踝關節(jié)撞擊綜合征及踝關節(jié)炎的治療進展

徐　濤　馬　巍

天津市薊縣人民醫(yī)院骨科　301900

踝關節(jié)撞擊綜合征及踝關節(jié)炎的治療進展

徐濤馬巍

天津市薊縣人民醫(yī)院骨科301900

摘要踝關節(jié)撞擊綜合征是指踝關節(jié)各種軟組織或骨性摩擦、撞擊或擠壓所致造成疼痛狀態(tài)的一組疾患，多數伴有或并發(fā)踝關節(jié)的炎性改變，其損傷機制多為運動損傷，在各種踝關節(jié)撞擊綜合征中踝前撞擊綜合征占有較大比例，如果得不到正規(guī)系統治療，將給患者的生活和工作帶來極大不便。

關鍵詞踝關節(jié)撞擊綜合征踝關節(jié)炎治療進展

踝關節(jié)既有負重功能，又是人體在運動時變化最復雜的合力中樞。踝關節(jié)撞擊綜合征(Ankle Impingement Syndromes)是指踝關節(jié)各種軟組織或骨性摩擦、撞擊或擠壓所致造成疼痛狀態(tài)的一組疾患，多數伴有或并發(fā)踝關節(jié)的炎性改變。主要表現為踝關節(jié)慢性疼痛，腫脹，功能障礙，過度活動時疼痛加劇。其病因主要為反復微創(chuàng)傷所致軟骨損傷，韌帶、滑膜炎性增生嵌頓和骨贅產生，關節(jié)活動時增生的滑膜嵌入骨贅或關節(jié)間隙中而產生擠壓疼痛。踝關節(jié)撞擊綜合征多為運動損傷所致。按照損傷部位的不同，踝關節(jié)撞擊綜合征可分為：(1)前外踝撞擊綜合征。(2)前踝撞擊綜合征。(3)前內踝撞擊綜合征。(4)內踝撞擊綜合征。(5)后內踝撞擊綜合征。(6)后踝撞擊綜合征。按病因分類，包括骨性撞擊和軟組織撞擊兩類。骨性撞擊綜合征一般是指距骨和脛骨骨贅之間的撞擊；軟組織撞擊為關節(jié)囊、滑膜、韌帶增生、肥厚或瘢痕組織增生所致。在踝關節(jié)各種部位的撞擊綜合征中，踝前撞擊占有較大比例，1943年Morris首先提出了踝前撞擊綜合征的概念[1]。Scranton和McDermott將踝前撞擊的X線表現分為四度：Ⅰ度，脛骨骨贅≤3mm。Ⅱ度，脛骨骨贅>3mm，距骨無骨贅。Ⅲ度，脛骨骨贅較大，伴或不伴分裂，距骨頸骨贅形成，常伴分裂。Ⅳ度，踝關節(jié)前部骨關節(jié)破壞，可同時有內、外和后方退變表現。有學者總結的該病臨床表現有6種，認為至少有5種出現時可考慮診斷為踝前撞擊綜合征[2]。這6種臨床表現為：(1)踝關節(jié)前側壓痛；(2)踝關節(jié)前或外側腫脹；(3)踝關節(jié)背伸和外翻時疼痛；(4)患踝單腿下蹲疼痛；(5)踝關節(jié)活動痛；(6)無踝關節(jié)不穩(wěn)。針對踝關節(jié)撞擊綜合征和踝關節(jié)炎的治療，許多醫(yī)生學者都提出自己的治療方法和見解，筆者通過查閱文獻和對該類疾病的學習，對其治療進行如下綜述。

1保守治療

1.1制動很多學者認為，制動是治療踝前撞擊綜合征的前提和保證，指導患者臥床休養(yǎng)、避免負重行走，甚至給予護踝、彈性繃帶、支局等外固定，可以避免對踝關節(jié)軟骨、滑膜等相關組織的再次刺激，使原有病變進一步加重，給踝關節(jié)一定的自我修復空間，有利于滲出炎性介質的吸收轉化和軟骨的修復再生，有醫(yī)生給予牽引的方法再配合其他治療取得較好的療效[3]。

1.2理療理療就是通過物理的方法治療，有醫(yī)生認為合理的推拿按摩也是一種理療，能夠緩解一部分癥狀。采用微波(超短波)治療骨關節(jié)病，是一種大家認可的方法，局部組織加熱可以擴張毛細血管，促進血液循環(huán)，對于緩解局部癥狀有一定的效果。近年來將臭氧水引入關節(jié)病的治療領域，有醫(yī)生給予踝關節(jié)注射臭氧水，也取得了較好的療效，臭氧具有抗炎止痛，改善關節(jié)腔內環(huán)境，調整關節(jié)液的滲透壓、酸堿度，使關節(jié)液、軟骨、滑膜代謝恢復良性循環(huán)，加速炎癥消退，從而起到消腫、止痛的作用[4]。體外沖擊波作為骨關節(jié)領域一種新興的物理治療方法，現已被廣泛關注，已經被證實，低能量體外沖擊波可以使關節(jié)內P物質合成減少，減輕滑膜炎性反應，促進新生血管的生成，骨髓間充質干細胞分化和TGF-β合成增加，也可使軟骨細胞增生活躍[5]。

1.3中醫(yī)中藥中醫(yī)學是我國的瑰寶，幾千年的文化傳承使得治療踝關節(jié)骨關節(jié)病有豐富的經驗，中醫(yī)學認為，踝關節(jié)損傷后多會傷及氣血，以致氣滯血淤，產生疼痛；損傷處淤積不散，淤血滯于肌表，淤阻經脈，水濕停滯則為腫脹。治療手段主要包括內服、外敷及熏洗，均采用辨證施治的治療方法，以補腎柔肝壯筋活血為主，張梅[6]等研究中藥治療骨關節(jié)炎機制，認為療效明確。中藥熏洗療法也是一種傳統的中藥外治方法，它以其“內病外治、由表透里、舒筋通絡”的特點在中醫(yī)外治法中占有重要的位置[7]，藥力從表皮滲透到筋骨，直接作用于病變部位。

1.4西藥有學者研究表明，維生素D與骨關節(jié)炎發(fā)病機制、影像學改變、關節(jié)癥狀及治療等方面均有關，補充維生素D可以改善患者關節(jié)的疼痛癥狀及功能[8]。非甾體抗炎藥(NSAIDs)主要通過抑制COX，減少花生四烯酸代謝生成前列腺素、血栓素等炎性介質，從而改善關節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現象，達到控制關節(jié)腫痛的目的。NSAIDs對解除疼痛有較好的效果，但不能改變疾病的進程，且長期應用較大劑量的非甾體抗炎藥會出現胃腸道刺激癥狀，嚴重者可出現胃十二指腸潰瘍，使用時需嚴格注意用法、用量及使用時間[9]。逐漸取代NSAIDs藥物的為特異性COX-2抑制劑，不但胃腸道反應輕微，還對骨關節(jié)炎的軟骨有保護和促進修復作用，兼有抗炎與保護軟骨雙重療效，它是一類既能改善關節(jié)炎癥狀又能改善關節(jié)軟骨結構的藥物，目前應用廣泛[10]。氨基葡萄糖屬于天然氨基單糖的一種，并且是軟骨組織營養(yǎng)的主要成分，且口服吸收率相對穩(wěn)定，當發(fā)生骨關節(jié)炎時，氨基葡萄糖可以抑制炎癥，修復受損的軟骨組織[11]。更有一些專家學者把踝關節(jié)撞擊綜合征和骨關節(jié)炎的藥物治療研究達到基因水平。雖然沒有取得突破性進展，但也給踝關節(jié)撞擊綜合征和踝關節(jié)炎的治療開拓了一個新的領域。

1.5關節(jié)內注射目前臨床關節(jié)內注射藥物主要有皮質激素、維生素B類、玻璃酸鈉等。關節(jié)內注射皮質激素能減輕炎性反應, 且有止痛作用, 但不能改變軟骨退變, 若使用過量可發(fā)生類固醇誘導的骨關節(jié)病。此外, 皮質激素還能抑制關節(jié)內蛋白質的合成, 致軟骨基質含量減少, 加重軟骨損害。筆者認為應慎重給予踝關節(jié)腔內注射皮質激素類藥物。關節(jié)內注入維生素B類治療，目前也有少數醫(yī)生采用此類方法，還有一部分醫(yī)生關節(jié)腔內注射丹參、鹿瓜多肽等中藥制劑[12]，認為療效滿意，但筆者認為，中藥制劑可能因分子量過大而影響轉化吸收，并有增加關節(jié)內感染的風險。關節(jié)內注射玻璃酸鈉近年臨床應用廣泛, 玻璃酸鈉是一種無色、澄清的黏稠液體，是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖，相對分子質量150～250萬，接近膝關節(jié)液的成分。有研究表明玻璃酸鈉對軟骨細胞正常表型的維持有保護作用，并能明顯拮抗IL-1β對軟骨細胞增殖的抑制[13]。玻璃酸鈉注射后作為關節(jié)滑液的主要成分，不僅能促進軟骨細胞的修復，還能明顯減輕關節(jié)組織的炎癥反應。其相對正常的濃度和屬性對維持關節(jié)功能起著重要的作用，除在關節(jié)腔內起潤滑作用,減少組織之間的摩擦,同時還發(fā)揮彈性作用,緩沖應力對關節(jié)軟骨沖擊。

2有創(chuàng)治療

2.1電針、針灸、小針刀針灸屬中醫(yī)治療范疇，在針灸的基礎上，后來演化出電針、火針等治療方法，以中醫(yī)理論為支持，正確針灸(電針、火針)能夠達到行氣活血、消腫止痛目的[14]，小針刀技術是根據壓痛部位選擇3~5個點局部封閉,后對膝關節(jié)周圍痛點區(qū)施行縱橫疏通、鏟削和切割等。小針刀治療一方面能松解組織粘連, 消除炎癥對神經末梢的刺激, 緩解肌肉痙攣, 達到松動關節(jié)、調整膝關節(jié)力學平衡的作用； 另一方面可以改善血液循環(huán), 消除代謝產物等炎性因子的刺激, 使炎癥、水腫消失[15]。但更有多數學者否定小針刀技術，認為雖能短暫緩解癥狀，但遠期可能導致粘連復發(fā)或加重，效果不理想，如果操作不當可能損傷臨近血管神經。

2.2開放清理手術在關節(jié)鏡技術發(fā)展起來之前，開放清理手術是治療較嚴重關節(jié)撞擊綜合征和骨關節(jié)炎的一項重要手段，切除滑膜，鑿除骨贅，能夠緩解一部分癥狀，但由于其創(chuàng)傷大，容易出現多種并發(fā)癥，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，逐漸被取代。

2.3微創(chuàng)關節(jié)鏡對保守治療無效的患者關節(jié)鏡手術是最佳選擇。關節(jié)鏡手術清理的目的是清除關節(jié)內的致痛因子，尤其是關節(jié)軟骨磨損后的碎屑和微結晶、軟骨降解微粒、炎性因子和疼痛物質，磨削影響關節(jié)活動的骨性阻擋或軟骨剝脫后的臺階狀關節(jié)面，解除關節(jié)內絞索因素和功能紊亂，阻斷病變的惡性循環(huán)[16]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，越來越多的踝關節(jié)疾病能在鏡下微創(chuàng)完成，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術幾乎已經成為治療踝關節(jié)撞擊綜合征和踝關節(jié)炎的金標準。

2.4關節(jié)置換與融合關節(jié)置換與融合是治療踝關節(jié)撞擊綜合征和踝關節(jié)炎的終極手段，當上述所有治療手段均無效時可以選擇，盡管踝關節(jié)融合術是一個可靠的手術，但很多患者還是首先選擇全踝關節(jié)置換。雖然踝關節(jié)置換術早期可以得到一個相對好的功能，但全踝關節(jié)置換治療終末期翻修率和主要并發(fā)癥發(fā)生率更高[17]。所以選擇手術方式要全面評估患者，謹慎實施。

3康復

任何一種治療手段都需要規(guī)范合理康復來保駕護航，正確有效的康復可以使治療達到事半功倍的效果，但不是所有患者的康復都是一成不變的，制定出個性化的康復治療方案，是每位醫(yī)生和康復師共同努力的目標。

綜上所述，踝關節(jié)撞擊綜合征是由踝關節(jié)內骨性組織及軟組織摩擦引發(fā)疼痛的疾患，多與踝關節(jié)創(chuàng)傷呈正相關，較少一部分是由踝關節(jié)先天因素引起，多并發(fā)踝關節(jié)炎性反應。其治療方法多種多樣，但各有利弊，筆者主張，大多數系統保守治療無效的患者，可采用關節(jié)鏡清理，術后可根據病情需要給予其他輔助治療，并實施個性化康復方案，可以達到良好效果。踝關節(jié)撞擊綜合征和踝關節(jié)炎的治療仍有很大研究空間，值得廣大醫(yī)療同仁繼續(xù)努力。

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措施應對術后并發(fā)癥的相關高危因素，從而將可能的并發(fā)癥扼殺在萌芽狀態(tài)，所以并發(fā)癥的發(fā)病率較低。觀察組患者的術后焦慮自評量表和抑郁自評量表得分低于對照組，提示優(yōu)質護理可以改善患者的焦慮、抑郁等心理健康狀況，提示通過優(yōu)質護理干預措施，針對患者術后出現的心理反應給予相應的心理疏導，提高了患者對自身的心理調節(jié)能力，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定患者精神狀態(tài)[8]。觀察組患者的術后生活質量高于對照組，提示優(yōu)質護理可以提高患者的生存質量，原因可能與優(yōu)質護理降低術后并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的心理健康狀況、促進患者機體健康更快的恢復、縮短患者住院時間、提高護理質量等有關。

綜上所述，對進行胃癌根治術患者給予全面優(yōu)質的護理干預，可以有效預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的焦慮、抑郁等心理健康狀況，有助于疾病的恢復，提高患者術后生活質量。

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(編輯落落)

綜述與進展

綜述與進展

收稿日期2014-11-19

中圖分類號：R684.3

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)06-0735-03