腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響及術(shù)中卵巢功能的保護(hù)

王　政，鄧　鎖(綜述)，盧美松(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科腔鏡室，哈爾濱 150001)

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腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響及術(shù)中卵巢功能的保護(hù)

王政△，鄧鎖(綜述)，盧美松※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科腔鏡室，哈爾濱 150001)

摘要：卵巢是女性最重要的生殖器官，既擔(dān)負(fù)著重要的內(nèi)分泌功能，還承擔(dān)著延續(xù)后代的生育功能。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，卵巢疾病日趨增多。腹腔鏡手術(shù)由于具有無可比擬的優(yōu)越性，在婦科中的應(yīng)用越來越廣泛。而對(duì)于年輕有生育要求的患者來說，在腹腔鏡手術(shù)中如何有效地保護(hù)其卵巢功能，成為了婦科腔鏡臨床實(shí)踐中備受重視的關(guān)鍵問題。該文主要總結(jié)腹腔鏡手術(shù)對(duì)于卵巢功能的影響，并概括有效應(yīng)對(duì)卵巢損傷的腹腔鏡手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：卵巢功能；腹腔鏡；卵巢手術(shù)

卵巢是女性最重要的生殖器官，一方面對(duì)維持女性特有的女性性征和生理功能發(fā)揮重要作用，另一方面對(duì)維持女性的生殖功能也是必不可少的,因此卵巢功能在很大程度上影響女性的生活質(zhì)量[1]。近年來，由于腹腔鏡技術(shù)具有不開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，在卵巢手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多。腹腔鏡手術(shù)中使用電外科器械，因此電熱可能會(huì)損傷卵巢組織或影響卵巢血運(yùn)，從而影響卵巢功能[2]。因此，婦科腹腔鏡手術(shù)中要正確認(rèn)識(shí)和利用電外科器械，嚴(yán)格掌握手術(shù)方式和手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的止血方式，從而減少對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，不僅達(dá)到表面的微創(chuàng)，也達(dá)到卵巢功能的微創(chuàng)[3]?，F(xiàn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響及術(shù)中卵巢功能的保護(hù)進(jìn)行綜述。

1腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

1.1手術(shù)本身對(duì)卵巢功能的影響腹腔鏡在婦科手術(shù)中應(yīng)用極為廣泛，以卵巢手術(shù)為例，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為卵巢良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫、單純囊腫以及上皮樣囊腫的首要手術(shù)方式[4]。腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)一樣需要在出現(xiàn)病理變化的臟器上進(jìn)行創(chuàng)傷性手術(shù)，所以不可避免地會(huì)累及周圍的正常組織，并對(duì)卵巢的功能造成一定的負(fù)面影響[5]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于正常卵巢組織的損傷主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。①術(shù)后卵巢體積縮?。篍xacoustos等[6]利用陰道超聲測(cè)量術(shù)對(duì)比了行單側(cè)囊腫剔除術(shù)的患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的手術(shù)側(cè)和未手術(shù)側(cè)卵巢的體積，發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)卵巢體積明顯小于未手術(shù)側(cè)卵巢體積；②手術(shù)對(duì)于卵巢內(nèi)分泌功能的影響：有研究發(fā)現(xiàn)，囊腫剔除術(shù)后尤其是雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)后，有部分患者主訴月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、伴或不伴圍絕經(jīng)期癥狀[7]。有學(xué)者通過比較卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月的抗苗勒管激素、促卵泡生成激素、促黃體生成激素、抑制素B、雌二醇水平以及竇卵泡數(shù)發(fā)現(xiàn)，即使是操作熟練的醫(yī)師謹(jǐn)慎小心保護(hù)正常卵巢組織的情況下進(jìn)行手術(shù)也會(huì)造成正常卵巢組織的損傷；接受卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)的患者其卵巢的體積明顯減小，而竇卵泡數(shù)則并沒有差異，其抗苗勒管激素水平相較于手術(shù)前有明顯下降[3個(gè)月后抗苗勒管激素為(1.4±0.2) μg/L，9個(gè)月后為(1.3±0.3) μg/L，而手術(shù)前則有(3.0±0.4) μg/L，P<0.0001]，提示腹腔鏡的操作會(huì)對(duì)正常卵巢組織造成一定的破壞[8]。

1.2電外科技術(shù)對(duì)卵巢功能的影響電外科器械是將電能在組織中轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生的熱能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)溫度升高[9]。細(xì)胞內(nèi)溫度達(dá)60 ℃～90 ℃,會(huì)造成細(xì)胞出現(xiàn)蛋白變性和脫水；如果溫度迅速升高達(dá)到或超過100 ℃可使細(xì)胞發(fā)生汽化，利用細(xì)胞的汽化來進(jìn)行組織的切割,而利用對(duì)組織的變性、脫水來進(jìn)行組織的凝固[10]。所以，電切割和電凝固過程本身就會(huì)對(duì)卵巢組織造成破壞，這也是電器械無法避免的情況之一[11]。電外科器械對(duì)于卵巢組織的損傷主要與高頻電輸出方式、功率密度、電極與組織距離及接觸時(shí)間有關(guān)。首先，高頻電輸出方式對(duì)于電凝器械對(duì)組織的損傷程度有很大的影響。功率越大，電壓也越大，對(duì)卵巢組織造成的炭化范圍和深度也越大，對(duì)正常卵巢組織的功能影響就越大，因此尋找既能達(dá)到理想的止血效果又能將對(duì)卵巢功能的破壞降到最低的電凝功率，是很必要的。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單側(cè)良性卵巢腫瘤行腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)中雙極電凝的功率分為40 W和50 W兩組，兩組術(shù)后月經(jīng)改變、排卵、激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)中使用雙極電凝的功率為40 W及50 W均不加重卵巢近期功能損害[12]。除此之外，高電壓輸出電流對(duì)于組織蛋白的凝固不均一，不利于徹底止血，而高壓電流也可以導(dǎo)致表淺組織迅速凝固，阻礙向深部傳遞，電極周圍組織溫度迅速升高，黏附性也隨之增加，當(dāng)電極移動(dòng)時(shí)發(fā)生痂脫落，造成出血再止血，明顯增加了電凝概率[13]。另外，電流的波形輸出方式不同,對(duì)于切口周圍的損傷也不同,如間斷的電流波形和混合波形電流會(huì)降低電刀的切開速度，而造成切口周圍組織熱損傷更為嚴(yán)重。其次，功率密度也是決定電器械損傷程度的重要因素。由于電極的大小和外形不同，與組織接觸的面積也有差別，功率密度也因此而變化。如果電極的面積比較大，組織與電流的接觸范圍也就較大，輸出功率密度較小,細(xì)胞內(nèi)溫度升高較慢,會(huì)產(chǎn)生凝固的效果。相反接觸面小，功率密度較高，組織升溫迅速，會(huì)產(chǎn)生電切的效果。因此。使用電極時(shí)，尤其在卵巢組織操作中要注意電極的不同邊和面產(chǎn)生的不同效果。另外，電極與組織之間的距離和接觸時(shí)間對(duì)于電外科器械的效果也有極大影響。如果要進(jìn)行組織的電切，組織與電極之間要似觸非觸，切勿直接接觸或移動(dòng)過快，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致切口周圍組織發(fā)生熱損傷，反而增加切開的難度。凝固大血管時(shí)需要直接接觸出血口，將電壓控制在低水平，有利于形成均勻的血痂。而對(duì)于像卵巢組織一樣以滲血為主的器官，則需要淺表止血和點(diǎn)狀止血。

1.3止血技術(shù)對(duì)卵巢功能的影響目前腹腔鏡手術(shù)中常見的止血方式包括電凝止血、縫合止血和氬氣刀止血[14]。張李錢和徐海鷗[15]研究了卵巢囊腫剔除術(shù)中不同的止血方式對(duì)卵巢功能的影響，通過比較電凝止血組(50例)和壓迫止血組(50例)患者術(shù)前以及術(shù)后6個(gè)月的雌二醇、孕酮、卵泡刺激素和黃體生成素的水平發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中采取電凝止血對(duì)于卵巢功能的影響大，易引起卵巢早衰；術(shù)中采取鏡下壓迫止血，盡可能減少電凝，可以更好地保護(hù)卵巢功能。Mohamed等[16]通過研究59例卵巢良性囊腫的患者發(fā)現(xiàn)，30例接受腹腔鏡雙極電凝止血的患者術(shù)后抗苗勒管激素水平、竇狀卵泡數(shù)以及卵巢間質(zhì)收縮期峰值流速均低于接受開腹手術(shù)的患者，說明腹腔鏡電器械對(duì)于卵巢組織的破壞比傳統(tǒng)手術(shù)要大。高頻氬氣刀是近幾年臨床應(yīng)用的一種非接觸性電凝固技術(shù)，具有凝血快、止血效果可靠、組織損傷小、煙霧少、視野清晰、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[17]。孫維勇等[18]對(duì)60例卵巢良性囊腫剝除的患者分別進(jìn)行氬氣刀創(chuàng)面止血以及微橋縫合創(chuàng)面處理，通過比較兩組的止血效果以及對(duì)卵巢功能的影響發(fā)現(xiàn)，氬氣刀組處理卵巢剝離面所需的時(shí)間和出血量明顯少于微橋縫合組；而兩組術(shù)后剝離出血或血腫形成及月經(jīng)恢復(fù)情況臨床差異較小；由此認(rèn)為，卵巢良性腫瘤剔除術(shù)中使用氬氣刀處理創(chuàng)面時(shí)間短、出血少，可有效預(yù)防術(shù)后剝離面出血或血腫形成，且對(duì)術(shù)后患者月經(jīng)的恢復(fù)無明顯影響，提示在婦科腔鏡手術(shù)中使用氬氣刀是減少卵巢損傷以及減少并發(fā)癥的有效手段。

2手術(shù)中保護(hù)卵巢功能的策略

腹腔鏡手術(shù)因具有多方面的優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中受到了越來越多的重視，但是很長一段時(shí)間內(nèi)腹腔鏡手術(shù)對(duì)于卵巢功能的影響并未受到關(guān)注，從而導(dǎo)致卵巢早衰的情況較多[19]。隨著知識(shí)的逐漸積累和研究的深入，腹腔鏡手術(shù)中卵巢功能的保護(hù)日漸引起大家的重視。

2.1手術(shù)操作手術(shù)剝離時(shí)要層次清楚,盡量避免損傷正常卵巢組織及破壞卵巢血管,尤其要特別關(guān)注卵巢門部位病灶的剝離及電凝止血，因?yàn)榇颂幯┴S富，需要仔細(xì)剝離謹(jǐn)慎止血[8]，盡最大可能減少對(duì)卵巢門的破壞，確保卵巢術(shù)后的血供情況。術(shù)中可使用局部留置防粘連膜或蛋白凝膠，既預(yù)防術(shù)后組織粘連，又有利于止血，最大限度地為卵巢功能的恢復(fù)提供良好的條件[20]。有研究顯示，在殘留的卵巢基底組織中存在較為正常的卵巢皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)中應(yīng)盡量保留卵巢基底組織，如果卵巢基底組織很薄，被覆組織也應(yīng)盡量保留，因?yàn)楸Ａ舻穆殉查g質(zhì)有分泌激素的功能[21]。

2.2手術(shù)止血在處理卵巢剝離面時(shí)，有出血應(yīng)先灌流沖洗，以便準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)，然后精確的定點(diǎn)凝血，切記不可盲目大范圍的電凝；定點(diǎn)凝血時(shí)最好快速操作，止血后立即停止電凝，在必要的情況下可以考慮使用縫合的方法代替電凝來止血[22]。電凝止血是目前最常用的止血方法,但是各種腹腔鏡下的電凝止血均會(huì)對(duì)卵巢組織造成一定的熱損傷[23]；因此，應(yīng)盡量減少電凝的使用，縮短電凝持續(xù)時(shí)間，正確掌握電凝功率的大小、電凝時(shí)間的長短，從而減少對(duì)組織的熱損傷[24]。氬氣刀止血是最近幾年發(fā)展起來的新的止血技術(shù)，與電凝止血相比具有更多優(yōu)勢(shì)，包括凝血更迅速、效果更確定、對(duì)卵巢的破壞更小等，臨床上應(yīng)盡量采用氬氣刀止血代替電凝止血[18]。

2.3提高術(shù)者手術(shù)技術(shù)腹腔鏡由于采用電視成像技術(shù)，造成醫(yī)師觀察到的圖像缺乏立體感，無形之中增加了手術(shù)難度；而精通開腹手術(shù)的醫(yī)師也要經(jīng)過重新的培訓(xùn)才能進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，倘若手術(shù)醫(yī)師缺少經(jīng)驗(yàn)或操作技術(shù)不熟練，遇到比較困難的手術(shù)就很容易造成不必要的損害。特別是對(duì)于像腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)這類屬于四級(jí)難度的手術(shù)，其操作程序復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率高、技術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)要求也較高[25]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行手術(shù)操作少于100例的初學(xué)者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是擁有100例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的4倍[26]。因此，提高術(shù)者的手術(shù)技術(shù)，豐富其臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于手術(shù)過程中較好地保護(hù)卵巢功能有非常重要的意義。

3小結(jié)

在微創(chuàng)觀念深入人心的今天，腹腔鏡手術(shù)勢(shì)必成為婦科手術(shù)發(fā)展的方向。如何最大程度地保護(hù)患者的卵巢功能已成為臨床醫(yī)師探討的重點(diǎn)。臨床上要求婦科醫(yī)師掌握疾病的生理病理特點(diǎn)，提高手術(shù)技巧與經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的止血方式，減少卵巢損傷，最大限度地保護(hù)患者的卵巢功能。在此基礎(chǔ)上,才能使腹腔鏡手術(shù)成為提高患者生活質(zhì)量的理想術(shù)式,才能使婦科腹腔鏡手術(shù)成為完美婦科手術(shù)。

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Recent Studies on Effect of Laparoscopic Surgery on the Ovarian Function and the Protection Strategy in the OperationWANGZheng，DENGSuo，LUMei-song.(DepartmentofGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001，China)

Abstract:Ovary is the most important reproductive organs of women,which plays critical roles in maintaining the endocrine function,and has significant effect on reproductive function of women.With the development of modern economy,the ovarian diseases are becoming more and more.At the same time,the laparoscopic operation is considered to be the best choice for gynecologic disease for its superior advantages.However,one of the key points of gynecologic laparoscopic surgery is how to protect the reproductive function of ovary,especially for the young women.Here is to make a review of the impact of gynecologic laparoscopic operation on the function of the ovary and the appropriate methods for reserving the ovarian function.

Key words:Ovarian function; Laparoscopy; Ovarian surgery

收稿日期：2014-11-19修回日期：2015-02-27編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.035

中圖分類號(hào)：R713.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3740-03