuǎn)移的分析顯示，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移個數(shù)和站數(shù)對預(yù)后都有顯著影響，本組病例中有無淋巴管轉(zhuǎn)移在預(yù)后上也有顯著不同。

綜上所述，AEGJ是目前治療應(yīng)以手術(shù)為主，對于可以切除的病例應(yīng)爭取做到根治性切除，手術(shù)入路盡可能選擇經(jīng)腹切口，對于不能手術(shù)的患者也應(yīng)給與輔助治療。

［1］喬 偉，琚 堅，羅金波，等.胃癌相關(guān)基因及其在治療中應(yīng)用的研究進展［J］.胃腸病學(xué)，2012，17(1):53－55.

［2］Ohno S，Tomisaki S，Oiwa H，et al.Clinicopathologic characteristics and outcome of adenocarcinoma of the human gastric cardia in comparison with carcinoma of other regions of the stomach ［J］.J Am Coll Surg，1995，180(5):577－582.

［3］Saito H，F(xiàn)ukumoto Y，Osaki T，et al.Distinct recurrence pattern and outcome of adenocarcinoma of the gastric cardia in comparison with carcinoma of other regions of the stomach［J］.World JSurg，2006，30(10):1864－1869.

［4］Casson AG，Darnton SJ，Subramanian S，et al.What is the optimal distal resection margin for esophageal carcinoma?［J］.Ann Thorac Surg，2000，69(1):205－209.

［5］Siewert JR，Stein HJ.Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction:Classification，pathology and extent of resection［J］.Dis Esoph，1996，9:173－182.

［6］Fein M，F(xiàn)uchs KH，Ritter MP，et al.Application of the new classification for cancer of the cardia［J］.Surgery，1998，124(4):707－713.

［7］Siewert JR，Stein HJ.Classification of adenocarcinoma of the esophagogastric junction［J］.Br JSurg，1998，85:1457－1459.

［8］張中興.食管胃結(jié)合部癌手術(shù)治療的臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(35):23－25.

［9］方文濤.食管胃交界部腺癌手術(shù)入路與淋巴結(jié)清掃［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13(9):646－648.

［10］Kodera Y，Yamamura Y，Shimizu Y，et al.Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction in Japan:relevance of Siewert，s classification applied to177 case resected at a single institution［J］.JAm Coll Surg，1999，189(6):594－601.

［11］Siewert JR，F(xiàn)eitth M，Stein HJ.Biologic and clinical variations of adenocarcinoma at the esophago-gastric junction:relevance of a topographic-anatomic.subclassification［J］.J Surg Oncol，2005，90(3):139－146.

［12］Bai JG，Lv Y，Dang CX.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction in China according to Siewert，s classification［J］.Jpn J Clin Oncol，2006，36(6):364－367.

［13］Rice TW，Zuccaro G，Adelstein DJ，et al.Esophagealcarcinoma:depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status［J］.Ann Thorac Surg，1998，65(3):787－ 792.

［14］Von Rahden BH，Stein HJ，F(xiàn)eith M，et al.Lymphatic vessel invasion as a prognostic factor in patients with primary resected adenocarcinomas of the esophagogastric junction［J］.J Clin Oncol，2005，23(4):874－879.

［15］張 亮，李永祥.進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(5):684－686.

［16］徐家庭.42例高齡胃癌的外科治療體會［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(3):319－320.

［17］de Manzoni G，Pedrazzanic，Verlato G，et al.Comparison of old and new TNM system for nodal taging in adeno carcinoma of the gastrooesophageal junction［J］.Br J Surg，2004，91(3):296－303.