楊洪海(綜述),崔 喆(審校)
(1.天津市黃河醫(yī)院泌尿外科,天津 300110; 2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科,天津300052)
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輸尿管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展
楊洪海1※(綜述),崔喆2(審校)
(1.天津市黃河醫(yī)院泌尿外科,天津 300110; 2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科,天津300052)
摘要:輸尿管鏡技術(shù)不僅被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療,對(duì)腎盂腫瘤、膽管結(jié)石、尿道損傷等的診治也有一定療效。該技術(shù)適用于內(nèi)徑較為纖細(xì)的各種人體腔道,只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,規(guī)范、熟練操作,其有著較為廣闊的應(yīng)用空間。該文系統(tǒng)回顧了輸尿管鏡技術(shù)的器械發(fā)展,介紹其在臨床上的應(yīng)用,總結(jié)目前輸尿管鏡技術(shù)的主要臨床應(yīng)用范圍及相關(guān)并發(fā)癥。
關(guān)鍵詞:輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;輸尿管;腎盂;尿路上皮腫瘤
自1912年在1例兩個(gè)月大的男嬰身上應(yīng)用9.5 F兒童膀胱鏡觀察輸尿管及腎盂腎盞至今,輸尿管鏡已經(jīng)走過了100多年,但只是近20年輸尿管鏡才開始廣泛應(yīng)用于臨床。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展以及應(yīng)用,世界各大器械公司都加大了對(duì)輸尿管鏡新機(jī)型的研制,并不斷推出新機(jī)型,使輸尿管鏡不論從鏡鞘設(shè)計(jì)、操作性、光學(xué)系統(tǒng)還是輔助器械等方面都有了很大的進(jìn)步。現(xiàn)將近年來國內(nèi)外有關(guān)輸尿管鏡的研究進(jìn)展予以綜述。
1輸尿管鏡類型
目前主要分為硬性輸尿管鏡、半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡,硬性輸尿管鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,而半硬性和軟性輸尿管鏡是目前研究的主要方向。Goodman[1]和Lyon等[2]于1977年首次對(duì)輸尿管硬鏡的使用進(jìn)行了報(bào)道,并證明了器械的可行性。硬性輸尿管鏡的特點(diǎn)是容易操作、工作通道大,適用于輸尿管下段疾病的診斷。近年來發(fā)展比較迅速的是輸尿管軟鏡系統(tǒng),由于光纖系統(tǒng)和輔助器械的完善,很多種軟性輸尿管鏡也進(jìn)入了臨床,其能毫不費(fèi)力地通過輸尿管的扭曲段,特別適合觀察輸尿管上段、腎盂及腎盞。User等[3]對(duì)臨床常用的6種軟性輸尿管鏡進(jìn)行了比較,指標(biāo)包括偏轉(zhuǎn)角度、光亮度、插入方法、灌流方法、工作通道、能見度、可操作性以及總滿意度,結(jié)果顯示,6種機(jī)型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Circon ACMI公司首先推出了半硬性輸尿管鏡,該鏡使用了纖微光束,形成了可彎曲的“鵝頸狀目鏡”,其可視角度大,非常適用于超聲碎石。Dagnone等[4]認(rèn)為,半硬性輸尿管鏡有一定韌性,管徑雖小(7.5 Fr),但操作空間相對(duì)較大,且具有良好的光學(xué)系統(tǒng),保證了手術(shù)的安全性和有效性。
輸尿管鏡的主要用途是碎石,常用的碎石方法除套石籃套石和直接鉗夾外,還有超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石等。液電碎石時(shí)由于氣泡的迅速增大,可產(chǎn)生爆破作用,易損傷輸尿管壁。氣壓彈道碎石是直接撞擊結(jié)石,其對(duì)周圍組織損傷小,但由于灌流液,結(jié)石容易漂移。早期的超聲探頭是中空的,碎石的同時(shí)也可將碎石吸出,但原來的探頭直徑為8 F,不能進(jìn)入輸尿管鏡的工作腔道,只能定位結(jié)石后將輸尿管鏡取出,放入超聲探頭盲視碎石。上段輸尿管結(jié)石由于輸尿管上段直徑比較寬且靠近腎盂,沖擊波或灌注液壓力會(huì)使結(jié)石逆行,應(yīng)用輸尿管鏡處理起來也有一定難度。瑞士EMS公司新研制的碎石機(jī)是在原腔內(nèi)彈道碎石的基礎(chǔ)上加超聲碎石和吸附系統(tǒng),其能將碎石與清石一次完成,極大提高了效率。丁超美等[5]采用第3代EMS碎石機(jī)治療上段輸尿管結(jié)石,與體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)加經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)相比,效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鈥激光具有切割、凝固止血以及粉碎結(jié)石等功能,也適用于各種內(nèi)鏡的治療。Kundsen等[6]對(duì)鈥激光光纖的性能和安全性進(jìn)行了研究,分別采用小直徑(220~273 μm)和中度直徑(300~400 μm)兩類光纖在彎曲180°時(shí)激發(fā)鈥激光能量,觀察纖維的抗熱擊穿性,結(jié)果證實(shí)了鈥激光的安全和有效性。
2輸尿管鏡技術(shù)的適應(yīng)證
2.1在兒童上尿路結(jié)石中的應(yīng)用輸尿管鏡最早應(yīng)用于兒童,近年來隨著技術(shù)的發(fā)展,臨床研發(fā)了大量適合不同年齡段患者的輸尿管鏡及輔助設(shè)備。輸尿管鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一線方案。Thomas等[7]曾對(duì)29例青春期前兒童行輸尿管鏡激光碎石33次,配合ESWL和PCNL均成功取出結(jié)石,其認(rèn)為對(duì)于保守治療失敗的患兒,采用輸尿管鏡激光碎石是較好的選擇。國內(nèi)在此方面的報(bào)道不多,苗環(huán)宇等[8]報(bào)道,6例患兒采用鈥激光碎石后,結(jié)石均排出,其中1例因結(jié)石移位而采用ESWL,1例因感染而出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。倪安等[9]采用氣壓彈道治療9例結(jié)石患兒,其碎石成功率為88.9%,其中1次碎石成功率為77.8%。兒童的輸尿管較短、彈性大、可塑能力強(qiáng),具有一定的抗損傷能力,輸尿管鏡治療的結(jié)石排出率>80%,且輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也不高[10]。
2.2在成人上尿路結(jié)石中的應(yīng)用任何治療上尿路結(jié)石的方法都要以能達(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷為目的,ESWL聯(lián)合PCNL是目前治療輸尿管結(jié)石的主要方法,且效果滿意。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和我國結(jié)石治療指南均認(rèn)為,直徑≤10 mm的結(jié)石首選ESWL,>10 mm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡或PCNL[11]。一般情況下,輸尿管鏡主要用于輸尿管中下段結(jié)石的治療,尤其是輸尿管下段結(jié)石,其效果較ESWL更顯著,隨著新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡以及鈥激光的應(yīng)用,也可用于全段輸尿管結(jié)石的治療。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石是選擇硬鏡還是軟鏡,程躍和嚴(yán)澤軍[12]認(rèn)為,輸尿管軟鏡不僅具有ESWL的安全性,而且避免了硬鏡和PNCL并發(fā)癥多的缺點(diǎn),且碎石成功率也較高。羅成軍[13]報(bào)道,在120例中下段輸尿管結(jié)石患者中,35例采用輸尿管取石鉗將結(jié)石完整取出,73例采用氣壓彈道碎石方式清除結(jié)石,12例(10%)輸尿管鏡治療失敗后改為切開取石。由于清石設(shè)備的進(jìn)步(如EMS第3代碎石清石系統(tǒng)在碎石的同時(shí)還具有負(fù)壓吸引功能),降低了手術(shù)過程中結(jié)石被沖到腎盂的可能,可以更好的處理上段輸尿管結(jié)石。丁超美等[5]采用EMS第3代碎石清石系統(tǒng)和氣壓彈道碎石治療260例輸尿管上段結(jié)石,結(jié)果顯示,1次碎石成功率分別為92.31%和70.00%,1個(gè)月后結(jié)石排出率分別為96.15%和86.92%。鈥激光的穿透深度淺,組織穿透度<0.5 mm,因而很少發(fā)生穿孔,且出血少,對(duì)肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理非常方便,是臨床常用的碎石系統(tǒng)。
2.3在成人上尿路上皮腫瘤中的應(yīng)用輸尿管鏡同膀胱鏡一樣可以對(duì)上尿路進(jìn)行直視下檢查,可診斷各種類型的腎積水。利用輸尿管鏡治療上尿路腫瘤的報(bào)道相對(duì)較少,且適應(yīng)證多為解剖或功能上的孤立腎、雙側(cè)上尿路移行細(xì)胞癌以及腎功能不全等[14]。潘東亮等[15]采用軟性輸尿管鏡下綠激光治療4 例解剖性孤立腎腎盂腎盞尿路上皮癌,手術(shù)順利,術(shù)后無明顯并發(fā)癥,其中1例于術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)。Kulp和Bagle[16]對(duì)13例腎盂腫瘤患者進(jìn)行輸尿管鏡下的診斷和手術(shù)治療,但由于復(fù)發(fā)原因,有患者最多已經(jīng)進(jìn)行了4次手術(shù)。輸尿管鏡具有安全有效、副損傷小、可反復(fù)進(jìn)行手術(shù)等優(yōu)勢(shì),但術(shù)后復(fù)發(fā)率高,且目前仍不能擴(kuò)展其適應(yīng)證,因此術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明,術(shù)后須進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。
2.4輸尿管鏡的特殊應(yīng)用
2.4.1在移植腎結(jié)石中的應(yīng)用腎移植術(shù)后移植腎上尿路結(jié)石是腎移植術(shù)后相對(duì)少見的一種并發(fā)癥,其發(fā)生與尿路梗阻、代謝異常及感染有關(guān),移植腎尿路結(jié)石的發(fā)生率<1%,但一旦發(fā)生足以威脅到腎移植患者的人腎存活。由于腎移植患者其移植腎尿路的解剖特點(diǎn)與腎臟病理生理的特殊性,治療應(yīng)十分謹(jǐn)慎,采用逆行和(或)順行輸尿管鏡取石是一種不錯(cuò)的選擇。納寧等[17]采用鈥激光經(jīng)輸尿管鏡成功治療了5例移植腎結(jié)石,無患者采用開放手術(shù),無結(jié)石殘留,證明了輸尿管鏡治療的安全性和有效性。
2.4.2在膽管結(jié)石方面的應(yīng)用對(duì)于膽管結(jié)石,往往行膽囊切除或膽管鏡探查取石,但呈懸浮狀的微小膽石和過于細(xì)小的結(jié)石通過膽管鏡取出較為困難,輸尿管硬鏡配合限壓灌注泵對(duì)膽管進(jìn)行沖洗可較好地解決上述問題。屈珍生[18]采用輸尿管鏡取石術(shù)治療20例總膽管結(jié)石患者,其結(jié)石取盡率為100%,效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。
2.4.3在尿道損傷方面的應(yīng)用尿道損傷后的治療一直困擾著臨床,由于斷裂后尿道錯(cuò)位,可造成尿潴留,多需要手術(shù)治療。不論是采取一期修補(bǔ)吻合,還是尿道會(huì)師術(shù)或膀胱造瘺,都不能令患者和醫(yī)師滿意。由于輸尿管鏡鏡鞘較細(xì),并有操作和沖洗通道,能在直視下進(jìn)行操作,因此近年來有醫(yī)師開始嘗試采用此微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行尿道會(huì)師術(shù),并取得良好的效果。張貴福等[19]和朱光標(biāo)等[20]分別報(bào)道了40例和13例采用輸尿管鏡行尿道會(huì)師術(shù),成功放置導(dǎo)尿管,未行開放性手術(shù)。
此外,經(jīng)輸尿管放置支架管是泌尿外科常用的治療手段。張明[21]報(bào)道,支架管移位的發(fā)生率為1%(30/2952),其中6例為上位移位,最終采用輸尿管鏡將支架管順利取出。
3輸尿管鏡手術(shù)的并發(fā)癥
與其他手術(shù)一樣,輸尿管鏡手術(shù)也有手術(shù)并發(fā)癥,客觀原因是因?yàn)檩斈蚬芄軓郊?xì)或存在生理性狹窄等,而主觀原因往往與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),如操作粗暴、鏡體擺動(dòng)角度過大、麻醉不全、視野不清、盲目進(jìn)鏡、強(qiáng)行進(jìn)退鏡體和勉強(qiáng)取石等。輸尿管鏡最常見的損傷是輸尿管黏膜損傷(34例,41.5%)、穿孔(15例,18.3%)、假道形成(15例,18.3%),輸尿管撕脫(3例,3.7%)以及輸尿管節(jié)段喪失(2例,2.4%)[22]。楊后猛等[23]研究發(fā)現(xiàn),1290例行氣壓彈道或鈥激光碎石手術(shù)的患者中有181例發(fā)生并發(fā)癥,其中輸尿管穿孔53例(4.10%)、輸尿管黏膜損傷31例(2.40%)、輸尿管斷裂2例(0.16%)、出血40例(3.10%)、感染和發(fā)熱36例(2.79%),輸尿管狹窄19例(1.47%)。袁仁斌等[24]報(bào)道了286例輸尿管鏡碎石患者中,18例患者因結(jié)石移位至腎盂而行體外碎石術(shù),12例發(fā)生輸尿管損傷,其中黏膜下假道形成3例、穿孔3例、輸尿管斷裂2例、輸尿管輕度撕脫1例、腎周血腫形成3例。嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,規(guī)范、輕柔以及熟練操作是預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。
4小結(jié)
輸尿管鏡本身具有直徑細(xì)、鏡身長的特點(diǎn),因而可被廣泛的應(yīng)用于內(nèi)徑較纖細(xì)的人體腔道,尤其是上尿路。輸尿管鏡配合抓鉗、網(wǎng)籃、各類激光及碎石機(jī)等設(shè)備便可對(duì)上尿路疾病進(jìn)行檢查和治療。上尿路結(jié)石是輸尿管鏡技術(shù)主要治療的病種,臨床也積累了大量的治療經(jīng)驗(yàn)。輸尿管鏡在其他疾病中的應(yīng)用,目前仍報(bào)道的不多,還需進(jìn)一步探索。提高術(shù)者的手術(shù)操作技巧和熟練程度,加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí),可有效減少輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。
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《醫(yī)學(xué)綜述》榮獲“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”
在第四屆《中國學(xué)術(shù)期刊評(píng)價(jià)研究報(bào)告 (武大版)(2015-2016) 》中,《醫(yī)學(xué)綜述》被評(píng)為“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”。
The Clinical Application of Ureteroscopic TechnologyYANGHong-hai1,CUIZhe2.(1.DepartmentofUrology,TianjinHuangheHospital,Tianjin300110,China; 2.DepartmentofUrology,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)
Abstract:Ureteroscopy not only is used in upper urinary tract calculi,but also has a certain effect on diagnosis and treatment of tumor of renal pelvis,biliary calculi,urethral injury,etc.This technology is suitable for a variety of body cavities with small inner diameter.With strict indication,standard and skilled operation,ureteroscopy has a more broad application space.Here is to systematically review the development of instruments of ureteroscopy,introduce its clinical application and sum up the main clinical application scope and complications.
Key words:Ureteroscope; Ureteral calculi; Ureter; Kidney pelvis; Urothelial tumor
收稿日期:2014-11-24修回日期:2015-04-28編輯:辛欣
doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.036
中圖分類號(hào):R692.4; R693.4
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
文章編號(hào):1006-2084(2015)20-3742-03