膽囊切除術(shù)后綜合征的診治進(jìn)展

蔡重陽(綜述)，湯志剛(審校)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科 肝膽胰外科安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230001)

膽囊切除術(shù)后綜合征的診治進(jìn)展

蔡重陽△(綜述)，湯志剛※(審校)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科 肝膽胰外科安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為目前的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，部分患者仍可持續(xù)存在或重新出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、消化不良等非特異性的消化道癥狀以及膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等特異性的膽管癥狀，這些類似術(shù)前的癥狀統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome,PCS)[1]。廣義的概念是指所有因素(包括膽管、非膽管以及功能性因素)引起的PCS，而狹義的概念僅指功能性因素引起的PCS，又稱之為膽囊切除術(shù)后膽管運(yùn)動(dòng)功能障礙(postcholecystectomy biliary dys- kinesia，PCBD)[1]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCBD才是真正意義上的PCS[2]?，F(xiàn)就目前PCS的診治進(jìn)展予以綜述。

1病因?qū)W

1.1膽管因素膽管因素主要有膽總管結(jié)石、膽管損傷、膽囊管殘端過長及殘余膽囊、十二指腸憩室、Oddi括約肌功能障礙(sphincter of oddi dysfunction,SOD)等。其中膽總管結(jié)石是PCS最常見的病因，其發(fā)生率為1.2%～14%，僅有0.3%的患者出現(xiàn)癥狀；膽總管結(jié)石包括殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，殘余結(jié)石多為術(shù)前診斷不全面而遺漏或術(shù)中未取盡膽總管結(jié)石，也可由術(shù)中牽拉膽囊使小結(jié)石通過擴(kuò)張的膽囊管掉入膽總管所致[1,3-4]。有文獻(xiàn)指出，術(shù)后2年以內(nèi)的膽總管結(jié)石多為殘余結(jié)石，而術(shù)后2年以上多為復(fù)發(fā)性結(jié)石[4]。膽管損傷是LC最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.4%～0.6%[5]，不同外科醫(yī)師水平和經(jīng)驗(yàn)的差別導(dǎo)致PCS發(fā)生率波動(dòng)頗大[6]。隨著LC的廣泛運(yùn)用和普及，急性膽道梗阻、膽漏以及遲發(fā)型膽管狹窄的發(fā)生率明顯增加；LC中膽管損傷的原因復(fù)雜：①術(shù)者對膽囊和肝外膽管的解剖變異沒有充分的認(rèn)識，誤把肝總管或膽總管當(dāng)作膽囊管而鉗夾或切斷；②目前LC中使用的主要是二維腹腔鏡，立體感不強(qiáng)，術(shù)中易誤傷肝總管和膽總管；③術(shù)中過度牽拉膽囊壺腹部，使膽總管壁成角，鉗夾膽囊管時(shí)易損傷膽總管壁；④電凝鉤使用不當(dāng)致熱力損傷膽管壁；⑤膽囊三角區(qū)域組織粘連嚴(yán)重等[4-5]。膽囊管殘端過長曾被認(rèn)為是PCS的主要病因，術(shù)后膽囊管殘端超過1.0 cm 即被認(rèn)為過長，由于殘余膽囊管蠕動(dòng)能力差，使其黏膜分泌的膽汁淤積于殘端內(nèi)而發(fā)生炎癥或結(jié)石[7]。殘余膽囊可能是由于組織粘連嚴(yán)重使膽囊難以完整切除，也可能是過長的膽囊殘端內(nèi)壓力升高使膽囊管殘端逐漸膨大，形似殘留的小膽囊，若合并結(jié)石可出現(xiàn)類似術(shù)前的癥狀[8]。十二指腸憩室多數(shù)是一種后天性病變，先天性十二指腸憩室極其罕見，國外報(bào)道在尸檢中的發(fā)現(xiàn)率為11%～22%，以十二指腸乳頭旁憩室多見，95%的患者沒有癥狀，1%～5%的患者可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而引起癥狀[9]；主要是由于膽汁和胰液的流出通道受到十二指腸乳頭旁憩室的壓迫而造成膽汁和胰液排出不暢，以致并發(fā)一系列膽胰系統(tǒng)疾病；淤積的膽汁也為細(xì)菌增殖創(chuàng)造了溫床，其代謝產(chǎn)物B-葡萄糖醛酸酶可水解結(jié)合膽紅素,進(jìn)而促進(jìn)膽色素結(jié)石的形成；此外，憩室開口過小，易潴留腸內(nèi)容物也會(huì)導(dǎo)致憩室炎[10]。SOD包括Oddi括約肌器質(zhì)性狹窄和括約肌舒縮功能紊亂(包括肌張力過高和過低，以過高多見)，造成膽總管遠(yuǎn)端梗阻，膽管內(nèi)壓升高，導(dǎo)致出現(xiàn)特異性的膽管癥狀[11]。此外，膽道腫瘤、先天性膽總管囊腫、胰膽合流異常等也是PCS罕見的膽管因素。

1.2非膽管因素非膽管因素系膽道外疾病所致，主要有胃食管反流病、食管裂孔疝、胃腸道疾病、胰腺疾病、肝臟疾病、慢性腸系膜缺血、術(shù)后腸粘連等，易發(fā)生在膽囊疾病出現(xiàn)前，可能是由于膽囊疾病的臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重或突出，使這些疾病被掩蓋[12]。有文獻(xiàn)指出，膽囊切除后造成上消化道生理性結(jié)構(gòu)的改變也可能是PCS持續(xù)存在或重新出現(xiàn)的病因，如膽囊Oddi括約肌反射、膽囊食管反射、膽囊胃竇反射等被打破，上消化道分泌的激素發(fā)生改變等，增加術(shù)后SOD、胃食管反流病、堿性反流胃炎的發(fā)生率[11]。此外，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、胸部疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌功能紊亂及精神因素等也是PCS罕見的非膽管因素。

2病因診斷

根據(jù)患者的病史(膽道手術(shù)史)、臨床表現(xiàn)，輔以實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查多可明確病因。對疑有SOD者可做嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)、Oddi括約肌測壓等。

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、血清酶譜、肝功能等檢查，對肝膽胰疾病有一定的診斷價(jià)值。

2.2影像學(xué)檢查

2.2.1腹部超聲腹部超聲操作簡便、無創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、擴(kuò)張、過長的殘余膽囊管、殘余膽囊、胰腺疾病等,但易受腸道氣體的干擾，診斷價(jià)值有限，可作為普查方法。

2.2.2內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石及壺腹部病變[13]；診斷膽道和胰腺疾病的敏感度和特異度分別達(dá)96.2%和88.9%[14]。口服或靜脈膽道造影可通過觀察有無造影劑排空延遲來發(fā)現(xiàn)病變,但造影劑對肝功能有損害，且顯影不佳，診斷意義不大，現(xiàn)已很少使用。

2.2.3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影可用于較重黃疸的鑒別，能清晰顯示有無膽管梗阻，但易引起出血、膽漏、感染等并發(fā)癥，目前應(yīng)用較少。

2.2.4內(nèi)鏡逆行胰膽管造影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影能發(fā)現(xiàn)膽胰管的結(jié)石、狹窄、擴(kuò)張、占位等病變以及病變的形態(tài)、大小、位置和數(shù)量，還可觀察到膽囊管殘端的長度、殘余膽囊及合并的結(jié)石，是目前最有效的檢查手段[15]；但內(nèi)鏡逆行胰膽管造影能誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥[16]，應(yīng)謹(jǐn)慎；最近有文獻(xiàn)指出，非甾體類消炎藥可能有預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生的作用[17]。

2.2.5磁共振膽管成像磁共振膽管成像作為一種無創(chuàng)的診斷性檢查，目前臨床應(yīng)用已較普遍，對膽總管結(jié)石的診斷有較高的敏感性和特異性，可顯示三級膽管，但影像的準(zhǔn)確性較內(nèi)鏡逆行胰膽管造影稍差[18]。

2.2.6腹部CT腹部CT可發(fā)現(xiàn)肝膽腫瘤、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、結(jié)石、胰腺炎等疾病。

2.2.7同位素99Tcm-HDA肝膽掃描同位素99Tcm-HDA肝膽掃描適用于黃疸的鑒別，可了解膽管的功能，對膽管狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石及SOD等有一定的診斷價(jià)值[19]。

2.3消化道鋇劑造影和消化內(nèi)鏡檢查消化道鋇劑造影(包括上消化道鋇劑造影和鋇劑灌腸造影)和消化內(nèi)鏡(包括食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡及結(jié)腸鏡)檢查能了解有無食管裂孔疝、胃食管反流病等食管疾病，觀察胃十二指腸、結(jié)腸及十二指腸乳頭有無炎癥、潰瘍、憩室、腫瘤等，主要用來排除消化道疾病。

2.4Oddi括約肌測壓Oddi括約肌測壓被認(rèn)為是目前診斷SOD最可靠的檢查方法，謂之金標(biāo)準(zhǔn)，但Oddi括約肌測壓存在一定的假陰性結(jié)果，部分患者需要進(jìn)行多次測壓[20]。臨床上操作較困難且多數(shù)患者難以忍受痛苦，有并發(fā)急性胰腺炎、膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)對疑有SOD者,可給患者注射嗎啡和新斯的明，并檢測注藥前后血清淀粉酶等酶譜的水平，若注藥后出現(xiàn)典型的腹部絞痛、血清酶水平升高(正常值上限3倍以上)則基本可診斷為SOD[21]。結(jié)合Oddi括約肌測壓觀察注藥前后Oddi括約肌內(nèi)壓力、肌電頻率、幅度的改變，更有助于SOD的診斷。

3治療

3.1內(nèi)科治療內(nèi)科治療主要針對胃食管反流病、食管裂孔疝、胃腸道良性疾病、胰腺炎、慢性肝炎、輕度SOD、輕度膽管炎、內(nèi)分泌紊亂及精神因素等。不同疾病采取不同的治療方法，主要有飲食療法、抑酸、促進(jìn)胃動(dòng)力、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、應(yīng)用抗生素、保護(hù)肝功能、抗病毒、解痙、鎮(zhèn)靜、心理療法及中醫(yī)中藥治療等。

3.2內(nèi)鏡及手術(shù)處理①對膽管結(jié)石者一般首選內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下Oddi括約肌切開術(shù)切開乳頭部或球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張乳頭部，用網(wǎng)籃取石或碎石取石[22]；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石失敗者可行開腹或腹腔鏡下膽總管切開探查+取石術(shù)；腹腔鏡下切開膽總管聯(lián)合膽管鏡或腎鏡探查+取石術(shù)成功率也相當(dāng)高[23]；對于大結(jié)石或嵌頓結(jié)石可先行液電碎石術(shù)后再取石[24]；②膽漏和膽管狹窄者可經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影途徑放置金屬支架暫時(shí)引流膽汁[25]，對膽漏者也可行膽管修復(fù)術(shù)，包括直接用外科縫線縫合損傷處和用生物瓣修復(fù)；對膽管狹窄者也可行球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張狹窄段，或行切除狹窄段對端吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)等[26]；③對膽囊管殘端過長、殘余膽囊者，首選腹腔鏡下切除，并取盡結(jié)石[27]，也可行開腹手術(shù)[28]；④膽汁和胰液的流出通道受到十二指腸乳頭旁憩室的壓迫而造成膽汁和胰液排出不暢者可行球囊擴(kuò)張術(shù)解除梗阻，或行Oddi括約肌切開術(shù)，合并結(jié)石可一并取出，對憩室炎者可行憩室切除術(shù)、憩室內(nèi)翻或曠置術(shù)等[9]；⑤對保守治療無效的輕度SOD和嚴(yán)重的SOD者首選Oddi括約肌切開術(shù)處理[29]；也可行Oddi括約肌成形術(shù)或膽腸吻合術(shù)等；⑥癥狀嚴(yán)重且嚴(yán)格的內(nèi)科治療效果差的膽系外良性疾病以及惡性的膽系外疾病也應(yīng)考慮外科治療。

4預(yù)防

多數(shù)PCS可以預(yù)防。術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，全面客觀地分析病史，排除膽囊以外的疾病，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合的手術(shù)方式。術(shù)中認(rèn)真探查膽囊鄰近器官，觀察有無病變，細(xì)心解剖膽囊三角，注意肝外膽管的解剖變異，明確肝外膽管的走向，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管三者間的關(guān)系以避免損傷膽管；完整切除膽囊，膽囊管殘端保留不宜超過0.5 cm；掌握膽管探查的指征，必要時(shí)行膽管探查術(shù)，術(shù)中配合膽管造影、膽管鏡及組織病理檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、損傷、狹窄、擴(kuò)張、腫瘤等病變，從而降低PCS的發(fā)生。術(shù)后引流管不宜留置過久，拔管時(shí)行T管造影，若發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石，可經(jīng)T管竇道在膽管鏡下取石。

5小結(jié)

PCS日漸受到廣泛的重視，發(fā)生的原因極其復(fù)雜，雖然手術(shù)切除膽囊治療膽囊疾病早已成為大多數(shù)外科醫(yī)師的共識，但部分患者的癥狀和體征并未因膽囊的切除而隨之消失，而是出現(xiàn)了PCS；因此，臨床醫(yī)師必須充分地認(rèn)識PCS的嚴(yán)重性、熟悉膽管系統(tǒng)的解剖、完善術(shù)前相關(guān)檢查以及不斷探索預(yù)防PCS更加有效的方法，才能提高膽囊切除術(shù)的安全性，盡量避免PCS的發(fā)生，保證患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Bodvall B.The postcholecystectomy syndromes[J].Clin Gastroenterol,1973,2(1):103-126.

[2]Madura JA,Madura JA.Diagnosis and management of sphincter of Oddi dysfunction and pancreas divisum[J].Surg Clin North Am,2007,87(6):1417-1429.

[3]Burnett W,Shields R.Symptoms after cholecystectomy[J].Lancet，1958，1(7027):923-925.

[4]Schofer JM.Biliary causes of postcholecystectomy syndrome[J].J Emerg Med,2010,39(4):406-410.

[5]Zha Y,Chen XR,Luo D,etal.The prevention of major bile duct injures in laparoscopic cholecystectomy:the experience with 13,000 patients in a single center[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(6):378-383.

[6]Thurley PD,Dhingsa R.Laparoscopic cholecystectomy:postoperative imaging[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(3):794-801.

[7]Shaw C,O′Hanlon DM,Fenlon HM,etal.Cystic duct remnant and the ′post-cholecystectomy syndrome′[J].Hepatogastroenterology,2004,51(55):36-38.

[8]Demetriades H,Pramateftakis MG,Kanellos I,etal.Retained gallbladder remnant after laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(2):276-279.

[9]Oukachbi N,Brouzes S.Management of complicated duodenal diverticula[J].J Visc Surg,2013,150(3):173-179.

[10]Tzeng JJ,Lai KH,Peng NJ,etal.Influence of juxtapapillary diverticulum on hepatic clearance in patients after endoscopic sphincterotomy[J].J Gastroenterol Hepatol,2005,20(5):772-776.

[11]Jaunoo SS,Mohandas S,Almond LM.Postcholecystectomy syndrome (PCS)[J].Int J Surg,2010,8(1):15-17.

[12]Cavallaro A,Cavallaro V,Trainiti M,etal.Post cholecystectomy syndrome:an out of date topic?[J].Ann Ital Chir,2009,80(5):403-406.

[13]Ney MV,Maluf-Filho F,Sakai P,etal.Echo-endoscopy versus endoscopic retrograde cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis:the influence of the size of the stone and diameter of the common bile duct[J].Arq Gastroenterol,2005,42(4):239-243.

[14]Filip M,Saftoiu A,Popescu C,etal.Postcholecystectomy syndrome-an algorithmic approach[J].J Gastrointestin Liver Dis,2009,18(1):67-71.

[15]Foley WD,Quiroz FA.The role of sonography in imaging of the biliary tract[J].Ultrasound Q，2007,23(2):123-135.

[16]Iorgulescu A,Sandu I,Turcu F,etal.Post-ERCP acute pancreatitis and its risk factors[J].J Med Life,2013,6(1):109-113.

[17]Senol A,Saritas U,Demirkan H.Efficacy of intramuscular diclofenac and fluid replacement in prevention of post-ERCP pancrea-titis[J].World J Gastroenterol,2009,15(32):3999-4004.

[18]Mandelia A,Gupta AK,Verma DK,etal.The Value of Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP) in the Detection of Choledocholithiasis[J].J Clin Diagn Res,2013,7(9):1941-1945.

[19]McLoughlin MT,Mitchell RM.Sphincter of Oddi dysfunction and pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2007,13(47):6333-6343.

[20]Baillie J.Sphincter of Oddi dysfunction[J].Curr Gastroenterol Rep,2010,12(2):130-134.

[21]Nardi GL,Acosta JM.Papillitis as a cause of pancreatitis and abdominal pain:role of evocative test,operative pancreatography and histologic evaluation[J].Ann Surg,1966,164(4):611-621.

[22]Karsenti D.Endoscopic management of bile duct stones:residual bile duct stones after surgery,cholangitis,and ″difficult stones″[J].J Visc Surg,2013,150(Suppl 3):S39-46.

[23]Sinha R.Laparoscopic choledocholithotomy with rigid nephros-cope[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(3):211-215.

[24]Prachayakul V,Aswakul P,Kachintorn U.Electrohydraulic lithotripsy as an highly effective method for complete large common bile duct stone clearance[J].J Interv Gastroenterol,2013,3(2):59-63.

[25]Lalezari D,Singh I,Reicher S,etal.Evaluation of fully covered self-expanding metal stents in benign biliary strictures and bile leaks[J].World J Gastrointest Endosc,2013,5(7):332-339.

[26]Khajanchee YS,Cassera MA,Hammill CW,etal.Outcomes following laparoscopic choledochoduodenostomy in the management of benign biliary obstruction[J].J Gastrointest Surg,2012,16(4):801-805.

[27]Palanivelu C,Rangarajan M,Jategaonkar PA,etal.Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi:a retrospective study[J].Ann R Coll Surg Engl,2009,91(1):25-29.

[28]Selvaggi F,Di Bartolomeo N,De Iuliis I,etal.Laparoscopic treated so-called reformed gallbladder in patient with postcholecystectomy chronic pain[J].G Chir,2011,32(6/7):335-337.

[29]Szepes A,Dubravcsik Z,Madácsy L.The effect of endoscopic sphincterotomy on the motility of the gallbladder and of the sphincter of Oddi in patients with acalculous biliary pain syndrome[J].Orv Hetil,2013,154(8):306-313.

摘要：隨著人們對膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)研究的逐漸深入，已認(rèn)識到PCS是一個(gè)癥候群,而非一個(gè)明確的診斷。PCS的病因極其復(fù)雜，目前主要?dú)w結(jié)為膽管因素與非膽管因素兩大類。臨床上通過影像學(xué)、消化內(nèi)鏡等檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史等資料一般可找到明確的病因。治療方法主要有內(nèi)科治療、內(nèi)鏡及外科處理。膽囊切除術(shù)前完善相關(guān)檢查，全面客觀地分析病史，術(shù)中輔以膽管造影、膽管鏡檢查，多數(shù)PCS可得到預(yù)防。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)后綜合征；病因；診斷；治療

Progress in the Diagnosis and Treatment of Postcholecystectomy SyndromeCAIChong-yang,TANGZhi-gang.(DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiProvincalHospital,AnhuiMedicalUniversity,AnhuiProvinceKeyLaboratoryofHepatopancreatobiliarySurgery,Hefei230001,China)

Abstract：With the deepening of the research on postcholecystectomy syndrome (PCS),it has been recognized that PCS is a syndrome,rather than a definite diagnosis.The etiologies of PCS are extremely complex,and can be summed into two main categories:biliary and non-biliary factors.By clinical checkups such as medical imaging and digestive endoscopy in combination with the data of patients′ clinical manifestations and medical history,definite diagnosis can be made in most cases.Treatments mainly include internal medicine therapy,endoscopic and surgical management.The majority of PCS cases are preventable by completing the preoperative checkups,comprehensive and objective medical history analysis,and associating with cholangiography,choledochoscope during the surgery.

Key words：Postcholecystectomy syndrome; Etiology; Diagnosis; Treatment

收稿日期：2014-10-21修回日期：2014-12-24編輯：鄭雪

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81272740)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.041

中圖分類號：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)15-2800-03