病案的收集與整理

文/青海省人民醫(yī)院　卓瑪吉

病案的收集與整理

文/青海省人民醫(yī)院卓瑪吉

【摘要】隨著我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案信息管理工作的不斷發(fā)展，致使眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)部病案收集整理人員有了更高、更新的要求。病案信息收集整理工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較為重要的基礎(chǔ)工作，我國(guó)人口老齡化的不斷加重致使眾多老年患者在冬季到醫(yī)院就醫(yī)并住院的現(xiàn)象逐漸增多，其中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者住院病案收集、整理、登記、分類、保存工作的合理完善進(jìn)行，對(duì)后續(xù)的工作具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】病案收集；管理；研究分析

病案室醫(yī)療機(jī)構(gòu)中記錄患者的個(gè)人基本信息、手術(shù)過(guò)程、用藥方法的細(xì)致資料，同時(shí)病案中也會(huì)記載醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的過(guò)程。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷改革創(chuàng)新與出診時(shí)患者不斷出現(xiàn)的疾病，這些都構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最為重要的信息資料。在近些年發(fā)生的臨床醫(yī)療事故中不難發(fā)現(xiàn)，老年人現(xiàn)今的臨床死亡率較高。當(dāng)患者因病情惡化死亡后，家屬大多不愿相信事實(shí)，最終激化為醫(yī)療糾紛。在眾多醫(yī)療糾紛中，由于院方病案的記錄與書寫不規(guī)范，造成院方資金的流失，這些情況都向院方人員顯示：及時(shí)正確地記錄患者的臨床治療資料具有重要的意義。同時(shí)，病案信息的建立能夠真實(shí)有效地反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、管理能力與服務(wù)水準(zhǔn)。病案資料是醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者患病診斷、分析、會(huì)診、治療、結(jié)果的總結(jié)，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最為原始的資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展的過(guò)程中，只有充分利用病案資料進(jìn)行科學(xué)合理的記錄與保存，才能夠?yàn)閺V大患者與社會(huì)提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案信息管理存在問題

（一）病案信息初級(jí)管理存在問題。由于現(xiàn)今眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中科室較多，在日常工作中相互影響與聯(lián)系。1.病案的收集點(diǎn)較多且復(fù)雜，病案資料的不同部門通常由設(shè)定好的人員進(jìn)行填寫。2.患者在入院時(shí)，相關(guān)負(fù)責(zé)人員未能將信息填寫完善。3.住院部醫(yī)生對(duì)患者相關(guān)信息的采集出現(xiàn)漏洞，未能及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確核實(shí)。以上都是造成病案信息不完善的原因。

（二）病案收集環(huán)節(jié)問題較多。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案收集環(huán)節(jié)的問題普遍較多，越來(lái)越多的環(huán)節(jié)對(duì)病案的需求逐漸增大，原有的工作方式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)。通常情況下，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者病案收集時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)以下錯(cuò)誤：病案首頁(yè)上患者姓名、年齡、性別、證件號(hào)碼、聯(lián)系方式等記錄不全面甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤；確診后診斷名稱與疾病現(xiàn)象具有出入；患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)同意書與家屬知情書上并無(wú)患者及患者家屬簽名；患者在住院期間的病程記錄上缺少查房醫(yī)生的簽名；在手寫檔案中，患者化驗(yàn)單粘貼錯(cuò)誤。這些收集環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤都可能影響患者后續(xù)的治療情況。

（三）病案整理過(guò)程信息化程度不高。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病案整理模塊功能不全，只能按病房名稱進(jìn)行單一的查詢整理，而且只能指明回收與否，無(wú)法顯示病人的基本信息；在對(duì)相關(guān)病案進(jìn)行查詢、借閱、檢索、復(fù)印等模塊利用不細(xì)致，在病案的查詢和檢索中，若要查詢相同姓名病人的資料或檢索疾病索引時(shí)，模塊只能提供相關(guān)病人的病案號(hào)、診療組等簡(jiǎn)單信息，不能提供病人的入出院時(shí)間、疾病診斷、手術(shù)情況等詳細(xì)信息，這種情況的發(fā)生導(dǎo)致整理過(guò)程容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

二、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部病案的收集整理

（一）完善病案整理制度。病案整理的前提是建立起良好的信息整理制度，日常工作中出現(xiàn)不規(guī)范、錯(cuò)誤的病案信息，十分容易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)日常工作中所需的具體臨床信息進(jìn)行有效的收集與整理。病案信息收集與整理是病案管理中最關(guān)鍵的步驟，醫(yī)護(hù)人員必須從制度上進(jìn)行科學(xué)合理的計(jì)劃與改革，使醫(yī)護(hù)人員明確日常工作中個(gè)人應(yīng)盡的義務(wù)與責(zé)任，凸顯病案信息在醫(yī)療工作中的重要地位。

（二）提升病案收集與整理工作人員自身的素質(zhì)。病案信息收集、整理是一項(xiàng)重要工作，同時(shí)也是內(nèi)部評(píng)價(jià)醫(yī)療工作服務(wù)的重要依據(jù)。所以，除了要求病案信息收集與整理人員掌握基本的收集整理常識(shí)外，還要求其應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)具有一定了解，并具備一定的計(jì)算機(jī)操作水平。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案信息管理人員基本上是由未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的病案收集整理人員組成。對(duì)于這種情況，眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重視，在上崗前一定要做好員工的崗前培訓(xùn)工作與實(shí)踐操作。只有這樣，才能夠真正地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案信息收集與整理人員的綜合素質(zhì)。

（三）簡(jiǎn)化病案的收集整理環(huán)節(jié)。隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)病案收集整理制度化，并建立起系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案收集整理制度，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有重大的意義。在日常工作中，下列制度均能夠有效簡(jiǎn)化病案收集整理制度：完善病案的收集登記制度，制定病案交接登記制度和電子病案利用制度，提高病案歸檔率，確保各管理環(huán)節(jié)順利銜接。

三、結(jié)語(yǔ)

在進(jìn)行日常病案收集整理工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“以病人為中心”，將“最大限度地滿足病人需求”作為病案收集與整理的導(dǎo)向，為病人提供良好的病案服務(wù)環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的病案服務(wù)內(nèi)容；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展時(shí)，應(yīng)當(dāng)使內(nèi)部人員思想保持統(tǒng)一，提倡重視病案收集與整理工作的質(zhì)量。病案在形成的過(guò)程中涉及人員較為廣泛，這就要求相關(guān)負(fù)責(zé)人員應(yīng)當(dāng)注重病案信息的質(zhì)量，加強(qiáng)病案信息的管理工作。

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