1 例老年患者左肺癌伴肝、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療用藥分析

吳中華 董芊芊

1.病例資料

患者，男性，71 歲，反復(fù)咳嗽2 月余。于2 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，起先咳少量白痰，后為干咳，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，偶感胸悶，無(wú)咯血，無(wú)盜汗等癥狀。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎(具體用藥不詳)治療無(wú)效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查示:①左肺上葉軟組織占位影并侵犯胸壁、縱膈淋巴結(jié)腫大，肝臟多發(fā)占位影，②左上肺見(jiàn)片狀密度增高，為進(jìn)一步診治2015 年1 月5日入院?；颊咂鸩?lái)乏力，食欲不佳，大小便正常，2 個(gè)月來(lái)體重下降9kg。既往體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史及接觸史，否認(rèn)糖尿病史，高血壓10 年，自服氨氯地平控制血壓良好。其余既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史無(wú)特殊。

2.輔助檢查

1 月5 日針吸細(xì)胞學(xué)檢查:左鎖骨上淋巴結(jié)低分化鱗癌。1 月5 日纖支鏡取病理示:左上肺低分化鱗癌。外院CT 示:左肺上葉軟組織占位影并縱膈淋巴結(jié)腫大，肝臟多發(fā)占位影。

3.臨床診斷

左肺癌伴肝、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.治療用藥 見(jiàn)表1。

表1 治療用藥

續(xù)表

5.治療過(guò)程中實(shí)驗(yàn)室檢查

見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

癌胚抗原(1.7):CEA ＞100ng/ml

胸部+上腹部CT(2.2):左肺上葉后段可見(jiàn)一不規(guī)則軟組織影，邊緣不光整，縱膈內(nèi)結(jié)構(gòu)清楚可見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)影。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不一的類(lèi)圓形低密度影。

6.用藥分析

患者完善常規(guī)檢查無(wú)化療禁忌癥后入院第二天即行化療，方案為順鉑30mgd1～d4 聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱40mgd1，d8，21 天為1 個(gè)周期。同時(shí)輔以雷莫司瓊止吐，香菇多糖免疫扶正支持治療。長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑方案為NCCN 非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南推薦的一線化療方案［1］，對(duì)肺癌伴轉(zhuǎn)移的腫瘤控制有較高的有效率。順鉑為細(xì)胞周期非特異性藥物，長(zhǎng)春瑞濱為細(xì)胞周期特異性藥物，兩者序貫使用能增強(qiáng)療效，更好地殺滅腫瘤細(xì)胞。患者入院血常規(guī)檢查白細(xì)胞16.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為82%，均高于正常值，結(jié)合患者左上肺呼吸音減弱，可聞及少量干濕性啰音，考慮是腫瘤引起肺部感染，從而使白細(xì)胞升高，同時(shí)患者體溫升高，超過(guò)37℃，因此加用頭孢替唑鈉2.0g，2 次/日，抗感染治療?；颊咴V右上腹鈍痛，向腰部放射且痛醒，焦慮煩躁，結(jié)合CT 結(jié)果考慮為腫瘤侵犯引起的癌痛，立即以布桂嗪0.1g 肌注止痛，同時(shí)給予硫酸嗎啡控釋片30mg，2 次/日，口服止痛但效果不佳。根據(jù)NCCN癌痛治療指南，患者初次使用硫酸嗎啡控釋片應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，根據(jù)滴定劑量來(lái)制定合適的服用次數(shù)和劑量，而且應(yīng)24小時(shí)后再次評(píng)估［2］?；颊咴谑褂昧蛩釂岱瓤蒯屍雇粗委熤形吹味ǎ醮问褂脽o(wú)緩解，考慮口服劑量不足，應(yīng)24 小時(shí)后增加口服劑量的50%～100%。入院第4 天患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，此為化療開(kāi)始第3 天，結(jié)合化療藥物順鉑的不良反應(yīng)，考慮為化療藥物導(dǎo)致，因此給予蒙脫石散對(duì)癥治療，6 天后好轉(zhuǎn)?；熎陂g患者其他情況良好，第1 周期結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)正常，同時(shí)體溫降至正常，因此停用頭孢替唑鈉抗感染治療。腫瘤引起的感染主要病菌以革蘭氏陰性菌為主，包括大腸桿菌、克雷伯桿菌等;其次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等陽(yáng)性菌【3】。因此治療應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性菌及陽(yáng)性菌均有抗菌譜的藥物，頭孢替唑鈉為第一代頭孢霉素類(lèi)，對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但同時(shí)對(duì)大腸埃希菌、克雷伯桿菌、沙門(mén)菌屬等革蘭氏陰性菌也具有一定的抗菌活性，從患者使用的情況看效果也較好?；颊呷朐旱?2 天開(kāi)始第2 周期化療，化療前復(fù)查肝腎功能ALT43 IU/L，同時(shí)剛?cè)朐焊文I功能檢查谷酰轉(zhuǎn)肽酶170IU/L 堿性磷酸酶244IU/L，考慮以下兩點(diǎn):①化療引起肝功能異常，②腫瘤侵犯肝臟，從而使肝功能受損。因此本周期化療同時(shí)給予多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝治療，化療過(guò)程順利，患者未訴特殊不適。完成化療后查體鎖骨上淋巴結(jié)消退和縮小，CT 復(fù)查病灶改變。同時(shí)患者病情穩(wěn)定，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常即辦理出院。

臨床藥師對(duì)本例患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)如下:①長(zhǎng)春瑞濱的劑量限制性毒性為骨髓抑制，順鉑也會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制的不良反應(yīng)，兩者聯(lián)合會(huì)增加骨髓抑制的發(fā)生率，化療前后應(yīng)監(jiān)測(cè)血象。②教育患者止痛藥物硫酸嗎啡控釋片應(yīng)按時(shí)定量服用，不能自行隨意更改劑量。③出院帶藥用藥教育:復(fù)方斑蝥膠囊服用方法為每天3 次，每次2 粒。復(fù)方皂礬丸每天3 次，每次7～9 丸，飯后即服用。服藥期間注意飲食，辛辣的、油膩的、刺激性的食物不要吃。④患者出院后應(yīng)每周復(fù)查1 次血常規(guī)，如果白細(xì)胞低于4.0×109/L 應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肌注重組人粒細(xì)胞集落刺激因子。按時(shí)來(lái)院行下一周期化療。由于患者有高血壓病史10 年，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓，以防血壓過(guò)高引起不適。

1 NCC 非小細(xì)胞肺癌專(zhuān)家組.NCCN 非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(2011 年版).美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，2011.

2 NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版)專(zhuān)家組.NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版).美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，2010.

3 邱衛(wèi)黎，王逸如，黃華蘭，等.腫瘤患者醫(yī)院感染相關(guān)因素的調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，4:38-40.