不同透析方案下尿毒癥患者的血紅蛋白狀況分析

耿克明

(安徽省黃山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽黃山 245000)

腎病終末期的常見并發(fā)癥之一為貧血［1］。臨床上使用紅細(xì)胞生成素(EPO)治療腎性貧血的療效顯著能夠延長患者的生命和提高其生命質(zhì)量［2］。而血紅蛋白(Hb)的檢測(cè)在透析治療中有重要的意義［3］。臨床診療指南中，腎病貧血治療后4個(gè)月內(nèi)Hb應(yīng)達(dá)標(biāo)(Hb達(dá)標(biāo)值為100～120 g·L－1)［4］。而Hb在腎性貧血的治療中圍繞某個(gè)水平上下波動(dòng)，為Hb變異性，或稱Hb波動(dòng)，該現(xiàn)象存在于血液透析的患者中［5］，可影響患者的預(yù)后。在臨床上，Hb在腹膜透析的患者中較穩(wěn)定，EPO的使用量也較低。本研究通過對(duì)比血液透析和腹膜透析尿毒癥患者的Hb和EPO劑量等，探究影響Hb的相關(guān)因素。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2014年8月于我院進(jìn)行維持性透析的尿毒癥患者140例，其中腹膜透析的患者70例，血液透析的患者70例，男62例，女78例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)透析史≥4個(gè)月;(2)年齡≥18歲;(3)平均每2個(gè)月檢測(cè)一次Hb水平，9個(gè)月內(nèi)有4次以上Hb檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重臟器疾病、惡性腫瘤等影響Hb水平的患者;(2)急性腎衰行透析的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者透析的類型將患者分為腹膜透析組(n=70)和血液透析組(n=70)。

1.2.2 隨訪和資料收集 記錄和對(duì)比患者的性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等;以入組時(shí)為界限，記錄和對(duì)比兩組患者入組時(shí)(設(shè)為透析前)、透析后3個(gè)月、透析后6個(gè)月、透析后9個(gè)月患者的Hb、血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)水平;使用鐵劑情況;每周EPO劑量、Hb達(dá)標(biāo)情況(Hb達(dá)標(biāo)值為100～120 g·L－1)、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過率等。

1.2.3 血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè) 腹膜透析組患者連續(xù)2 d清晨抽取腹血送檢。血液透析組患者分別于透析開始和結(jié)果時(shí)抽取靜脈血送檢。對(duì)比兩組患者透析前后CRP水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括患者的性別、年齡、透析時(shí)間、合并糖尿病、SI、SF、Hb、Hb 達(dá)標(biāo)、使用鐵劑、每周 EPO 用量、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，血紅蛋白變異的影響因素采用二分類Logistic回歸分析，以各影響因素作為自變量，以血紅蛋白變異作為因變量，規(guī)定引入水平為 0.05，剔除水平為 0.10，如結(jié)果提示 P ＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 性別、年齡、透析時(shí)間、合并糖尿病、SI、SF、TS、Hb、Hb 達(dá)標(biāo)、使用鐵劑、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過率在腹膜透析組與血液透析組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有較好的可比性。見表1。

2.2 兩組患者透析前后Hb、每周EPO用量比較 與透析前相比，腹膜透析組患者透析后3個(gè)月Hb升高、每周EPO用量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與腹膜透析組相比，血液透析組患者透析前、透析后3個(gè)月、透析后半年、透析后9個(gè)月每周EPO用量較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Hb在腹膜透析組、血液透析組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者透析前后CRP水平比較 與血液透析組相比，腹膜透析組患者透析前后CRP水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);與透析前相比，血液透析組患者透析后CRP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);腹膜透析組患者透析前后CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 血紅蛋白變異影響因素的Logistic回歸分析 以性別、年齡、透析時(shí)間、透析方案、SI、SF、TS、透析前 Hb、每周EPO用量、每周EPO用量波動(dòng)、透析充分性達(dá)標(biāo)、殘余腎小球?yàn)V過率作為自變量，以血紅蛋白變異作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)每周EPO用量波動(dòng)(OR=1.110，95%CI=1.034 ～1.191)、血液透析(OR=3.080，95%CI=1.620～5.858)是血紅蛋白變異的危險(xiǎn)因素。見表4。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

基線資料 腹膜透析組 血液透析組 t/χ2P性別(男/女)32/38 30/40 0.116 0.734年齡/歲 51.2 ±11.3 52.6 ±10.8 0.749 0.455透析時(shí)間/月 10.7 ±6.1 12.3 ±6.6 1.490 0.139合并糖尿病/例(%) 10(14.3) 12(17.1) 0.2160.642 SI/μmol·L －1 12.5 ±7.6 11.3 ±6.1 1.030 0.305 SF/μg ·L －1 208.4 ±46.5 215.3 ±49.7 0.848 0.398 TS/% 24.3 ±9.7 22.1 ±12.6 1.158 0.249 Hb/g·L －1 91.2 ±8.9 93.7 ±18.8 1.006 0.316 Hb 達(dá)標(biāo)/例(%) 18(25.7) 24(34.3) 1.2240.268使用鐵劑/例(%) 52(74.3) 58(82.9) 1.5270.217透析充分性達(dá)標(biāo)/例(%) 59(84.3) 57(81.4) 0.2010.654殘余腎小球?yàn)V過率/mL·min－12.5 ±1.2 2.7 ±1.3 0.946 0.346

表2 兩組患者透析前后Hb、每周EPO用量比較

表3 兩組患者透析前后CRP水平比較

表4 血紅蛋白變異影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

維持性透析患者的主要并發(fā)癥之一為腎性貧血，嚴(yán)重影響患者的壽命和生存質(zhì)量［6］。臨床上因EPO的應(yīng)用大大改善了患者的病情，然而，Hb水平穩(wěn)定的控制較難，Hb存在波動(dòng)［7］，Hb波動(dòng)不利于患者腎性貧血的治療，增加了治療的難度，并且能夠影響左心室的結(jié)構(gòu)，最終影響患者的預(yù)后。因此在控制Hb達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)盡量避免Hb的波動(dòng)。本研究，通過探究不同透析方案下尿毒癥患者血紅蛋白狀況，探究影響血紅蛋白水平的相關(guān)因素，為臨床上更好得治療腎性貧血提供依據(jù)。

3.1 腹膜透析較血液透析患者每周EPO用量少 本研究發(fā)現(xiàn)與腹膜透析組相比，血液透析組患者透析前、透析后3個(gè)月、透析后半年、透析后9個(gè)月每周EPO用量較高(P＜0.05)，而兩組的同期Hb水平相近。說明腹膜透析的患者使用較小劑量的EPO既能維持與血液透析組相同水平的Hb。可能與尿毒癥患者的炎癥可因血液透析而加重［8］;血液透析患者在透析后拔針和透析穿刺等穿刺部位滲血和出血、靜脈穿刺針脫出溶血、體外循環(huán)凝血、與透析器相關(guān)溶血等造成血液透析患者失血多于腹膜透析患者;腹膜透析能夠較有效地保護(hù)腎的殘余功能;腹膜透析能夠較有效地清除患者的尿毒癥毒素，骨髓抑制降低，較好地促進(jìn)紅細(xì)胞的生成和生存［9］等原因有關(guān)。

3.2 血液透析組患者CRP水平明顯高于腹膜透析的患者

尿毒癥患者機(jī)體存在慢性炎癥反應(yīng)，而CRP為反映機(jī)體炎癥精確、可靠的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。本研究中，與血液透析組相比，腹膜透析組患者透析前后CRP水平較低;與透析前相比，血液透析組患者透析后 CRP水平明顯升高(P＜0.001)。說明了血液透析可加重尿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，可能與血液透析的體外循環(huán)有關(guān)［9］。管路和膜生物不相容，可引起細(xì)胞因子活性、單核細(xì)胞、補(bǔ)體和白細(xì)胞等的變化。另外，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處的隱匿感染、透析液受污染等也可引起機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子、激活炎癥細(xì)胞等炎癥反應(yīng)，尿毒癥炎癥反應(yīng)加重［10］。同時(shí)，炎癥反應(yīng)加重可引起紅細(xì)胞破環(huán)增加、機(jī)體EPO應(yīng)答性降低、腎殘余功能喪失加快，導(dǎo)致患者貧血加重。而腹膜透析的患者無反復(fù)穿刺和體外循環(huán)等過程，能夠平穩(wěn)持續(xù)地清除尿毒癥毒素，對(duì)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)影響較小。

3.3 每周EPO劑量波動(dòng)和血液透析為血紅蛋白變異的危險(xiǎn)因素 以往研究表明，EPO的劑量波動(dòng)為Hb變異的主要原因之一，不同患者對(duì)EPO劑量變化的敏感性不同，因此EPO劑量變化引起患者Hb水平變化因人而異。因此臨床上應(yīng)控制好患者的EPO應(yīng)用劑量，防止EPO劑量波動(dòng)過大，并根據(jù)患者自身的情況調(diào)節(jié)EPO劑量。血液透析和腹膜透析均能引起患者機(jī)體的Hb波動(dòng)，但腹膜透析引起的波動(dòng)較小。以往多項(xiàng)研究表明［11］，腹膜透析患者的Hb波動(dòng)明顯小于血液透析，與本研究結(jié)果一致。并且，有研究指出，在6個(gè)月內(nèi)觀察血液透析患者的Hb水平，僅有19%的患者的Hb能穩(wěn)定于達(dá)標(biāo)水平。因此，血液透析患者的Hb波動(dòng)大，不利于腎性貧血的治療。

綜上所述，血液透析較腹膜透析患者每周EPO用量多，CRP水平明顯高于腹膜透析的患者，每周EPO劑量波動(dòng)和血液透析為血紅蛋白變異的危險(xiǎn)因素。因此，腹膜透析在尿毒癥合并腎性貧血的療效較血液透析療效佳，可改善患者的生命質(zhì)量和預(yù)后。

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