肩周炎國內(nèi)外研究進展

李 偉，詹紅生，陸念祖

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 200000；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院/復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科，上海 200000；3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 骨傷科，上海 200000)

?

肩周炎國內(nèi)外研究進展

李 偉1,2，詹紅生3*，陸念祖1

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 200000；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院/復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科，上海 200000；3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 骨傷科，上海 200000)

肩周炎是中老年人群常見疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動不便，嚴重影響患者的正常生活和工作?？偨Y(jié)近年來國內(nèi)外關(guān)于肩周炎病因、流行病學、發(fā)病機制、診斷和治療的研究進展，為該病的治療提供依據(jù)。

肩周炎；凍結(jié)肩；粘連性關(guān)節(jié)囊炎；綜述

1 肩周炎概述

肩周炎屬于中醫(yī)學中“漏肩風”“肩痛”范疇，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“痹證”“骨痹”“著痹”。肩周炎是最常見的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為2%～5%[1-2]。肩周炎患者可產(chǎn)生長期持續(xù)的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙，引發(fā)生理和心理雙重不適[3]，嚴重影響患者的正常生活和工作。最早對該病進行研究的為法國的Duplay，其發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍組織病理變化是肩痛及關(guān)節(jié)運動受限的主要原因，并提出了“肩關(guān)節(jié)周圍炎(periarthritis scapulohumerale)”的病名。1934年Codeman[4]根據(jù)該病的臨床特征提出了“凍結(jié)肩(frozen shoulder)”的病名；1945年Neviaser[5]提出了“粘連性關(guān)節(jié)囊炎(adhesive capsulitis)”的病名。目前國際將該病定義為排除肩關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病以外的病因不明的肩關(guān)節(jié)主動和被動活動障礙。我國目前大多沿用“肩周炎”這一名稱，但在臨床上經(jīng)常被濫用或誤用為各種肩痛的疾病，如鈣化性肌腱炎、肱二頭肌腱腱鞘炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩部肌腱撕裂甚至頸椎病等。

2 流行病學和相關(guān)因素

目前研究認為人群中肩周炎發(fā)病率為2%～5%，但對此尚有爭論，有學者認為肩周炎的真實發(fā)病率難以評估。由于肩周炎起病隱匿、病程較長，許多患者不一定會及時就醫(yī)，導致表觀發(fā)病率偏低。但也有可能高估了實際發(fā)病率，因為還有許多被誤診為肩周炎的其他肩部疾病[6]。肩周炎發(fā)病年齡通常為40～60歲，高發(fā)年齡為56歲左右，非優(yōu)勢側(cè)肩發(fā)病率稍高，約有6%～17%患者雙側(cè)肩部發(fā)病，時間間隔通常為1～5年[7]。該病女性稍多于男性，男女比例為42∶58[8]。

肩周炎的病因尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)許多因素與肩周炎發(fā)病有關(guān)，包括糖尿病、甲亢、甲減、心血管疾病等[9]。甲狀腺患者的肩周炎發(fā)病率為4.3%～38%。2型糖尿病患者的肩周炎發(fā)病率為29.0%(男性33.6%，女性25.9%)[10-12]。研究顯示，糖尿病是導致肩周炎的重要原因之一[15]，這可能與糖尿病能引起微血管病變和內(nèi)分泌紊亂等一系列改變有關(guān)，上述變化可導致肌肉、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊等軟組織病變，從而加重肩關(guān)節(jié)纖維化反應，多種細胞因子升高導致肩關(guān)節(jié)滑膜和盂肱關(guān)節(jié)囊韌帶復合體出現(xiàn)炎癥和纖維化[13-14]。肩周炎與各種心臟、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病也有一定關(guān)系，肩周炎患者的甲狀腺疾病發(fā)生率為10.0%，心臟病發(fā)生率為3.3%，高血壓發(fā)病率為71.0%，帕金森氏病發(fā)病率為12.7%。遺傳因素的研究頗有爭議，在一項涉及同卵雙胞胎的研究中，雙胞胎肩周炎的發(fā)生率是普通人群的2～3倍，但不能排除環(huán)境因素。掌腱膜攣縮癥(Dupuytren′s Contracture)是一種侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最終導致掌指及指間關(guān)節(jié)攣縮的進行性疾病，該類疾病患者發(fā)生肩周炎的概率是普通人群的8.27倍[15-21]。

3 發(fā)病機制

肩周炎的病變部位主要涉及盂肱關(guān)節(jié)囊及其周圍滑囊包裹的肌腱。Mengiardi[22]認為喙肱韌帶和肩袖間隙的攣縮和增厚、肱二頭肌長頭腱鞘的粘連或閉塞均與肩周炎有關(guān)，其中喙肱韌帶的攣縮限制肩關(guān)節(jié)在體側(cè)的外旋，肩袖間隙內(nèi)組織的病變限制肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋和外展。褚立希等[23]認為肩周炎是慢性損傷導致的炎癥。Neviaser[5]對肩周炎攣縮的關(guān)節(jié)囊進行活檢，發(fā)現(xiàn)其呈炎性病變。Ogilvie[24]通過關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)肩周炎患者關(guān)節(jié)囊和腋下褶皺出現(xiàn)攣縮，并有輕度或中度滑膜炎，但沒有發(fā)現(xiàn)粘連。肩周炎的病理基礎(chǔ)是炎癥反應還是纖維化仍在研究中，甚至有學者認為肩周炎的病因為交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，類似sudeck骨萎縮，即一種由于外傷導致的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征[25]。Omari[26]認為滑膜炎及其產(chǎn)生的I型和III型膠原細胞、成纖維細胞、肌成纖維細胞在關(guān)節(jié)囊的大量異常增生及致密排列，導致關(guān)節(jié)囊攣縮，進而形成肩周炎，但纖維化病變無法解釋發(fā)病早期肩周炎的急性疼痛。還有研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶缺乏可能與肩周炎或掌腱膜攣縮癥有關(guān)[27]。

4 診斷與鑒別

大多數(shù)肩周炎患者不會立即就醫(yī)，該病呈進行性加重趨勢，因此診斷時主要依賴詢問病史和臨床體檢，以肩部為主的疼痛(夜痛明顯)和肩關(guān)節(jié)外旋限制是主要臨床表現(xiàn)。詢問病史主要包括發(fā)病時間、部位、疼痛強度和性質(zhì)、既往病史、既往用藥史、合并癥等。臨床體檢主要檢查三角肌、岡上肌有無萎縮、筋攣等，盂肱關(guān)節(jié)周圍、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突等壓痛情況，盂肱關(guān)節(jié)的外展、外旋、前屈和內(nèi)旋等活動度，尤其是被動外展和外旋，一般只有正常人群的一半。肩周炎具有一定的自限性，但長期隨訪未經(jīng)治療的患者發(fā)現(xiàn)，約40%的患者有殘余肩關(guān)節(jié)功能障礙和中度疼痛，有5%患者可有重度疼痛[6]。需要鑒別肩袖撕裂、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)根型頸椎病與肩周炎的區(qū)別，以上疾病大多與主動活動受限有關(guān)，而被動活動影響較少，而肩周炎以被動受限為首要關(guān)注點。

肩周炎患者的X線片檢查大多正常，偶有顯示骨質(zhì)疏松，主要用作排除診斷。肩關(guān)節(jié)造影顯示關(guān)節(jié)囊容量明顯減少(5～10mL)，正常對照組為25～30mL[28-29]。目前，核磁共振成像(MRI)提供的影像學依據(jù)與肩周炎松解手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)一致性較高，MRI下可見肩袖間隙喙肱韌帶和關(guān)節(jié)囊增厚，喙突下脂肪三角完全閉塞(喙突下三角征)[30-32]。超聲也被應用于診斷肩周炎，其可測量喙肱韌帶的厚度，增厚的喙肱韌帶可提示肩周炎的發(fā)生[33]。

5 治療

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是治療肩周炎的常用藥物，其可通過抑制前列腺素合成酶而減少前列腺素合成，從而消除炎癥，降低疼痛敏感性，但長期服用可導致胃腸道不適和內(nèi)出血[34]。盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射具有較好的鎮(zhèn)痛效果[35]，但穿刺成功率僅為22.7%～50%[36]。在關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和皮質(zhì)類固醇激素混合物可緩解疼痛，恢復關(guān)節(jié)活動度，治療1～3個月后效果最佳，長期療效與其他治療手段無明顯差異[37]。此外，關(guān)節(jié)鏡松解是一種安全有效的治療嚴重肩周炎的方法[38]。

手法松解是療效較好且容易操作的方法，一項長期隨訪研究顯示接受手法松解治療的患者隨訪15年內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，復發(fā)率較低[39]，但需避免治療過程中造成新的損傷。藥物麻醉聯(lián)合手法松解綜合療法可獲得較好效果[40]。

針灸、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)療法在肩周炎的治療中占有重要地位。2010年發(fā)表于《疼痛》(PAIN)雜志上的GRASP研究[41]表明，正規(guī)針灸組短期和長期總有效率(64.3%、78.1%)均優(yōu)于假針灸組(43.1%、43.2%)和藥物結(jié)合理療組(40.4%、 47.2%) 。肩三針 ( 肩髎、肩髃和肩貞) 、臂臑、肩前俞及阿是穴等常用針刺穴位，此外還有電針、針刀、銀質(zhì)針、水針、耳針、灸法等治療方法[42-46]。推拿手法治療肩周炎以活絡、舒筋、止痛、滑利關(guān)節(jié)為治則，取穴以肩髎、肩臑、肩貞、天宗、云門、中府等為主，通過手法松解達到治療目的[47-48]。

6 結(jié)語

肩周炎臨床表現(xiàn)復雜，起病隱匿，病程較長，解剖部位特殊，根據(jù)病理分期和病情嚴重程度可選擇相應的治療方法。但應首先考慮保守治療，如針灸、推拿、口服藥物等，重癥肩周炎可在麻醉下行手法松解、關(guān)節(jié)鏡下松解。目前仍需高質(zhì)量、大樣本研究進一步探明肩周炎的病理機制，為該病的預防、診斷和治療提供科學依據(jù)。

[1] BUNKER T D,ANTHONY P P.The pathology of frozen shoulder.A Dupuytren-like disease[J].Journal of Bone & Joint Surgery,British Volume,1995,77(5):677-683.

[2] LEESA M.GALATZ.肩肘外科學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2012:510-512.

[3] 李樂之,姚樹橋.慢性疼痛患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2010,19(4):319-321.

[4] CODMAN EA.Tendinitis of the short rotators,in The shoulder:Rupture of the supraspinatus Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial Bursa[M].Boston:Thomas Todd and Co,1934:216-234.

[5] NEVIASER JS.Adhesive capsulitis of the shoulder[J].J Bone Joint Surg Am,1945(27):211-222.

[6] HAND C,CLIPSHAM K,REES JL,et al.Long-term outcome of frozen shoulder[J].J Shoulder Elbow Surg,2008(17):231-236.

[7] SHAFFER B,TIBONE JE,KERLAN RK.Frozen shoulder.A long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Am 1992(74):738-746.

[8] THIERRY D.Adhesive capsulitis[J].Emedicine,2005(11):7.

[9] MILGROM C,NOVACK V,WEIL Y,et al.Risk factors for idiopathic frozen shoulder[J].The Israel Medical Association journal,2008,10(5):361.

[10] AYDENIZ A,GURSOY S,GUNEY E.Which musculoskeletal complications are most frequently seen in type 2 diabetes mellitus[J].J Int Med Res,2008(36):505-511.

[11] PILGRIM C,NOVACK V,WEIL Y,et al.Risk factors for idiopathic frozen shoulder[J].Isr Med Assoc J,2008(10):361-364.

[12] BALCI N,BALCI MK,TüZüNER S.Shoulder adhesive capsulitis and shoulder range of motion in type II diabetes mellitus:association with diabetic complications[J].J Diabetes Complications,1999(13):135-140.

[13] 紀曉華.糖尿病對肩周炎成因影響的實驗研究[D].長春:吉林大學,2008.

[14] BUNKER TD,REILLY J,BAIRD KS,et al.Expression of growth factors,cytokines and matrix metalloproteinases in frozen shoulder[J].J Bone Joint Surg Br,2000(82):768-773.

[15] HUTCHINSON JW,TIERNEY GM,PARSONS SL,et al.Dupuytren’s disease and frozen shoulder induced by treatment with a matrix metalloproteinase inhibitor[J].J Bone Joint Surg Br,1998(80):907-908.

[16] CAKIR M,SAMANCI N,BALCI N,et al.Musculoskeletal manifestations in patients with thyroid disease[J].Clin Endocrinol (Oxf),2003(59):162-167.

[17] TUTEN HR,YOUNG DC,DOUOGUIH WA,et al.Adhesive capsulitis of the shoulder in male cardiac surgery patients[J].Orthopedics,2000(23):693-696.

[18] BRIDGMAN JF.Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus[J].Ann Rheum Dis,1972(31):69-71.

[19] RILEY D,LANG AE,BLAIR RD,et al.Frozen shoulder and other shoulder disturbances in Parkinson’s disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1989(52):63-66.

[20] HAKIM AJ,CHERKAS LF,SPECTOR TD,et al.Genetic associations between frozen shoulder and tennis elbow:a female twin study[J].Rheumatology (Oxford) ,2003(42):739-742.

[21] SMITH SP,DEVARAJ VS,BUNKER TD.The association between frozen shoulder and Dupuytren’s disease[J].J Shoulder Elbow Surg,2001(10):149-151.

[22] 楊明宇,鄭曉風,王洪興.肩周炎發(fā)病機制的功能解剖基礎(chǔ)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(11):131-132.

[23] 褚立希,馮逸松.慢性損傷性肩關(guān)節(jié)周圍炎的實驗病理研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,1994(9):45-46.

[24] OGILVIE-HARRIS DJ,WILEY A.Arthroscopic surgery of the shoulder:a general appraisal[J].J Bone Joint Surg (B) ,1986(68):201-207.

[25] OKAMURA K,OZAKI J.Bone mineral density of the shoulder joint in frozen shoulder[J].Archives of orthopaedic and trauma surgery,1999,119(7-8):363-367.

[26] OMARI A,BUNKER T D.Open surgical release for frozen shoulder:surgical findings and results of the release[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2001,10(4):353-357.

[27] HUTCHINSON JW,TIERNEY GM,PARSONS SL,et al.Dupuytren’s disease and frozen shoulder induced by treatment with a matrix metalloproteinase inhibitor[J].J Bone Joint Surg Br,1998(80):907-908.

[28] NEVIASER RJ,NEVIASER TJ.The frozen shoulder.Diagnosis and management[J].Clin Orthop Relat Res,1987(223):59-64.

[29] BINDER A,BUGLEN D,HAZELMAN B.Frozen shoulder:an arthrographic and radionuclear scan assessment[J].Ann Rheumat Dis ,1984(43):365-369.

[30] SOFKA CM,CIAVARRA GA,HANNAFIN JA,et al.Magnetic resonance imaging of adhesive capsulitis:correlation with clinical staging[J].HSS J ,2008(4):164-169.

[31] CARRILLON Y,NOEL E,FANTINO O,PERRIN-FAYOLLE O,et al.Magnetic resonance imaging findings in idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder[J].Rev Rhum Engl Ed,1999(66):201-206.

[32] GERBER C,HODLER J,ZANETTI M.Frozen shoulder:MR arthrographic findings[J].Radiology,2004(233):486-492.

[33] HOMSI C,BORDALO-RODRIGUES M,DA SILVA JJ,et al.Ultrasound in adhesive capsulitis of the shoulder:is assessment of the coracohumeral ligament a valuable diagnostic tool[J].Skeletal Radiol，2006(35):673-678.

[34] BUCHBINDER R,HOVING J L,GREEN S,et al.Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder):a randomised,double blind,placebo controlled trial[J].Annals of the rheumatic diseases,2004,63(11):1460-1469.

[36] SETHI P M,KINGSTON S,ELATTRACHE N.Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2005,21(1):77-80.

[37] HARRYMAN DT II,LAZARUS MD,ROZENCWAIG R.The stiff shoulder[M]. Philadelphia:WB Saunders,1998:1064-1112.

[38] POLLOCK RG,DURALDE XA,FLATOW EL,et al.The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1994:30-36.

[39] FARRELL CM,SPERLING JW,COFIELD RH.Manipulation for frozen shoulder:long-term results[J].J Shoulder Elbow Surg，2005(14):480-484.

[40] 李偉,陸念祖,徐洪亮,等.無痛松解手法結(jié)合痛點封閉治療重癥肩周炎的臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2013,21(11):14-17.

[41] MOLSBERGER A F,SCHNEIDER T,GOTTHARDT H,et al.German Randomized Acupuncture Trial for chronic shoulder pain (GRASP)-a pragmatic,controlled,patient-blinded,multi-centre trial in an outpatient care environment[J].Pain,2010,151(1):146-154.

[42] 周建媛.電針配合微波治療肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2006,22(9):34-35.

[43] 張鐵英.小針刀療法治療肩周炎159例[J].中國中醫(yī)急癥,2007,16(4):490.

[44] 陳玉明,張春玲,秦緒記,等.復方丹參注射液穴位注射治療肩周炎療效觀察[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2005,12(8):37.

[45] 賈春生,馬小順,張會珍.耳針沿皮透穴刺法配合肩關(guān)節(jié)運動治療肩周炎124例[J].陜西中醫(yī),2003,23(8):737.

[46] 陸念祖.陸氏銀質(zhì)針溫針灸配合手法治療肩周炎 2089 例臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,1994,28(6):27-29.

[47] 藺治凱,李迎光,黃春洲.關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎的療效觀察[J].寧夏醫(yī)學院學報,2004,26(2):101-102.

[48] 沙巖,王鷹雷.針刺與推拿療法治療不同時期肩關(guān)節(jié)周圍炎療效觀察[J].針灸臨床雜志,2007,23(9):9-11.

(責任編輯：尹晨茹)

2015-07-12

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才項目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20110023)；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？?ZJ0901ZJ022)；上海市中醫(yī)臨床重點學科(ZYXK2012017)；上海市海派中醫(yī)流派及特色技術(shù)扶持項目(ZYSNXD-CC-HPGC-FC-007)

詹紅生,上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向為骨與關(guān)節(jié)疾病。E-mail：shgsyjs@139.com

R255.6

A

1673-2197(2015)22-0044-03

10.11954/ytctyy.201522019