帕金森病患者視空間能力損害研究

席春華，朱幼玲，穆燕芳，張婷婷，董 斌，汪 凱

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥 230001;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)心理學(xué)實(shí)驗(yàn)室，安徽合肥 230022)

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是一種以黑質(zhì)—紋狀體多巴胺神經(jīng)元進(jìn)行性變性，多巴胺遞質(zhì)缺乏為主要病理生化基礎(chǔ)的老年疾患，以緩慢進(jìn)展的靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)異常為主要表現(xiàn)，是繼阿爾茨海默病(AD)之后第二大中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在65歲以上人群中發(fā)病率約為1.6%。PD患者日常生活和社會(huì)功能不僅受運(yùn)動(dòng)癥狀影響，而且非運(yùn)動(dòng)癥狀同樣起著重要作用，其中認(rèn)知損害在PD患者中更是普遍存在。早期PD的認(rèn)知損害涉及多方面，如記憶、注意及執(zhí)行功能等［1－3］，隨著疾病的進(jìn)展，PD 可能出現(xiàn)視空間能力認(rèn)知損害［4－6］。盡管既往眾多的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者存在視空間能力損害，但對(duì)于早、中期PD患者視空間能力的損害是表現(xiàn)在感知上還是整合組織能力下降并沒有明確的結(jié)論。因此本研究采用早、中期PD患者作為研究被試，采用視覺線段方向判斷測(cè)試PD的視空間感知能力，采用Hooper視覺組織任務(wù)測(cè)試PD的視空間物體的組織整合能力，進(jìn)一步了解早中期PD患者在視空間能力損害的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 被試者選擇

1.1.1 帕金森病患者的選擇 選擇在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院以及安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的帕金森病被試中篩選出能夠完成本實(shí)驗(yàn)的PD患者19例，目前所有被試者均服用多巴胺替代藥物或多巴胺受體激動(dòng)劑，藥物劑量參照既往的文獻(xiàn)換算公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)的左旋多巴劑量［7］。PD患者的入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制定的PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)采用改良的Hoehn-Yahr分級(jí)評(píng)定PD的嚴(yán)重程度，選擇Hoehn-Yahr在1～3期的PD患者，采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量Ⅲ部分(UPDRSⅢ)評(píng)定PD的運(yùn)動(dòng)障礙;(3)MMSE評(píng)分≥24分，24項(xiàng)漢密頓抑郁量表＜7分，受教育程度≥5年，具有正常視、聽覺及理解能力，能夠配合測(cè)試;(4)無心、肝、肺、腎等嚴(yán)重全身性疾病，無物質(zhì)濫用、其他精神障礙和影響認(rèn)知功能的器質(zhì)性腦病史。所有PD患者和健康對(duì)照組均進(jìn)行頭顱MRI檢查，排除腦血管病、腦炎、中毒、腦外傷等導(dǎo)致繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森病疊加綜合征或正在使用精神活性藥物以及既往有重大疾病等影響認(rèn)知的相關(guān)疾病。研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有被試者需簽署知情同意書并給予相應(yīng)的報(bào)酬。

1.1.2 健康對(duì)照組的選擇 健康對(duì)照組在年齡、性別、受教育年限與PD組人口學(xué)資料相匹配的被試者18例，排除其他嚴(yán)重軀體疾病、物質(zhì)濫用、既往腦部疾病史。

1.2 神經(jīng)心理學(xué)背景測(cè)試 包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、漢密頓抑郁量表(HAMD)、詞匯流暢性、數(shù)字廣度、Stroop字色干擾、中文聽覺詞匯學(xué)習(xí)(AVLT)包括即刻記憶、延遲回憶和延遲再認(rèn)。

1.3 視覺空間感知能力測(cè)試 采用視覺線段方向判斷測(cè)驗(yàn)(Judgment of line orientation test，JLOT):該項(xiàng)任務(wù)用于檢查受試者對(duì)線段之間角度關(guān)系的估計(jì)能力，主要測(cè)試被試對(duì)于視覺空間的感知，共有30張圖，每張圖均有一對(duì)不同角度的線段，要求受試者將這一對(duì)不同方向的線段與標(biāo)準(zhǔn)圖片進(jìn)行比較，并指出這一對(duì)線段相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)圖片中的哪兩條線段。測(cè)試時(shí)將標(biāo)準(zhǔn)圖與目標(biāo)方向線段同時(shí)呈現(xiàn)，首先有幾張作為練習(xí)圖進(jìn)行測(cè)查，以確定被試者是否已掌握了本測(cè)試的要求。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):兩條方向線段都正確得1分，錯(cuò)1條得0.5分，兩條都錯(cuò)不得分。最高分為30分。

1.4 視覺空間組織能力測(cè)試 視空間物體的組織能力采用Hooper視覺組織(HVOT)任務(wù)，本實(shí)驗(yàn)主要測(cè)試視覺空間組織能力。實(shí)驗(yàn)任務(wù)是在不同位置呈現(xiàn)一個(gè)整物體的分離圖畫，讓被試通過視覺組織能力將這些不同的分離圖畫組合成一個(gè)物體，并讓受試者說出圖片上所畫的物體名稱。本測(cè)試任務(wù)共有30張圖片組成。記分方法:回答正確得1分，回答出某些名稱得0.5分。總分30分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量資料，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，文中以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述之，兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)。其它計(jì)數(shù)資料，組間比較為卡方檢驗(yàn)。此外，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。取α=0.05為檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 PD組與對(duì)照組的人口學(xué)資料比較 資料見表1。PD患者Hoehn-Yahr評(píng)分為1～3級(jí)，平均為(1.94 ±0.62)，UPDRS Ⅲ 運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分為(14.36 ±8.6)分，服用左旋多巴劑量為(244.34 ±133.99)mg。兩組在性別、年齡及受教育年限方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組的人口學(xué)資料及神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知測(cè)試(±s)

表1 兩組的人口學(xué)資料及神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知測(cè)試(±s)

PD組(n=19) 對(duì)照組(n=18) 統(tǒng)計(jì)值P年齡/歲 60.84 ±10.96 58.44 ±14.15 t(35)=0.5780.567教育年限/年 8.89 ±2.62 9.22 ±2.86 t(35)=0.363 0.719性別(男/女) 9/10 7/11 χ2=0.271 0.603病程/年 3.76±4.59 — — —Hoehn-Yahr分級(jí) 1.94±0.62 — — —UPDRS Ⅲ/分 14.36±8.6 — — —LEDD/mg 244.34 ±133.99— — —

2.2 兩組神經(jīng)心理學(xué)背景測(cè)試 資料見表2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在MMSE、HAMD、數(shù)字廣度以及聽覺詞匯學(xué)習(xí)中即刻記憶和延遲回憶評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。兩組在詞匯流暢性，Stroop字色干擾實(shí)驗(yàn)，聽覺詞匯的延遲再認(rèn)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組的神經(jīng)心理學(xué)背景測(cè)試結(jié)果比較(±s)

表2 兩組的神經(jīng)心理學(xué)背景測(cè)試結(jié)果比較(±s)

PD組(n=19) 對(duì)照組(n=18) 統(tǒng)計(jì)值P MMSE/分 28.05 ±4.18 29.44 ±1.04 t(35)=1.3710.179 HAMD/分 4.73 ±1.19 3.94 ±1.39 t(35)=1.861 0.071詞匯流暢性 10.68±2.78 14.22±2.6 t(35)=3.983 ＜0.001順序數(shù)字廣度 6.31 ±1.56 6.94 ±0.99 t(35)=1.447 0.157倒序數(shù)字廣度 3.68 ±1.33 4.22 ±1.0 t(35)=1.379 0.177 Stroop 字色干擾/s 18.00 ±5.73 9.38 ±2.11 t(35)=5.991 ＜0.001中文聽覺詞匯學(xué)習(xí)即刻記憶 7.52 ±2.69 8.61 ±1.78 t(35)=1.434 0.160延遲回憶 5.63 ±2.54 7.11 ±2.02 t(35)=1.950 0.059延遲再認(rèn) 9.31 ±2.78 11.44 ±1.94 t(35)=2.6770.011

2.3 兩組在視空間能力的任務(wù)比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在視覺方向判斷任務(wù)中，PD患者組得分(23.23±1.77)分與對(duì)照組(23.75 ±2.77)分相比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t(35)=0.674，P=0.505)。而在視覺組織任務(wù)中，PD患者組的得分(12.47±3.43)分，明顯低于正常對(duì)照組(16.22±2.81)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t(35)=3.618，P=0.001)。

2.4 PD組視覺組織能力損害與其疾病嚴(yán)重程度和藥物治療之間的相關(guān)分析 PD患者組的視覺組織能力與患者的病程時(shí)間(r=－1.05，P=0.669)，Hoehn-Yahr評(píng)分(r=－0.118，P=0.631)以及運(yùn)動(dòng)癥狀(r=－0.079，P=0.746)和服藥劑量(r=－0.062，P=0.800)均沒有明顯相關(guān)性。

3 討論

帕金森病是一種中老年常見的運(yùn)動(dòng)障礙疾病。近年的研究表明，PD不僅存在運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)還存在多種非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，如認(rèn)知損害［8］、睡眠異常［9］、自主神經(jīng)功能紊亂［10］以及軀體性疼痛［11］等;而這些非運(yùn)動(dòng)癥狀不僅同樣影響PD的生活質(zhì)量，同時(shí)在PD后期病情進(jìn)展過程中也起著非常重要的作用。PD非運(yùn)動(dòng)癥狀目前正受到眾多學(xué)者越來越多的關(guān)注。而認(rèn)知損害目前被認(rèn)為是PD患者非運(yùn)動(dòng)障礙的突出表現(xiàn)。早期的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者認(rèn)知損害涉及執(zhí)行功能［2］、注意［6］、記憶［5］以及社會(huì)認(rèn)知［12］等多方面。同時(shí)部分研究還提示，在PD的早期同樣存在視空間加工能力下降。不過，對(duì)于早、中期PD患者的視空間能力損害是空間感知能力還是空間物體的組織構(gòu)建能力目前并沒有確切的結(jié)論。本研究采用視覺線段方向判斷和Hooper視覺組織測(cè)試對(duì)早、中期PD患者進(jìn)行測(cè)試以明確PD患者在視空間加工的損害特點(diǎn)。

首先，本研究發(fā)現(xiàn)，早、中期PD患者存在詞匯流暢性、執(zhí)行功能及記憶等多種認(rèn)知損害。PD患者的認(rèn)知損害的病理基礎(chǔ)目前認(rèn)為主要系前額葉—紋狀體環(huán)路功能異常。既往的研究已經(jīng)證實(shí)執(zhí)行功能在PD患者早期就已經(jīng)存在，同時(shí)執(zhí)行功能也是早期PD患者認(rèn)知損害的主要表現(xiàn)。而本研究亦提示PD患者在額葉流暢性以及Stroop字色干擾測(cè)試方面能力下降。既往的研究提示，早期PD患者出現(xiàn)前額葉背外側(cè)功能異常被認(rèn)為是PD執(zhí)行功能損害的重要神經(jīng)基礎(chǔ)［13－14］。本研究提示 PD的另一項(xiàng)認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在記憶障礙。盡管PD患者的記憶障礙不如AD那么明顯，但記憶障礙同樣是PD患者的重要認(rèn)知損害，早期再認(rèn)記憶下降會(huì)增加后期進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，PD患者記憶損害可能與額葉皮質(zhì)—紋狀體的多巴胺功能異常以及海馬萎縮有關(guān)［5］。而早期PD患者廣泛的認(rèn)知損害表現(xiàn)提示PD的腦功能改變可能涉及多腦區(qū)異常。

視空間能力下降亦是PD患者的重要認(rèn)知損害［15］。但對(duì)于PD患者在早、中期視空間能力的損害研究結(jié)果并不一致［16－17］。Elgh 等［16］等采用視覺線段方向判斷任務(wù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期PD患者的視空間感知能力與對(duì)照組并沒有明顯差異。Kemps等［18］的研究表明，早期PD患者視空間加工能力損害不明顯，而到中、晚期PD的視空間能力明顯下降。同時(shí)國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)，在早期PD患者僅有10%的患者出現(xiàn)視空間加工能力損害，而執(zhí)行功能和記憶障礙是PD早期的主要表現(xiàn)。盡管部分研究提示早期PD存在視空間認(rèn)知加工障礙，不過并沒有區(qū)分PD患者是視覺空間的感知損害還是視覺空間整合障礙。而本研究發(fā)現(xiàn)，早、中期PD患者的視空間感知與對(duì)照組并沒有明顯差別，而視空間物體組織和重建能力明顯下降。同時(shí)研究還提示，這種視空間的組織能力與PD的疾病病程和嚴(yán)重程度并沒有明顯的相關(guān)性。既往腦結(jié)構(gòu)研究提示，PD患者的這種視空間整合能力除了和頂葉皮質(zhì)灰質(zhì)有關(guān)外，同時(shí)和額葉腹側(cè)面—枕葉通路有關(guān)［19］。而腦損傷的研究亦發(fā)現(xiàn)，視覺空間感知和視空間的組織整合有著不同的神經(jīng)基礎(chǔ)［20］。視空間感知認(rèn)知加工可能主要依賴于背側(cè)枕葉視覺通路，而視覺空間物體組織能力不僅需要需要背側(cè)視覺通路加工，同時(shí)可能還需要腹側(cè)枕葉視覺通路加工［19］。而早、中期PD的這種視空間能力認(rèn)知加工的分離也可能提示PD疾病進(jìn)展過程中背側(cè)視覺通路和腹側(cè)視覺通路的損害存在不平衡性。

總之，本研究提示，早、中期PD患者不僅存在記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知損害，同時(shí)還存在視空間能力損害，而這種視空間能力的損害主要表現(xiàn)在視空間的組織整合能力下降。不過，由于對(duì)于PD認(rèn)知損害的確切腦機(jī)制目前并不十分清楚，因此需結(jié)合神經(jīng)心理學(xué)與神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)一步探討PD的認(rèn)知損害的神經(jīng)基礎(chǔ)。

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