某三甲醫(yī)院抗菌藥物使用情況與大腸埃希菌耐藥相關(guān)性分析

陳 震，孫 麗，呂雄文

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院、合肥市第三人民醫(yī)院，安徽合肥 230023;2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032)

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及不合理使用，病原菌耐藥已成為臨床抗感染治療的主要障礙。耐藥菌尤其多重耐藥菌的出現(xiàn)會(huì)顯著提高醫(yī)療保健成本，降低嚴(yán)重感染患者的生存率，嚴(yán)重威脅人民身體健康。因此，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用及病原菌耐藥性的監(jiān)控迫在眉睫。本文對(duì)某院2012年10月—2014年3月抗菌藥物使用情況及大腸埃希菌耐藥性變遷情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 抗菌藥物使用指標(biāo)

1.1.1 抗菌藥物用量數(shù)據(jù) 通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)分別統(tǒng)計(jì)2012年10月—2014年3月我院住院病人抗菌藥物的使用量。采用Excel軟件分類匯總。

1.1.2 限定日劑量(Defined daily dose，DDD)與用藥頻度(DDDs) 以2011年4月衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”公布的各抗菌藥物DDD值為依據(jù)，作為抗菌藥物使用情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。DDDs=一定時(shí)期某藥消耗總量(g)/該藥的DDD。

1.1.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度(Antibiotics Use Density，AUD)AUD=抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))×100/(同期收治患者人天數(shù))。

1.2 細(xì)菌與藥敏結(jié)果

1.2.1 菌株來(lái)源 來(lái)自2012年10月—2014年3月我院住院患者送檢的各類標(biāo)本，結(jié)果由檢驗(yàn)科細(xì)菌室提供。

1.2.2 藥敏結(jié)果 由檢驗(yàn)科細(xì)菌室提供2012年10月—2014年3月大腸埃希菌藥敏結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 針對(duì)大腸埃希菌，將耐藥機(jī)制相同、能預(yù)測(cè)同類藥物藥敏結(jié)果的抗菌藥物用藥頻度疊加統(tǒng)計(jì)作為觀察對(duì)象。如累計(jì)頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢他啶的DDDs匯總至藥敏代表藥物頭孢他啶;累計(jì)頭孢呋辛、頭孢孟多酯、頭孢替安的DDDs匯總至藥敏代表藥物頭孢呋辛;累計(jì)美羅培南、亞胺培南/西司他汀的DDDs匯總至藥敏代表藥物亞胺培南。

采用SPSS13.0軟件對(duì)連續(xù)6個(gè)季度大腸埃希菌耐藥率與常用抗菌藥物DDDs的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算大腸埃希菌耐藥率與抗菌藥物DDDs值之間的Pearson相關(guān)系數(shù)，|r|＞0.8認(rèn)為高度相關(guān);0.8≥|r|＞0.5 認(rèn)為中度相關(guān);0.5≥|r|＞0.3 認(rèn)為低度相關(guān);|r|≤0.3 認(rèn)為兩者之間的相關(guān)性較弱［1］。對(duì)相關(guān)系數(shù)r作顯著性統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P＜0.05和P＜0.01分別代表該相關(guān)性具有顯著和極其顯著線性關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 碳青霉烯類抗菌藥物DDDs在2012年10月—2014年3月呈上升趨勢(shì);青霉素類/酶抑制劑、頭孢西丁、阿米卡星、DDDs環(huán)比略有上升(與上年度同期相比);頭孢他啶、慶大霉素DDDs呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物使用監(jiān)控指標(biāo)情況 抗菌藥物使用強(qiáng)度環(huán)比有所上升(與上年度同期相比)，病原學(xué)檢查率始終比較穩(wěn)定，保持在50%以上。見(jiàn)表2。

2.3 大腸埃希菌及ESBLs大腸埃希菌株數(shù)構(gòu)成比情況大腸埃希菌是我院檢出率最高的細(xì)菌，占全部檢測(cè)細(xì)菌的24.88%，菌株數(shù)環(huán)比呈上升趨勢(shì)。ESBLs大腸埃希菌株數(shù)占大腸埃希菌的42.55%，與翟如波等報(bào)道［2－3］結(jié)果類似。見(jiàn)表3。

2.4 大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物耐藥性變遷情況 自2012年10月—2013年12月大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥性呈上升趨勢(shì)。但對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他汀始終保持較高度敏感性。與胡志軍等［4］報(bào)道一致。大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率從2012年四季度的25%迅速上升至50%左右，明顯高于Mohnarin2007—2008報(bào)道的15.4%［5］;對(duì)左氧氟沙星的耐藥率基本保持在40%～60%的較高水平，低于Mohnarin2007—2008報(bào)道的對(duì)氟喹諾酮類耐藥率70%以上［5］。見(jiàn)表4。

表1 抗菌藥物使用頻度表

2.5 抗菌藥物DDDs與大腸埃希菌耐藥率的相關(guān)性 根據(jù)大腸埃希菌藥敏結(jié)果單，觀察我院常用抗菌藥物，選擇耐藥機(jī)制相同、能預(yù)測(cè)同類藥物藥敏結(jié)果的抗菌藥物用藥頻度疊加至代表藥物項(xiàng)目。統(tǒng)計(jì)比較藥敏代表藥物DDDs與大腸埃希菌耐藥率的相關(guān)性，結(jié)果顯示:頭孢他啶、頭孢西丁、慶大霉素DDDs與大腸埃希菌的耐藥率存在中度相關(guān);頭孢曲松DDDs與其存在低度相關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表2 抗菌藥物使用監(jiān)控指標(biāo)

表3 大腸埃希菌構(gòu)成比及ESBLs大腸埃希菌發(fā)生率(%)

表4 2012年10月—2014年3月大腸埃希菌耐藥性變遷情況

表5 抗菌藥物DDDs與大腸埃希菌對(duì)其耐藥率的相關(guān)性

3 討論

3.1 抗菌藥物使用情況 2012年10月—2014年3月我院碳青霉烯類藥物DDDs上升趨勢(shì)明顯，這與各類細(xì)菌(尤其是革蘭陰性菌)耐藥性顯著上升密切相關(guān)。磷霉素鈉DDDs顯著上升可能與其作用機(jī)制有關(guān):(1)磷霉素鈉與萬(wàn)古霉素的作用機(jī)制不同，可聯(lián)合治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)導(dǎo)致的感染。(2)磷霉素鈉可協(xié)同氨基糖苷類藥物治療銅綠假單胞菌引發(fā)的感染。(3)在克林霉素高耐藥的醫(yī)療環(huán)境下，頭孢菌素過(guò)敏的患者可使用磷霉素預(yù)防清潔切口的感染。我院頭孢西丁始終呈現(xiàn)較高的DDDs，與方歡等報(bào)道類似［6］。這是因?yàn)樽钥咕幬锸褂梅旨?jí)管理與嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物使用后，頭霉素類藥物逐漸取代了第二代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物，在臨床得到廣泛應(yīng)用。從安徽省將氨曲南、夫西地酸定為特殊使用級(jí)抗菌藥物后，因?yàn)榕c同級(jí)別藥物相比無(wú)任何優(yōu)勢(shì)，基本被臨床淘汰。我院抗真菌藥物的品種構(gòu)成及使用量呈倒金字塔分布。隨時(shí)間進(jìn)展，可選品種逐漸增加，使用量與使用分級(jí)梯度呈反比，從非限制級(jí)到特殊使用級(jí)，使用量逐漸減少。由此可見(jiàn)，病原學(xué)檢測(cè)能指導(dǎo)臨床藥遴選藥物，為醫(yī)院引進(jìn)品種提供參考。其他抗菌藥物使用頻度變化不大可能與以下原因有關(guān):從2011年衛(wèi)生部設(shè)定相關(guān)抗菌藥物管理指標(biāo)并在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)整治后，我院對(duì)抗菌藥物的采購(gòu)品種建立目錄、采取分級(jí)管理，并對(duì)抗菌藥物的使用金額、數(shù)量進(jìn)行監(jiān)控，定期點(diǎn)評(píng)抗菌藥物處方、醫(yī)囑。一方面加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)，另一方面對(duì)用藥不合理的醫(yī)師批評(píng)教育、限期改正乃至罰款、暫停處方權(quán)。

3.2 大腸埃希菌耐藥率與抗菌藥物DDDs的相關(guān)性 目前已有很多文獻(xiàn)報(bào)道［7－8］抗菌藥物的用藥頻度可能影響細(xì)菌的耐藥率。本研究結(jié)果同樣顯示:大腸埃希菌的耐藥率與頭孢他啶、頭孢西丁、慶大霉素DDDs中度相關(guān)。ESBLs大腸埃希菌發(fā)生率與頭孢呋辛、頭孢他啶與存在中度相關(guān)。與頭孢西丁、亞胺培南/西司他汀中度相關(guān)可能是根據(jù)藥敏選此兩種藥物治療ESBLs大腸埃希菌感染的結(jié)果。差異未見(jiàn)顯著性可能與標(biāo)本量較小及時(shí)間跨度范圍較短有關(guān)。

3.3 控制細(xì)菌耐藥的臨床治療對(duì)策

3.3.1 合理使用抗菌藥物 我院頭孢類與喹諾酮類藥物對(duì)大腸埃希菌的耐藥性已達(dá)40%～60%，應(yīng)慎重使用或參照藥敏結(jié)果選用［9］。對(duì)大腸埃希菌導(dǎo)致的感染，阿米卡星具有良好的抗菌效果，且有不易產(chǎn)生耐藥的特點(diǎn)。但與臨床低使用頻度不成比例。阿米卡星與頭孢西丁聯(lián)合還能治療ESBLs大腸埃希菌引發(fā)的感染［10］。與其他藥物比較，阿米卡星還有更佳的性價(jià)比，可以作為臨床治療大腸埃希菌感染的優(yōu)先選擇之一。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行隔離規(guī)范;(2)重視手衛(wèi)生;(3)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、保潔人員的培訓(xùn);(4)加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌，減少侵入性操作。

在當(dāng)前耐藥菌大量涌現(xiàn)而新抗菌藥物研制乏力的形勢(shì)下，我們要加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理使用:(1)認(rèn)真解讀SLCI，根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床選擇適宜的抗菌藥物;(2)既不濫用抗菌藥物也要杜絕給藥間隔不合理、給藥療程不足導(dǎo)致的耐藥菌增加;(3)激活經(jīng)典藥品的活力(如阿米卡星治療大腸埃希菌感染)，既能積極應(yīng)對(duì)臨床抗感染治療的困難，還能緩解一線藥物及碳青霉烯類特殊級(jí)抗菌藥物的壓力。從而保持現(xiàn)有藥物的效力，降低或延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和蔓延。正如WHO提出的“今日不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。

［1］孫逸敏.利用SPSS軟件分析變量間的相關(guān)性［J］.新疆教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，23(2):120 －123.

［2］翟如波，邱廣斌，張 昊，等.1287株大腸埃希菌的院內(nèi)感染特點(diǎn)及耐藥性變遷分析［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2013，7(1):65－68.

［3］劉韶暉，許建成，劉銅軍，等.連續(xù)5年臨床分離大腸埃希菌的耐藥變遷［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14(12):1980 －1982.

［4］胡志軍，潘曉龍，周東升，等.1526株大腸埃希菌感染的臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(2):257 －260.

［5］李 耘，劉 健，薛 峰，等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)2007—2008年報(bào)告［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(5):323 －334.

［6］方 歡，施惠海，郭水根，等.肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性與對(duì)多種抗菌藥物使用量間的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)抗生素雜志，2011，36(10):778 －782.

［7］McLaughlin M，Advincula MR，Malczynski M，et al.Correlations of antibiotic use and carbapenem resistance in enterobacteriaceae［J］.Antimicrob Agents and Chemother，2013，57(10):5131 －5133.

［8］陳 蔚，涂春蓮，俞春芳，等.2010—2011年我院抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):325 －327.

［9］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.2012－05－08.

［10］產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2010，2(4):207 －214.