指固有動脈背側支島狀皮瓣在手指熱壓傷修復中的臨床應用分析

劉本立，陳銘銳，于仁義，卞東會，劉順利

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整復科，山東濟南 250031)

熱壓傷是復合傷的一種，發(fā)病患者除皮膚燒傷外，還伴有暴力擠壓而出現的擠壓傷，手指是該類疾病多發(fā)區(qū)域之一［1］。手指熱壓傷患者其發(fā)病區(qū)域往往存在腱肌及指骨外露癥狀，因此，治療是需介入皮瓣修復操作［2］。目前，臨床常用的手指熱壓傷皮瓣修復術有遠位皮瓣修復術、指動脈皮瓣修復術以及指固有動脈背側支島狀皮瓣修復術等，其中遠位皮瓣修復術需求二次斷蒂及后期反復去脂操作，指動脈皮瓣修復術則易損傷患者指固有動脈，該兩種術式均伴一定局限性，而指固有動脈背側支島狀皮瓣修復術可在無損傷患者指部血管的前提下，修復患者指部皮損，改善患者癥狀?，F作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隊列研究方法，對我院自2010年3月—2013年3月期間收治的指熱壓傷患者42例50指納入研究。納入標準:(1)手指創(chuàng)傷僅為熱壓傷。(2)依從性好，能全程完成手術和隨訪。排除標準:手指擠壓傷、切割傷等其他外傷、依從性差。

1.2 分組 隨機分為研究組和對照組，研究組20例27指，采用指固有動脈不同節(jié)段背側支為蒂的島狀皮瓣修復，其中男15例，女5例;年齡16～57歲，平均年齡(32.1±4.6)歲;右手13例，左手7例;拇指、示指、中指、環(huán)指、小指分別為3、5、11、5、3指;指背側皮膚缺損18指，指掌側皮膚缺損9指。缺損范圍1.2 cm ×1.3 cm ～2.3 cm ×2.4 cm。

對照組22例23指，采用腹部皮瓣修復手指皮膚缺損，其中男16例，女6例;年齡17～58歲，平均年齡(31.1±4.8)歲;右手15例，左手7例;拇指、示指、中指、環(huán)指、小指分別為3、3、11、5、1 指;指背側皮膚缺損 16 指，指掌側皮膚缺損7指。

兩組患者性別、年齡、指別等一般資料比較差異不具有統計學意義(P＞0.05)，兩組患者均在簽訂知情同意書后開始本次研究。

1.3 手術方法 術前給予患者超聲多普勒檢測操作，以確定指動脈節(jié)段背側支的傳出點及其走向，并選用亞甲藍標記皮瓣旋轉點及軸線。給予患指清創(chuàng)操作，并根據皮損面積于患者掌骨背側或指骨背側設計取皮區(qū)域。取皮區(qū)域皮瓣其筋膜蒂寬度需在1.0 cm左右，以保證皮瓣供血。設計皮瓣需大于損傷面15%左右，避免術后患指因腫脹而影響皮瓣血運。確定取皮區(qū)域后，給予患者臂叢麻醉，并于患肢上臂氣囊止血帶，“Z”行切開取皮區(qū)域皮膚，向兩側牽拉，顯露皮下筋膜蒂，保留1.0 cm筋膜蒂，于骨膜淺層切取皮瓣，并于筋膜蒂部血管處旋轉點，止血，觀察皮瓣血運。將皮瓣通過皮下隧道逆行或順行至創(chuàng)傷區(qū)，再行縫合操作。需要注意的是，島狀筋膜蒂皮瓣轉移時需避免筋膜蒂出現受壓、扭轉情況，縫線需松緊恰當，避免影響皮瓣周圍血運。

1.4 療效判定 對患者術后6個月供瓣區(qū)及被修復手指進行評價，包括對修復手指感覺，運動，外觀，日常生活活動和能力工作質量等5項進行評分，5項指標綜合評定術后臨床效果，總分80分，其中優(yōu):60～80分;良:40～59分;差:20～39分;劣:＜20分。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組總體情況 研究組應用指固有動脈背側支島狀皮瓣修復20例27指手指熱壓傷，其中9指順行皮瓣，16指逆行皮瓣完全成活;2指逆行皮瓣遠端發(fā)生部分淺層皮膚壞死，經換藥后愈合。術后6個月，除有4指皮瓣緣痕較明顯外，其余各手指外形、質地良好，手指伸屈功能較好。

對照組22例患者23指，20指被皮瓣完全覆蓋并成活良好，2指因預留皮瓣不足，分指后部分創(chuàng)面未能覆蓋，1指因制動不良，皮瓣部分萎縮，均經換藥愈合。

2.2 兩組術后半年優(yōu)良率比較 手術完后半年對兩組患者進行隨訪，研究組優(yōu)良率為88.89%(24/27)，對照組優(yōu)良率65.22%(15/23)。兩組優(yōu)良率通過χ2檢驗，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表 1。

表1 研究組和對照組術后半年優(yōu)良率比較/例

2.3 兩組術后半年臨床效果評分比較 比較兩組患者臨床效果評分，研究組優(yōu)良情況下評分均高于對照組水平，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組和對照組術后半年臨床效果評分比較(±s，分)

表2 研究組和對照組術后半年臨床效果評分比較(±s，分)

組別優(yōu)指數 評分良指數 評分差指數 評分研究組20 74.2 ±2.8 4 56.3 ±3.2 3 30.3 ±2.7對照組 10 70.1 ±1.9 5 50.2 ±3.5 8 29.8 ±2.4 t 4.16 2.69 0.299 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

指部是熱壓傷多發(fā)區(qū)域之一，發(fā)病患者除皮膚燒傷外，還常伴有肌腱、神經、血管、骨以及關節(jié)損傷［3］。在本病治療工作中，醫(yī)師需優(yōu)先給予患指全面清創(chuàng)操作，并恢復患指受損的骨及關節(jié)結構，最終給予患者皮瓣移植操作。以往的皮瓣移植工作中，常選用遠位皮瓣修復術、指動脈皮瓣修復術等，但這些術式均存在一定局限性［4］。因此，尋求一種有效的指部熱壓傷皮瓣修復術成為臨床的重要研究方向。

指固有動脈背側支島狀皮瓣修復術是一種新型的指部熱壓傷皮瓣修復術。指固有動脈位于手指近節(jié)中段及遠端1/3，中節(jié)中段以及遠端指間關節(jié)處，其與指背側皮膚存在4個恒定的動脈分支，最終組成指區(qū)血管網［5］。因此，臨床可根據患者指部具體創(chuàng)傷情況，結合指固有動脈分支走向來設計皮瓣修復旋轉點，最終給予患者植皮操作。實際手術工作中，醫(yī)師需根據患者指部具體損傷情況來確定順行或逆行皮瓣，以確保同時修復指部損傷及鄰近手指損傷［6］。指固有動脈背側支島狀皮瓣修復術具有以下的優(yōu)勢:(1)手術一期內即可完成皮瓣修復操作，患指術中并發(fā)癥少［7］;(2)指固有動脈背側支島狀皮瓣血管蒂較長，可滿足大多數指部皮損修復需求;(3)術中患者重要血管無損傷，繼發(fā)性損傷小;(4)可同時修復鄰近皮損組織，后期療效顯著［8］。需要強調的是，由于指固有動脈背側支島狀皮瓣解剖結構限制，該術式也存在一定局限性:(1)取皮后，取皮手指遠端靜脈回流將被影響［9］;(2)逆行皮瓣修復工作中，患者感覺功能恢復時間較長;(3)指固有動脈背側支島狀皮瓣供瓣范圍較小，無法應用于大范圍指部皮損修復工作中［10－11］。本次研究中，研究組應用指固有動脈背側支島狀皮瓣修復20例27指手指熱壓傷，其中9指順行皮瓣，16指逆行皮瓣完全成活;2指逆行皮瓣遠端發(fā)生部分淺層皮膚壞死，經換藥后愈合。手術6個月后，除有4指皮瓣緣痕較明顯外，其余各手指外形、質地良好，手指伸屈功能較好。而對照組22例患者23指，20指被皮瓣完全覆蓋并成活良好，2指因預留皮瓣不足，分指后部分創(chuàng)面未能覆蓋，1指因制動不良，皮瓣部分萎縮，均經換藥愈合。提示指固有動脈背側支島狀皮瓣修復術在指部熱壓傷皮損修復中療效更為顯著，患者相關并發(fā)癥少，安全有效。雖指固有動脈背側支島狀皮瓣修復術操作難度較低，但實際手術中需注意以下幾個要點［12］:(1)皮瓣蒂部血管需于骨膜淺層分離，以保證蒂部血管順利分離;(2)術中需保留1.0 cm寬的筋膜蒂，并于皮瓣、蒂部鏈接處保留皮條，避免蒂部受壓;(3)取皮面積需大于創(chuàng)傷面積的15%左右，避免術后腫脹影響植皮血運。

綜上所述，指固有動脈背側支島狀皮瓣修復是治療手指熱壓傷的理想方法，其療效顯著優(yōu)于傳統遠位皮瓣修復術，患者術后并發(fā)癥少，且手術難度低，具有較高臨床應用價值，值得臨床推廣應用。

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