從新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用認(rèn)識惡性淋巴瘤診治的進(jìn)步

謝 琳(綜述)，卿 晨(審校)

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)一科，昆明 650118；2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 云南省天然藥物藥理重點試驗室，昆明 650500)

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從新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用認(rèn)識惡性淋巴瘤診治的進(jìn)步

謝 琳1△(綜述)，卿 晨2※(審校)

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)一科，昆明 650118；2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 云南省天然藥物藥理重點試驗室，昆明 650500)

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使人們對疾病的認(rèn)識更加深入，提高了人們認(rèn)知、發(fā)現(xiàn)疾病的能力。用哲學(xué)思維分析醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步在惡性淋巴瘤診治過程中的作用和影響，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步不僅影響了診治，還從臨床思維和醫(yī)學(xué)人文等各個方面影響了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)。面對醫(yī)療技術(shù)的日益更新，臨床醫(yī)療工作者需要在不斷學(xué)習(xí)了解新技術(shù)的基礎(chǔ)上以患者為核心，合理選擇，使新的科學(xué)技術(shù)更好地為患者服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療效益的最大化。

惡性淋巴瘤；醫(yī)療技術(shù)；診治；臨床思維；醫(yī)療效益

科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的重大發(fā)展。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)方面先后出現(xiàn)了X線攝片、彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以及近年出現(xiàn)的正電子發(fā)射型斷層掃描/計算機(jī)斷層掃描(positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT)等一系列新的醫(yī)療技術(shù)。這些新型影像學(xué)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)革命的重要組成部分[1]，深刻地影響著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展從古到今經(jīng)歷了多個不同的階段，人類對更新、更優(yōu)醫(yī)療技術(shù)的追求不斷地推動著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。現(xiàn)用哲學(xué)思維分析醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步在惡性淋巴瘤診治過程中的作用和影響。

1 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與惡性淋巴瘤的診治

惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，臨床以無痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血[2]。惡性淋巴瘤的原發(fā)部位可在淋巴結(jié)，也可在結(jié)外的淋巴組織(如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等)，其細(xì)胞形態(tài)極其復(fù)雜，同時由于病變部位和范圍的不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)很不一致。惡性淋巴瘤的確診主要依靠組織學(xué)活檢，這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但在明確的病理診斷后，還要考慮其發(fā)展程度(包括侵犯程度、腫瘤負(fù)荷等)，其直接關(guān)系到患者預(yù)后和治療策略的選擇。因此，相關(guān)的影像學(xué)檢查對惡性淋巴瘤的診治具有十分重要的意義。

自20世紀(jì)70年代后， X線攝片、彩色多普勒超聲、CT等多種影像學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展并應(yīng)用于臨床，對惡性淋巴瘤的診斷起到了重要的作用?？v隔型惡性淋巴瘤在X線攝片中可顯示肺門影增大或縱隔增寬，為診斷提供了重要參考，但卻存在組織重疊、影像分辨有限、準(zhǔn)確率較低等缺點[3]。彩色多普勒超聲一般是采用自相關(guān)技術(shù)進(jìn)行多普勒信號處理，把其獲得的血流信號經(jīng)彩色編碼后實時地疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像，既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，同時又提供了血流動力學(xué)的豐富信息[4]，可獲得病灶的大概圖像，也獲得了局部的血流變化，為淋巴瘤的診斷提供了更多的信息。CT能獲得淋巴結(jié)以及縱隔內(nèi)、腹膜后等深部淋巴結(jié)的橫斷面圖像，基于組織間的密度不同，再輔以造影劑的應(yīng)用，使局部病變淋巴結(jié)的圖像分辨率得以提高[5]。MRI是利用在體外加以強磁場后，使體內(nèi)氫質(zhì)子受激發(fā)而釋放能量從而成像，近年發(fā)展的磁共振彌散不僅能了解局部病灶淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)改變，同時還能了解病變淋巴結(jié)的生理、代謝等變化；PET/CT則是采用PET融合CT而形成的新型診斷技術(shù)，是目前最新、也是唯一利用解剖形式進(jìn)行功能代謝和受體現(xiàn)象的技術(shù)[6-8]。由于不同惡性程度的淋巴瘤其細(xì)胞代謝狀況不同，在PET/CT中表現(xiàn)出核素的攝取量不同，從而可進(jìn)一步了解惡性淋巴瘤在細(xì)胞水平的變化[9-10]。從惡性淋巴瘤相關(guān)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展歷史可看出，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，人們對疾病的認(rèn)識更加全面和深入，極大地提高了人類對疾病的認(rèn)識能力，也為疾病的治療提供了科學(xué)的依據(jù)，從而推動了診療的進(jìn)步。

從醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展來看，更多依靠的是醫(yī)療實踐中經(jīng)驗的反復(fù)積累，這符合自然辨證法的規(guī)律，即對于一個具體的事物，經(jīng)過若干次反復(fù)的認(rèn)識是可以相對完成的；但也正如自然辯證法規(guī)律提示的那樣，世上一切事物、一切現(xiàn)象都不是孤立的，它們是相互聯(lián)系、并處于不斷變化和發(fā)展中[11]。從X線攝片到PET/CT應(yīng)用于惡性淋巴瘤的診斷，就是一個醫(yī)療技術(shù)從低級到高級不斷發(fā)展的結(jié)果，對于淋巴瘤的診斷是一種革新和飛躍。但是,即使是最新型的技術(shù)也仍然具有其局限性、面臨許多解決不了的問題，如PET/CT仍存在3%～5%的假陰性和假陽性結(jié)果，而且其僅能反映惡性淋巴瘤復(fù)雜、長期病程中的一個片刻狀態(tài)，不能代表腫瘤代謝功能和形態(tài)異常的全過程[12-13]。因此，人的主觀能動性就顯得尤其重要，特別是臨床醫(yī)師對于惡性淋巴瘤臨床病情的發(fā)展、邏輯判斷及綜合認(rèn)知，對其正確的診斷及指導(dǎo)治療就更加重要。此外，對包括PET/CT在內(nèi)的所有技術(shù)的操作和控制也是基于經(jīng)驗的積累，并在此基礎(chǔ)上逐漸成熟的。因此，高新醫(yī)療技術(shù)仍然不能取代人的主導(dǎo)地位。

2 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步在惡性淋巴瘤診斷中對臨床思維的影響

惡性淋巴瘤從最早醫(yī)學(xué)記載中的“陰疽、石疽、惡核”等初步印象，逐漸被人們深入認(rèn)識，形成了今天的一些概念。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對惡性淋巴瘤已經(jīng)有了較深入和全面的認(rèn)識，其中客觀影像技術(shù)的發(fā)展起到了巨大的作用。這些新型技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了臨床醫(yī)師的視野和思路，如彩色多普勒超聲不但了解局部淋巴結(jié)、特別是深部淋巴結(jié)的大小，同時還可觀察到局部血液供應(yīng)的情況，使醫(yī)師對病灶有更進(jìn)一步的了解和認(rèn)識；而CT、MRI技術(shù)則是利用新的影像數(shù)字化原理而發(fā)展起來的，其高分辨率及薄層技術(shù)能使深部和一些難以觀察到的腹膜后病灶得以顯示細(xì)微的結(jié)構(gòu)改變，為臨床提供一種直觀而具體的認(rèn)知條件[14-17]。PET/CT在CT成像的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提供了病灶的部分代謝特征，獲得了更為深刻的信息[18]。因此，新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了惡性淋巴瘤診斷的發(fā)展，其廣泛的應(yīng)用也極大地提高了惡性淋巴瘤的診斷水平。但是，針對惡性淋巴瘤診斷的臨床思維并沒有隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而變得更為簡單，要求臨床醫(yī)師具備良好的分析和判斷能力、并能結(jié)合患者臨床情況作出正確的、有利于患者的選擇。因此，只有將新技術(shù)與臨床結(jié)合起來，形成良好的臨床思維，才不至于造成“瞎子摸象”“井底之蛙”的片面認(rèn)知。

3 醫(yī)療技術(shù)發(fā)展在惡性淋巴瘤診斷中對醫(yī)學(xué)人文的影響

有專家曾經(jīng)說過“醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)的許多技術(shù)，挽救了大量生命垂危的患者，極大增進(jìn)了醫(yī)學(xué)的人文性；沒有醫(yī)學(xué)技術(shù)，醫(yī)學(xué)的人文性很可能是一句空話”[19]。新技術(shù)的發(fā)展增進(jìn)了人們對惡性淋巴瘤的認(rèn)知，也提高了惡性淋巴瘤的診治效率，有效的診治能夠凸顯醫(yī)學(xué)的人文特質(zhì)。如精確的影像能客觀地反映疾病的狀況，幫助臨床醫(yī)師更好地分析和驗證患者的臨床癥狀、體征，解釋病情的發(fā)展和變化，為診斷提供更具說服力的依據(jù)，從而使醫(yī)師面對患者更加自信，而患者對醫(yī)師也有了更高的信任度。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)人文不是對立的，而是相互促進(jìn)的。但是,新技術(shù)的發(fā)展也可削弱醫(yī)學(xué)的人文性。如由于部分臨床醫(yī)師對新技術(shù)的依賴而忽視了與患者的交流(如病史追問、體征檢查)，而僅僅依靠CT、MRI或PET/CT的檢查結(jié)果。這種現(xiàn)象不但會造成疾病診治水平下降，而且也造成了對醫(yī)學(xué)人文特質(zhì)的損害。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)辨證和理性地對待新型醫(yī)療技術(shù)，重視醫(yī)學(xué)人文。

4 惡性淋巴瘤診治過程中面對新技術(shù)的選擇和思考

在惡性淋巴瘤的診斷過程中，各種新技術(shù)有時是同時應(yīng)用、互為補充，并不存在誰更新誰就更優(yōu)的情況。如臨床的基礎(chǔ)體檢提供了醫(yī)師對患者疾病的初步認(rèn)識，它是全面而基礎(chǔ)的；普通X線攝片可以發(fā)現(xiàn)肺部病灶或縱隔影增大，它提供了一個模糊但卻是整體的定位，相對CT而言精確度欠缺很多，但它具有簡便、廉價的特征[20]。彩色多普勒超聲可以在形態(tài)的基礎(chǔ)上提供血流情況，但周圍組織和氣體等多種因素會干擾檢查的準(zhǔn)確性，其定位也因體位和角度的不同而出現(xiàn)差異[21]；CT對病灶有更精準(zhǔn)的成像，但卻存在射線對人體的損傷問題[22]；MRI對軟組織顯示更清楚，也無射線的危害，但氣體和內(nèi)置金屬物存在干擾以及價格高等局限了它的應(yīng)用[23]；PET/CT綜合解剖結(jié)構(gòu)和功能代謝技術(shù)為惡性淋巴瘤診斷提供了更新、更簡便的選擇，但其高昂的費用則成為患者的直接負(fù)擔(dān)，也存在假陰性和假陽性的可能[6]。所以，面對惡性淋巴瘤這種臨床表現(xiàn)千差萬別、具體病情各形各色的疾病來說，沒有一種醫(yī)療技術(shù)是絕對可靠或具有絕對優(yōu)勢的，各種醫(yī)療技術(shù)是相互關(guān)聯(lián)、互為補充的。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，疾病的診斷準(zhǔn)確性有了大幅度提高，但是高額的費用會讓部分患者無法承受，失去早期診治的機(jī)會。部分臨床醫(yī)師對高新技術(shù)沒有優(yōu)化選擇的意識甚至濫用，不僅造成患者的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療資源的浪費。此外，過分依靠新技術(shù)而忽視了醫(yī)療診斷的基本內(nèi)容(如問診、查體等)，機(jī)械地遵照新技術(shù)的報告和結(jié)論，反而會造成疾病認(rèn)知和診治水平的下降，違背了高新醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的初衷。

5 小 結(jié)

面對醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步和更新，臨床醫(yī)師將面臨更大的挑戰(zhàn)和更高的要求。一方面，臨床醫(yī)師需要緊跟科技發(fā)展的步伐，不斷地更新知識，掌握最新技術(shù)的原理、應(yīng)用和缺點；另一方面，臨床醫(yī)師同樣需要深入掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展，具備綜合分析、全面認(rèn)識的能力。在不斷學(xué)習(xí)和了解新技術(shù)的基礎(chǔ)上，以患者為核心，合理選擇、綜合考慮、辨證分析，優(yōu)化選擇應(yīng)用高新臨床技術(shù)，使新的科學(xué)技術(shù)更好地為患者服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療效益的最大化。

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The Advances in Diagnosis and Treatment of Malignant Lymphoma from the Development and Application of New Technology

XIELin1，QINGChen2.

(1.TheDepartmentofMedicalOncology,theThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity/YunnanTumorHospital,Kunming650118,China； 2.SchoolofPharmacyandYunnanKeyLaboratoryofPharmacologyforNaturalProducts,KunmingMedicalUniversity,Kunming650500,China)

The development of medical technology makes our understandings of diseases deeper which has improved people′s awareness of illness and ability to detect it.With the philosophical thinking to analyze medical-development in the process of diagnosis and treatment of malignant lymphoma,we can conclude that the medical technology progress not only influences the diagnosis and treatment but also changes modern clinical medicine in the terms of clinical thinking and medical humanity.Facing more and more great development in techniques,we should follow the patient-centered medicine better and be more rationaole and pay more attention to the medical humanity,to select and use these new techniques to bring more benefits to the patients.

Malignant lymphoma; Medical technology; Diagnosis and treatment; Clinical thinking; Medical benefit

R445； R733.4

A

1006-2084(2015)12-2202-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.033

2014-10-26

2014-12-07 編輯：鄭雪